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PRESENTACION DE CASO

Titulo: LESIÓN ENDOPERIODONTAL POR IATROGENIA ENDODONTICA

Autores: Al. Eduardo Duarte Marrero, Al. Yisell Peláez Rivas, Al. Rosa Mendoza Pérez.

Tutores: Dr. Fernando Hernández Valero. *, DR. Irgel Rodriguez Ramos.**

* Especialista de primer grado en periodontologia clinica
** Especialista de primer grado en protesis estomatologica.

Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.
DR. Raul Dorticos Torrado.

Febrero, 2002.

Resumen:

Se describe el caso de una mujer de 34 años de edad, con pérdida ósea en la zona del septo interdentario entre 22 y 23, asociada a falsa vía intraconducto, presuntivamente, debido al abordaje del diente para su preparación de prótesis fija. El signo más relevante fue el exudado purulento drenado de una fístula que se abría en el surco vestibular de esta zona y en relación con la pérdida ósea, así como el dolor a la percusión horizontal. Se detalla el procedimiento operatorio y se informa que no presentó ninguna complicación, lográndose mantener el diente en boca, aún cuando el periodonto de inserción se encontraba seriamente afectado. El paciente en la actualidad se encuentra rehabilitado con corona con espiga en el diente en cuestión; adoptándose y preservándose de esta manera los principios conservadores de la odontología moderna.
Introducción:

Los Tejidos pulpares y periodontales tienen una relación cercana, tanto anatómica como funcional. Sus comunicaciones pueden dividirse en dos grupos: vasculares y tubulares(1). La comunicación vascular se establece a través de conductos laterales accesorios que predominan en el tercio apical de la raíz del diente; los vasos que corren en estos conductos no constituyen una fuente importante de circulación colateral, pero si contribuyen a la nutrición de la pulpa; sin embargo proporcionan una comunicación importante entre la pulpa y el ligamento periodontal(2).
La comunicación tubular se establece a través de los túbulos dentinarios expuestos que pueden servir como vía entre la pulpa y el ligamento periodontal(3,4).
Es oportuno clasificar las lesiones endodónticas y periodontales según su fuente primaria de origen en:
Lesión endodóntica primaria.
Lesión endodóntica primaria con afección periodontal secundaria.
Lesión periodontal primaria.
Lesión periodontal primaria con afección endodóntica secundaria.
Lesiones combinadas.
Es necesario hacer todo lo posible para precisar el diagnóstico a fin de establecer un plan terapéutico preciso y lograr un pronóstico favorable(6). No obstante, nuestro objetivo no es analizar cada una de estas lesiones, sino referirnos a una en particular: las lesiones endodónticas primarias con afección periodontal secundaria.
La lesión endodóntica primaria es la exacerbación aguda de una lesión apical crónica en un diente con pulpa necrótica, que puede drenar a través del ligamento periodontal hacia el área del surco gingival. Esta situación puede simular un absceso periodontal, sin embargo solo es periodontal porque pasa a través del área del ligamento periodontal. En realidad se trata de una fístula sinusal causada por la enfermedad pulpar(2). Si después de un tiempo, no se ha tratado esta lesión endodóntica primaria que supura, puede afectarse de manera secundaria el periodonto marginal, formándose una placa en el borde gingival del trayecto sinusal que origina periodontitis marginal.
las lesiones endodónticas primarias con afección periodontal secundaria también pueden ser el resultado de una perforación de la raíz de un diente durante el tratamiento de un conducto radicular o de la colocación errónea de alfileres o postes durante la restauración de la corona, Los síntomas pueden ser agudos con formación de un absceso periodontal acompañado de dolor, tumefacción y exudación de pus, formación de una bolsa y movilidad del diente. A veces puede ocurrir una respuesta más crónica sin dolor, con aparición súbita de una bolsa con hemorragia al sondeo o exudado de pus(2).
Cuando la perforación radicular está situada cerca de la cresta alveolar, puede ser posible levantar un colgajo y repara el defecto con un material de relleno apropiado y luego restituir el colgajo apicalmente, exteriorizando así la perforación reparada. En perforaciones más profundas, o en el techo de la bifurcación, tiene mejor pronóstico la reparación inmediata de la perforación que el tratamiento de una infectada. Se han utilizado ampliamente las amalgamas pero los resultados a largo plazo han sido desalentadores. Trabajos experimentales recientes con agregado material trióxido han demostrado la cicatrización del cemento después de la reparación inmediata, la reparación tardía no tuvo tan buenos resultados, pero indica posibilidades para investigación más amplia.
De eso se trata este caso clínico que presentamos, es un paciente con una lesión endodóntica primaria con afección periodontal secundaria que ha sido tratado según indica la terapia antes mencionada, incorporando la Hidroxiapatita Hap 200 como material de relleno para el defecto óseo, dada su alta compatibilidad y perfecta osteointegración, y el Ionómero de vidrio para obturar la cavidad de forma rectangular, preparada a nivel de la salida de la falsa vía en la superficie del cemento radicular. Se incorporó en este caso una obturación de la falsa vía con Hidróxido da Calcio, previo a la colocación de Gutapercha en el interior de la misma, hasta lograrse la cicatrización del trayecto fistuloso o sinusal con el empleo de la tintura de Propoleo al 5%.
Este estudio propone una técnica más factible, por ser más inocua para los tejidos periodontales y lograrse una recuperación total e inmediata de las estructuras lesionadas. De esta forma contribuimos al desarrollo de esta disciplina: la Endodoncia, que propone un concepto cada vez más profundo para el tratamiento de la pulpa dental, vital o necrozada, que permite que el diente siga siendo funcional.

