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Articulo Original.

Anestesia Peridural Alcalizada. Estudio comparativo.


Autores:Yosniel Delgado Ginebra , Alumno. Ayudante en la especialidad de Anestesiología; Reynolki A. Pérez Frontela ; Judith Castro Ballester y Levi González Rivero, todos estudiantes del 3er curso de Medicina.
Tutor: Dr. Lázaro Díaz Hernández; Esp. I Grado de Anestesiología y Reanimación, Prof. Instructor del Hospital General Docente "Enrique Cabrera".
Asesora: Dra. Mirta Abad Méndez. Dra. en Ciencias Médicas. Profesora titular. Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital General Docente "Enrique Cabrera".

Resumen

Se realizó un estudio para comparar la efectividad de la Lidocaína al 2% alcalizada en la Anestesia Peridural con Lidocaína al 2% simple en una muestra de 40 pacientes que se dividió en dos grupos de 20 pacientes cada uno. Al primer grupo se le administró Lidocaína al 2% simple más Epinefrina(Grupo control) y en el segundo se utilizó una solución de Lidocaína al 2% alcalizada con Bicarbonato de Sodio al 8% más Epinefrina( Grupo en estudio).
En los resultados obtenidos se detectó que el tiempo de inicio de la anestesia fue más corto en el grupo de estudio con 6.05± 2.76 minutos, mientras que en el grupo control la media fue de 13.65 ± 6.33 minutos. Se obtuvo además un bloqueo motor completo en mayor número de casos en el segundo y aparecen con mayor frecuencia complicaciones transoperatorias. Se concluye que la Anestesia Peridural con Lidocaína al 2% alcalizada tiene un inicio de acción significativamente menor y sus efectos colaterales son mayores.

Palabras Claves

Anestesia Peridural.
Lidocaína alcalizada
Período de instauración de la anestesia
Bloqueo anestésico

Introducción

La Anestesia Peridural es en nuestros días una de las técnicas de anestesia regional más ampliamente utilizada en el mundo. Se logra al bloquear los nervios raquídeos en el espacio peridural en el punto en que salen de la duramadre y pasan por los agujeros intervertebrales. A pesar de las grandes ventajas que ofrece este método de analgesia(1-2), siempre se ha señalado como desventaja la demora en el comienzo de la anestesia, que por lo regular, siempre pasa de veinte minutos después de realizada la técnica.
En 1963 se realizaron estudios comparativos en una serie de bloqueos peridurales y los resultados fueron inequívocos, demostrándose que las sales carbonatadas representan un avance para la anestesia local(3-4-5). Se consiguió un 30% de aumento de efectividad con un período de instauración de la anestesia más corto y una mayor calidad del bloqueo(sensitivo y motor).
En la actualidad se ha introducido el uso de anestésicos locales carbonatados obteniéndose buenos resultados(3-4-6-7-8). Por ejemplo, se han realizado estudios comparativos con Bupivacaína simple y alcalizada para cesárea y bloqueo del plexo braquial, obteniéndose una duración del bloqueo de hasta 10 horas con la última(4-5-7-8).
La lectura de estos trabajos interesantes y la necesidad de tratar de acortar el tiempo de inicio de acción de la Anestesia Peridural, sobre todo en las intervenciones cesáreas, nos motivaron a realizar este estudio comparativo.

Objetivos

Generales
Comparar la efectividad dela Lidocaína al 2% alcalizada en la Anestesia Peridural con la Lidocaína al 2% simple.
Específicos
Determinar el tiempo de inicio de la anestesia con el uso de Lidocaína al 2% simple y alcalizada.
Determinar la duración del bloqueo con el uso de Lidocaína al 2% simple y alcalizada.
Determinar la morbilidad anestésica durante y después de acto quirúrgico con el empleo de Lidocaína al 2% alcalizada.

