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La Artroscopía de la rodilla como proceder diagnóstico y terapéutico

Autores:Kesia Granela Cortiñas (*)
Mauro Castelló González (**)
Layna Yip Téllez (*)
Yudeilys Rodríguez Ávalos (*)
Tutor:Dr. Rafael Guillén de la Rosa (****)
Asesor:Dr. Antonio Puente Álvarez (*****)

* Estudiante de quinto año de Medicina
** Estudiante de cuarto año de Medicina
*** Especialista de II grado en Ortopedia y traumatología. Profesor Titular
**** Especialista de I grado en Ortopedia y traumatología


RESUMEN
La artroscopia es un método diagnóstico endoscópico, que en su evolución ha facilitado el abordaje terapéutico de innumerables afecciones. Se realiza un estudio descriptivo con 149 pacientes a los cuales fue aplicada la artroscopia, con el fin de determinar su comportamiento, uso terapéutico del método y resultados fundamentales de su aplicación. Se apreció un predominio del sexo femenino y de edades entre 26 y 45 años. La condromalacia fue la afección predominante, seguida de la sinovitis, recogiéndose como dato relevante el antecedente de trauma directo en la articulación en la mayoría de los casos. La artroscopia fue aplicada como proceder terapéutico en algunas entidades, destacándose la condromalacia y las lesiones del menisco interno. Las técnicas más empleadas para dicho tratamiento fueron el lavado articular, el legrado y la resección. La mayor parte de los pacientes tratados tuvo una evolución favorable y no aparecieron complicaciones en ninguno de ellos.

INTRODUCCIÓN
Las lesiones y enfermedades de la articulación de la rodilla ocupan un lugar importante entre otras afecciones del sistema osteomioarticular. A pesar de los numerosos métodos de investigación en medicina, ya sean clínicos, radiológicos y de laboratorio, el diagnóstico de las lesiones de esta articulación frecuentemente queda como un problema no solucionado. (1)
El concepto de un instrumento para la inspección de cavidades orgánicas se remonta a la invención del cistoscopio por parte de Nitze en 1887. Cuatro décadas más tarde Japón se lanza al mundo en su primer intento, cuando el profesor Kanji Takagi diseña el primer artroscopio y es observada por primera vez una rodilla en un paciente con sinovitis tuberculosa. Desde entonces, la búsqueda de un instrumento adecuado se convirtió en el objetivo fundamental. Poco después De Birden en Alemania y Berman en América aplican la artroscopia en diferentes lesiones y enfermedades de la articulación de la rodilla, de esa forma toma dicho método importante connotación científica; con ayuda de nuevos modelos fue posible no solamente realizar el examen de la cavidad de la articulación, sino documentar el cuadro de las diferentes entidades y condiciones, así como intervenciones quirúrgicas pequeñas. (1,2)
La artroscopia es un método diagnóstico endoscópico que permite visualizar las estructuras intraarticulares y que en su evolución ha facilitado el abordaje terapéutico de innumerables afecciones. Las causas del desarrollo de esta técnica debemos buscarlas en las grandes dificultades que se afrontan en la práctica diaria, cuando nos apoyamos en los medios auxiliares usuales para lograr un diagnóstico de certeza. Entre las mayores ventajas de esta técnica se destacan la posibilidad de practicarla de forma ambulatoria o con un mínimo de estadía hospitalaria, una rápida recuperación y reincorporación a las actividades diarias con una menor agresión a la articulación en comparación con procederes tradicionales, así como un bajo índice de complicaciones. (1) Entre otras, aborda el tratamiento de lesiones meniscales, condromalacia, osteocondritis y diferentes tipos de artritis. (3,4)
Hace varios años se aplica este proceder en nuestra provincia, lo que nos ha motivado a llevar a cabo una investigación acerca de su aplicación como medio diagnóstico y terapéutico.

OBJETIVOS
General
Determinar las aplicaciones de la artroscopia de la rodilla como medio diagnóstico y terapéutico.
Específicos
1. Distribuir los pacientes a los cuales fue aplicado el proceder de acuerdo a su edad y sexo.
2. Identificar las principales entidades en que se aplicó la artroscopia, así como aquellas en que fue empleada como método terapéutico.
3. Identificar los antecedentes patológicos personales relacionados con la patología articular.
4. Mostrar el tipo de tratamiento artroscópico aplicado.
5. Determinar la evolución de los pacientes luego de aplicado el proceder terapéutico, así como la aparición de complicaciones en los mismos.