Caso clinico:

Paciente ZGD de 34 años de edad, blanca, femenina de procedencia urbana, con antecedentes de salud que acude a consulta refiriendo que hace aproximadamente 2 meses notó una pequeña “bolita” en el surco vestibular de la región entre los dientes 22 y 23, la cual cada cierto tiempo se habría drenado un exudado purulento, acompañada de una superficie cruenta y dolor a la masticación en la zona.
Al realizar el examen físico se observó corona de espiga en dicho diente, con dolor a la percusión horizontal, y un pequeño aumento de volumen de aproximadamente 2 mm, muy enrojecido, doloroso a la palpación y con una superficie cruenta; al ejercer presión sobre la zona se observó la descarga del exudado purulento.
Radiográficamente pudimos constatar, al introducir un cono de Gutapercha fino por la pequeña lesión del surco vestibular que se trataba de un trayecto fistuloso, el cual comenzaba en la región del septo interdentario entre 22 y 23 a nivel medio de las raíces, observándose pérdida ósea de forma triangular, relacionada con falsa vía intraconducto, presuntivamente debido al abordaje del diente para su preparación de prótesis fija. También se observó una moderada zona de rarefacción periapical en 22, que pudiera explicarse porque al tratarse de una lesión endoperiodontal, el periodonto responde con un engrosamiento del ligamento periodontal y luego se produce pérdida ósea, esta zona desaparece cuando se elimina el foco irritativo (Fig.1).
Fig 1

Fig.1
Método de tratamiento

Después de un minucioso examen físico se retiró la corona de espiga, rellenándose la falsa vía con Hidróxido de Calcio (Fig.2), luego se aplicó Tintura de Propoleo al 5% por el trayecto fistuloso y crema de Aloe al 25% en la superficie cruenta del agujero de salida del trayecto fistuloso, con le objetivo de lograr la epitelización del mismo y contrarrestar la posible acción irritante del Propoleo.
Con tres sesiones de tratamiento, una por semana, se eliminó la fístula.
Procedimos a realizar colgajo de espesor total tipo Newman modificado(7), abordándose la pérdida ósea, realizándose raspado y curetaje de la zona, previa obturación definitiva de la falsa vía con Gutapercha; y colocamos compresas de gasa embebidas en Propoleo al 5% con el objetivo de eliminar cualquier actividad microbiana que pudiera persistir.
Se preparó cavidad de forma rectangular en el cemento radicular el la zona de salida de la falsa vía y se obturó con cemento de Ionómero de vidrio.
Se rellenó el defecto óseo con Hidroxiapatita Hap 200 (Fig.3), se reposicionó el colgajo, suturamos con sutura quirúrgica reabsorbible, cubriéndose la herida con cemento quirúrgico.
Se realizaron chequeos evolutivos semanales, observándose una evolución clínica favorable, dígase, no cambios periapicales, no residiva de la fístula, signos radiográficos de osteointegración, no-dolor, no-inflamación.
A los dos mese se procedió a rehabilitar protésicamente al paciente.