Metodo

Para la realización de este trabajo, se seleccionaron aleatoriamente 40 pacientes de ambos sexos del total de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente de forma electiva y urgente en abdomen inferior, región inguinal, perineal y miembros inferiores, durante el período comprendido entre Enero y Junio de 1999 en el servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital General Docente "enrique Cabrera".
Estos pacientes fueron divididos en dos grupos. En uno de ellos se realizó Anestesia Peridural empleando Lidocaína al 2% simple más Epinefrina como control(Grupo 1). En el otro grupo se empleó la misma técnica pero utilizando una solución de Lidocaína al 2% alcalizada con Bicarbonato de sodio al 8% del cual se añadieron dosis de 1ml(1 mEq) por cada 10ml del agente anestésico, más Epinefrina (Grupo 2). La punción fue realizada entre los espacios lumbares 2do y 3ro, con el paciente sentado o en decúbito lateral. Se tomó el tiempo que demoró en establecerse el bloqueo sensitivo . Se determinó el nivel del bloqueo sensitivo y motor a los treinta minutos (este último según la escala de Bromage)(9) .
Para dar salida a los objetivos propuestos se emplearon las siguientes variables:
Tiempo de inicio de acción de la anestesia , la cual se refiere al momento a que la droga al alcanzar niveles plasmáticos, comienzan sus efectos farmacodinámicos y cinéticos.
Bloqueo anestésico. Capacidad del fármaco para producir inhibición de la transmisión nerviosa, más allá del sitio de la inyección y con carácter reversible. Habrá bloqueo de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosas y motora.
La morbilidad anestésica se refiere los cambios en la frecuencia cardiaca y la tensión arterial las cuales fueron observadas mientras duró la operación además de las complicaciones que aparecieron en este período y posteriormente a la misma.(9-10) . También fueron estudiadas algunas variables demográficas como le edad y el sexo.
Para este estudio se utilizaron los siguientes recursos materiales:
Set. Para anestesia Peridural.
Lidocaína al 2%.
Bicarbonato de Sodio al 8%.
Epinefrina ámpula 1:1000.
El análisis estadístico fue realizado por medio de la t de Student para los resultados cuantitativos y chi cuadrado para los resultados cualitativos. Se consideró estadísticamente significativa una p< de 0.01.

Resultados

Para comprobar la efectividad de la Lidocaína al 2% alcalizada en la Anestesia Peridural, fueron estudiados 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos de 20 pacientes cada uno, que iban a ser intervenidos quirúrgicamente. El mayor número de estas intervenciones correspondió a la operación cesárea con 14 casos en el Grupo 1, lo cual constituyó el 70,0% y en el Grupo2 16 casos para un 80,0%(cuadro 1).
Las edades fluctuaron entre 17 y 58 años, lo cual no constituyó un factor importancia en relación a los resultados finales, pues los resultados de la anestesia, los métodos empleados y las técnicas utilizadas se manifestaron independientemente de la edad.
El cuadro 2 muestra el tiempo de inicio de acción de la anestesia.
En el grupo 1 se comportó de la siguiente manera: 13 pacientes estuvieron en condiciones adecuadas para ser intervenidos entre los 11-30 minutos después de administrado el anestésico ;3 de ellos estuvieron anestesiados entre 6-10 minutos ; y 4 entre 2-5 minutos; con una media de 13,65 ± 6,33 minutos. En el grupo2 ; 9pacientes estuvieron anestesiados entre 2-5 minutos ,10 de los restantes lo estuvieron entre6-10 minutos y sólo 1 de ellos lo estuvo entre 11 y 30 minutos ,siendo la media de 6,05 ± 2,76 minutos.
Al aplicársele la prueba estadística de la t de student ,la diferencia entre ambos grupos fue significativa (p<0,005).
El cuadro 3 se refiere a un aspecto de importancia en el presente trabajo, que es el relacionado con la duración del bloqueo. En el grupo 2, en un mayor número de pacientes, el bloqueo sensitivo y motor se extendió más de 2 horas con un tiempo promedio de 139 ± 23,5 minutos.
El bloqueo motor según la escala de Bromage(9) , se comportó de la siguiente manera: en el grupo 1, se obtuvo un bloqueo motor completo en 12 pacientes ,6 presentaron un bloqueo casi completo y 2 un bloqueo parcial.
En el Grupo 2; 14 pacientes alcanzaron un bloqueo del 100%.
Los 6 pacientes restantes de ese grupo presentaron un bloqueo de un 66% (casi completo).(cuadro 4)
En los pacientes comprendidos en el Grupo 2 donde la instauración de la anestesia fue precoz , se presentó un mayor número de síntomas adversos, entre los que hallan fundamentalmente: la hipotensión arterial en 9 casos y la bradicardia en 4 pacientes. La presencia de vómitos ocurrió en 4 de ellos y sólo 3 operados se mantuvieron durante el transoperatorio sin ninguna complicación(10-11) . (cuadro 5)
Es importante señalar que en ningún caso de ambos grupos se presentaron complicaciones postoperatorias.