MÉTODO
Se llevó a cabo un estudio descriptivo en pacientes sometidos a artroscopia de la rodilla en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Amalia Simoni”, de la ciudad de Camagüey, en el período de enero a diciembre del año 2000. Se consideró que el universo de estudio estaba constituido por todos los pacientes a los que se les aplicó el proceder en el período antes mencionado, que sumaron 149, y a la vez se decidió tomarlo como muestra en su totalidad, con el fin de describir lo más preciso posible su comportamiento.
Los datos se obtuvieron a partir de los informes operatorios y registros de seguimiento archivados en el Departamento de Estadística de dicho centro. Las variables fueron seleccionadas y agrupadas en concordancia con los objetivos planteados; estas son: grupos de edad; sexo; patologías en que se aplicó el proceder en sentido general; patologías en que se aplicó como método terapéutico; antecedentes; evolución postoperatoria. Se consideraron los siguientes criterios de evolución:
· Buena: paciente que luego de aplicado el tratamiento se presenta sin dolor ni limitación de actividades.
· Regular: limitación de actividades que implican doblar la rodilla, subir o bajar escaleras.
· Mala: rodilla sin mejoría clínica, que no se beneficiaron con el tratamiento o empeoraron después del mismo.

Los datos obtenidos fueron reflejados inicialmente en un registro de control común, y luego procesados aplicando estadísticas descriptivas. Se presentaron los resultados como frecuencias absolutas y relativas de las variables en los diferentes cuadros.

RESULTADOS

Cuadro 1.- Distribución de los pacientes de acuerdo a su edad y sexo
Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Amalia Simoni”, 2000

46 - 55

56 - 65

Más de 65

                         Sexo

  Grupo de edad

Masculino

    No            %    

Femenino

     No            %    

Total

      No          %

15 - 25

5              3.36

23           15.44

28        18.80

26 - 35

18          12.08

20           13.42

38        25.50

36 - 45

13            8.72

25           16.78

38        25.50

 46 - 55

   7            4.70

12             8.05

19        12.75

56 - 65 

   7            4.70

  8             5.37

15        10.07

más de 65 

   5            3.35

  6             4.03

11          7.38

           Total

  55           36.91  

94           63.09  

149      100.00


Fuente: Informes operatorios

En este estudio, el paciente más joven fue de 15 años, mientras que el mayor fue de 73. Los grupos de edades más representados fueron los correspondientes a 26 – 35 años y 36 – 45 años, con 38 pacientes cada uno, lo que representa un 25.5%. El menor número de observaciones correspondió a aquellos mayores de 65 años con solo el 7.38% del total. La media de las edades fue de 39 años.
En cuanto al sexo, se apreció un predominio del femenino, que representó el 63.09% del total, en tanto que solamente 55 pacientes fueron del sexo masculino. En sentido general, los pacientes femeninos con edades entre 36 y 45 años fueron los más representados (16.78%).

Cuadro 2.- Patologías en las cuales fue aplicada la artroscopia

Osteocondritis

Artritis gotosa

Artritis reumatoidea

Patología

No

%

Condromalacia

70

46.98

Sinovitis

32

21.48

Lesión de menisco interno

19

12.76

Gonoartrosis

13

8.73

Fibrosis articular

4

2.68

Lesión de menisco externo

3

2.01

 

3

2.01

 

3

2.01

 

2

1.34

Total

149

      100.00

Fuente: Informes operatorios
De la amplia gama de entidades a que está sometida la articulación de la rodilla la condromalacia prevaleció con 70 pacientes, a los cuales se les aplicó la artoscopía (46.98%), seguida de la sinovitis de rodilla y de la lesión del menisco interno con 32 y 19 casos respectivamente (21.48% y 12.76%). Con fibrosis articular solo se reportaron 4 pacientes (2.68%), mientras que la osteocondritis, la lesión del menisco externo y la artitis gotosa se comportaron de forma similar, con tres pacientes cada uno (2.01%). Solo en dos casos de artritis reumatoidea fue aplicado este método, lo que representa el 1.34%.

Cuadro 3.- Antecedentes personales relacionados con la patología articular

Antecedentes

No

%

Trauma directo

130

87.25

Trauma indirecto

10

6.72

Artritis gotosa

3

2.01

Artritis reumatoidea

2

1.34

No antecedentes

4

2.68

Total

149

      100.00

Fuente: Informes operatorios
En 130 casos fue reportado un trauma directo, lo que representa un 87.25%, seguido por traumas indirectos con un 6.72%. La artritis gotosa y artritis reumatoidea se recogieron en tres y dos pacientes respectivamente. Solo en cuatro casos (2.68%) no fue detectado ningún antecedente en relación con la patología articular.