Figura 2
Fig. 2
Figura 3
Fig. 3

Comentario

Después de realizar una exhaustiva valoración preoperatoria decidimos obturar la falsa vía con Hidróxido de Calcio y realizar una retroobturación con Ionómero de Vidrio. En primer lugar por las propiedades antimicrobianas del Hidróxido de Calcio dad su alcalinidad que se pone a la acidosis de la mayoría de la infecciones(8); además por su capacidad de disminuir la permeabilidad dentinaria, gracia a su propia presencia y a la formación de precipitados intrabucales; lo cual evita que exudados de la repuesta inflamatoria local y el tejido de granulación pasen al interior del diente . Esta capacidad de disminuir la permeabilidad dentinaria conlleva a largo plazo a la remineralización de la dentina expuesta.
Se ha valorado además la posibilidad de que el contacto del Hidróxido de Calcio con el tejido conectivo vital el ligamento periodontal, a nivel de la salida de la falsa vía, produce el mismo efecto que cuando se coloca sobre la pulpa, produciendo un tejido similar al cemento, en lugar de dentina, probablemente debido a que están involucradas células diferentes; aunque este no es el propósito que pretendíamos al aplicar el Hidróxido de Calcio(8).
Además, si existiera una reabsorción radicular externa el tratamiento de elección es dicho medicamento, y es usado de la misma manera que en el proceso de apexificación; pudiendo producir necrosis de las células de las reabsorciones lacunales, o por lo menos neutralizaría el ácido láctico de los macrófagos y osteoclástos previniendo la disolución del componente mineral de la raíz (8).
La obturación de la falsa vía con Hidróxido de Calcio se mantuvo hasta lograr el cierre total del trayecto fistuloso. Se realizaron tres sesiones de tratamiento con infiltraciones por la falsa vía de tintura de Propoleo al 5%, con el objetivo de lograr la cicatrización de la fístula dadas las propiedades antisépticas, antinflamatorias, analgésicas, antimicrobianas, bacteriostáticas y bactericida del mismo(9). Se indicó además crema de Aloe al 25 % En la superficie cruenta de la zona de entrada del trayecto fistuloso para lograr epitelización del área afectada, así como contrarrestar el efecto secundario del Propoleo (9).
Se realizó obturación radicular con Ionómero de Vidrio, por su capacidad de adherirse químicamente de forma perfecta a la dentina, su estabilidad y alta compatibilidad con los tejidos, brindando así un cierre hermético a la obturación con Gutapercha, oponiéndose al paso de fluidos al interior del diente (10).
Al eliminarse el tejido de granulación se rellenó el defecto óseo con Hidroxiapatita Hap 200, basándonos en experiencias anteriores que indican que el material es altamente compatible con el tejido óseo por lo bien tolerado, y que las pequeñas alteraciones encontradas son inherentes al trauma quirúrgico y no como respuesta adversa al material, proporcionando así una superficie firme, evitando el crecimiento invertido de tejido, las infecciones y sobre todo lograr crear un contorno fisiológico(11).
Se realizaron chequeos evolutivos semanales, comprobándose al examen Físico y radiográfico, mejoría clínica. Al término de un mes y dos semanas aproximadamente rehabilitamos protésicamente al paciente, quedando restablecida la estética y equilibrio psicológico del mismo, sin haber adoptado inicialmente una conducta radical. Adoptando y preservando de esta manera, el más revolucionario y sagrado principio de la Odontología moderna: “Mantener el diente y sus estructuras vecinas sanas”; porque como dijo Miguel de Cervantes en su obra “Don Quijote”: “...un diente vale más que un diamante”.


Bibliografia:

1. Johnston HB, Orban B. Interradicular pathology as related to accesory root canals. Journal Of Endodontia 3; 1996.p.21-25
2. Ford P. Hartu Endodoncia en la Práctica Clínica: Enfermedad periodontal y pulpas dental. 4ed. Mexico: Mc Gaw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V; 1999.p.218-224.
3. Seltezer s, Bender IB. The dental Pulp. Biologic considerations in dental Procedures. Philadelphia, PA, USA: Lippincott; 1994.p.303-323.
4. Simon JHS, De Deus QD. Periodontal/Endodontic Treatment. In : Chen S, Burns RC. Pathaways of the pulp. 5th ed. St Louis, MO, USA: Mosby-Year Book; 1998.p.548-573.
5. Simon JH, Glick DH, Frank AL. The relation ship of endodontic-periodontic lesions. Journal of periodontology 43; 1993.p.202-208.
6. Mandel E, Machtou P, Torabinejad M Clinical Diagnosis and treatmente of endodontic and periodontal lesions. Quintessence International 24; 1993.p. 135-139.
7. Carranza FA. Periodontología Clínica de Glickman: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal en la práctica de Odontología general. 2ed. Ciudad de la Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1993.p. 780-941.
8. Ferrari EE, Cross J. Hidróxido de Calcio Y su relación con la Endodoncia: Circulo Argentino de Odontología 1998 mayo; 27(182): 19-22.
9. Empresa Provincial de Medicamentos. Guía Terapéutica de Fitofármacos y Apifármacos. Cienfuegos: Taller; “Mártires de Cienfuegos”;s.a.p.21,90.
10. Geddes J. Protección dentino-pulpar. En: Barrancos Mooney J. Operatoria dental. 3ed. Buenos Aires: editorial Médica Panamericana; 1999.p.691-719.
11. Quintan Días JC. Utilización de la Hidroxiapatita en Cirugía Maxilofacial. Actualización bibliográfica. Rev Cubana Estomatol 1983; 3591): 16-20

 

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