Discución

Durante muchos años la Anestesia Peridural fue practicada de forma empírica e incluso los resultados fisiológicos y clínicos eran a menudo imprecisos e insospechados. La síntesis de las observaciones clínicas y las investigaciones sucesivas, han situado a la analgesia epidural lejos de sus primitivos inicios y la han colocado en un nuevo nivel de seguridad clínica.
La alcalinización y amortiguamiento de las soluciones anestésicas in vitro, aumenta la rapidez de acción pues la base libre que es farmacodinámicamente activa es liberada con mayor facilidad in vivo. El comportamiento de la anestesia en el grupo 1 en el cual no se alcalinizó la Lidocaína coincide con los diferentes autores que señalan entre las principales desventajas de la Anestesia Peridural , la demora en iniciarse la acción analgésica y el bloqueo motor(3-5-8-9), lo que prolonga el comienzo de la intervención quirúrgica.
Los resultados obtenidos en el grupo 2 responden plenamente a la literatura mundial revisada donde se demuestra que la alcalinización del agente anestésico aumenta su efectividad, con un período de inicio de acción más corto(6-7-8), lo cual constituye una de las ventajas de esta técnica. En 1963, George Nordstrom, ingeniero de producción de una afamada empresa farmacéutica analizaba una selección de vehículos gaseosos para anestesia local tópica en pulverizador, entre las cuales se hallaba el CO2. Tras rociar en sus propios labios mezclas de Lidocaína, comprobó que el pulverizador que utilizaba dióxido de carbono tenía un efecto más intenso(9-12).
Esto concuerda con el trabajo realizado por CAPOGNA y CELLENO en 1991 en el que utilizan Mepivacaína al 2% alcalizada para cesárea, obteniendo un significativo acortamiento0 del tiempo de inicio de la analgesia con una media de 9,3 minutos comparado con 16,1 minutos de la Mepivacaína al 25 sin alcalizar, con una p<0,01.(6)

Concluciones.

La Anestesia Peridural utilizando Lidocaína al 2% alcalizada puede ser administrada a diversos grupos de edades con buenos resultados.
El tiempo de inicio de acción de la Lidocaína al 2% alcalizada es significativamente menor que el de la Lidocaína al 2% simple.
La duración de la anestesia es similar con ambas soluciones anestésicas.
Las complicaciones postoperatorias son más frecuentes cuando se utiliza Lidocaína al 2% alcalizada.

Referencias Bibliográficas.

Klotz Kw. Epidural blockade: a multifaceted anaesthesia tool-CRNA, 3(4): 170-82 Nov.1997
Korolev V.V., Borodina V.I: the adequacy and safety of low epidural anaesthesia in urological operations on patients with concomitant ischemic heart disease. Vesthkhir.14695):97-9, May .1991.
Guay J., graudeault P., Boulanger a: Lignocaine hydrocarbonate and lignocaine hydrochloride for caesarean sections: trasplacental passage and neonatal effects. Acta Anaesthesiol- Scand.3697): 722-7, Oct.1997.
Fernando R., Jones H.M. Comparison of plain and alkalinized local anaesthesia mixtures of lignocaine and bupivacaine for elective extradural caesarean section. Br-J-Anaesth. 67(6):699-703, Dec. 1991.
Winnie a.P.: Local anaesthesia advants for braquial plexus anaesthesia. Anaesthesiology. Vol. 28. 98-9, Dec.1985.
Capogna G., Celleno D., Varrasi G., epidural mepivacaine for caesarean section: effecets of a ph adjusted solution. J-Clin-Anaesth.3(30:211-14.,May.!991.
Benhamou D., Labaille T. Alkalinization of epidural 0,5% bupivacaine for caesarean section. Reg-Anaesth.14(5):243-3, Sep-Oct.1990.
Tackley R.M., Coe A.J. Alkalinized bupivacaine and adrenaline for epidural caesarean section. A comparison with 0.5% bupivacaine. Anaesthesia. 43(12):1009-21, Dec. 1990.
Bromage, Philip R.:Analgesia peridural , 1ra . edición,Dalvat,Barcelona. 1984
Palkar N.V., Boudreaux R.C. Accidental total spinal block ; a complication of an epidural test dose.Can-J-Anaesth. 39(10): 1058-60,Dec.1997.
Kee W.D.,Jones M.R., Thomas P. Extradural anaesthesia for caesarean section. Br-J-Anaesth. 69(6): 647-52,Dec.1997.
Collins, Vincent J.:Anestesia epidural. Anestesiología. 2da edición. 524, 1984

Anexos

CUADRO 1. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS REALIZADS ADMINISTRANDO ANESTESIA PERIDURAL SIMPLE Y ALCALIZADA.  

OPERACION

GRUPO 1

No. Pac.                       %

GRUPO 2

 No. Pac.                 %

CESAREA

    14                           70.0

     16                      80.0

HERNIORRAFIA

     3                            15.0

      2                       10.0

PROSTATECTOMIA

     1                              5.0

      1                        5.0

AMPUTACIÓN   M.I.

     1                              5.0

      0                        0.0

COLPORRAFIA

     0                              0.0

      1                        5.0

FÍSTULA ANAL

     1                              5.0

       0                       0.0

TOTAL

     20                         100.0

     20                    100.0

Fuente: HC

CUADRO 2. TIEMPO DE INICIO DE ACCION DE LA ANESTESIA CON LIDOCAINA SIMPLE Y ALCALIZADA.  

TIEMPO(Min.)

GRUPO 1

No. Pac.                     %   

GRUPO 2

No. Pac.                     %

2-5

    4                           20.0

      9                           45.0

6-10

    3                           15.0

    10                           50.0

11-30

  13                           65.0

      1                             5.0

TOTAL

  20                         100.0

    20                         100.0

Fuente: HC

CUADRO3. DURACIÓN DEL BLOQUEO CON LA ADMINISTRACIÓN DE LIDOCAINA SIMPLE Y ALCALIZADA.  

TIEMPO(Min.)

GRUPO 1

No. Pac.                        %

GRUPO2

No. Pac.                      %

Menos de 100

    0                              0.0

    1                             5.0

100-120

    6                            30.0 

    2                           10.0

121-140

    8                            40.0

    5                           25.0

141-160

    5                            25.0

  10                           50.0

Más de 160

    1                              5.0

    2                           10.0

TOTAL

  20                          100.0

  20                         100.0

Fuente: HC  

CUADRO 4. BLOQUEO MOTOR SEGÚN ESCALA DE BROMAGE.

BLOQUEO

 

GRUPO 1

No. Pac.                     %

GRUPO 2

No. Pac.                   %

Completo

   12                           60.0

    14                        70.0

Casi completo

    6                            30.0

     6                         30.0

Parcial

    2                            10.0

     0                           0.0

Nulo

    0                              0.0

     0                           0.0

TOTAL

   20                         100.0

   20                       100.0

Fuente: HC

   ESCALA DE BROMAGE

GRADOS

CRITERIOS

I.       Completo                       100%

Incapaz de mover pies y rodillas

II.      Casi completo                 66%

Puede mover sólo los pies

III.     Parcial                             33%

Puede mover la rodilla

IV.      Nulo                                  0%

Flexión de pies y rodilla

CUADRO 5. COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS.

COMPLICACIONES

GRUPO 1

No. Pac.                     %

GRUPO 2

No. Pac.                     %

Náuseas

  3                                   15.0

    3                               15.0

Vómitos

  1                                    5.0

    1                                 5.0

Hipotensión

  3                                   15.0

    9                               45.0

Bradicardia

  1                                    5.0

   4                                20.0

Ninguna

 12                                 60.0

   3                                15.0

TOTAL

 20                                100.0

  20                             100.0

Fuente: HC

 

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