Cuadro 4.- Patologías en que fue aplicada la artroscopia como tratamiento

Patología

No

% (*)

Condromalacia

33

51.56

Lesión de menisco interno

10

15.63

Gonoartrosis

8

12.50

Sinovitis

7

10.94

Osteocondritis

3

4.69

Artritis reumatoidea

2

3.12

Fibrosis articular

1

1.56

     

Total

64

      100.00


(*) Frecuencias relativas en relación con el total de pacientes tratados con artroscopía
Fuente: Informes operatorios

En un total de siete patologías fue aplicada la artroscopia como método terapéutico. De ellas predominó la condromalacia con 38 casos, seguida de las lesiones de menisco interno (15.63%). La gonoartrosis y la sinovitis tuvieron un comportamiento similar con 8 y 7 casos cada una. Solo un paciente con fibrosis articular fue tratado mediante técnica artroscópica. En sentido general, 64 pacientes, que representaron un 42.95% se beneficiaron con el tratamiento a través de la artroscopia.


Cuadro 5.- Tipo de tratamiento aplicado

Tipo de tratamiento

No

% (*)

 

 

 

Lavado articular

14

21.88

Legrado

13

20.30

Resección

11

17.19

Lavado + legrado

11

17.19

Lavado + exéresis

7

10.94

Exéresis

4

6.25

Regularización de bordes

4

6.25

     

Total

64

      100.00


(*) Frecuencias relativas en relación con el total de pacientes tratados con artroscopía
Fuente: Informes operatorios

El lavado articular, sin otro proceder asociado, fue aplicado a 14 pacientes, que representaron un 21.88%, seguido del legrado en 13 casos. Se practicó resección en 1 pacientes, y en igual número lavado + legrado (17.19%). Solamente a 4 pacientes se le realizó exéresis (6.25%) y a un mismo número regularización de los bordes.

Cuadro 6.- Evolución clínica de los pacientes tratados por artroscopía

 

Evolución

Patología

                    Buena                     Regular                   Mala            

                No       % (*)            No      % (*)            No     % (*)        

 

 

Condromalacia

                28      43.75               3        4.69                2        3.13          

Lesión menisco interno

                  7      10.94               3        4.69                 -          -             

Gonoartrosis

                  8      12.50                -           -                   -          -           

Sinovitis

                  5        7.81                -           -                   2        3.13            

Osteoartrosis

                  3        4.69                -           -                    -           -             

Fibrosis articular

                  1        1.56                -           -                    -           -             

Artritis reumatoidea

                  1        1.56                1       1.56                  -           -             

Total

                 53      82.81               7      10.94                4        6.25          

(*) Frecuencias relativas en relación con el total de pacientes tratados con artroscopía
Fuente: Encuesta

Se realizó la valoración de la evolución clínica de los pacientes tratados mediante artroscopia en relación con cada patología específica, lo que arrojó un 82.81% de resultados buenos (53 casos), mientras que en solo cuatro la evolución fue desfavorable. La totalidad de pacientes con gonoartrosis, osteoartritis y fibrosis articular tuvo una buena evolución luego de aplicado el proceder terapéutico, mientras que en las sinovitis se obtuvieron los peores resultados, pues de los 7 pacientes tratados, 5 tuvieron buena evolución y 2 mala (3.13%). En todas las patologías predominaron los resultados favorables.

DISCUSION
Desde el comienzo de la aplicación de la técnica artroscópica el objetivo fundamental estaba encaminado a ver las estructuras articulares, una vez logrado esto se corrobora la posibilidad de que luego de abordada la articulación, el tratamiento de muchas entidades era posible. (1-4) En esta investigación los rangos de edades en que la articulación de la rodilla se ve más frecuentemente afectada oscilaron entre 25 y 39 años, hecho que se comparte con la bibliografía revisada, pues dicha articulación presenta estructuras como restos embrionarios, que hace susceptible la persona al trauma desde el comienzo de la vida. Estudios realizados en otras latitudes plantean que los cambios psicológicos degenerativos de la quinta, sexta y posteriores décadas de la vida predisponen a la aparición de muchas afecciones, más si se recoge el antecedente de un trauma (fundamentalmente si este ocurre de forma directa de la rodilla). En la mayoría de nuestros pacientes este dato estuvo presente. Autores con experiencia en la materia destacan el antecedente de un trauma de forma general, sobre todo el directo, el cual consideran que puede actuar, no solamente afectando al cartílago de la rótula, sino alterando, por otras lesiones que pueden debilitar o engrosar las estructuras que mantienen la rótula en equilibrio. (1,2,5-8)
El predominio del sexo femenino con afecciones articulares encontrado en nuestro universo de estudio, se le atribuye al porciento mayor de féminas existentes en nuestra población con respecto al sexo masculino, coincidiendo con la literatura revisada, aunque esto no justifica el porqué de dicho dato. (1,2,8,9)
Entre las entidades de forma general, la condromalacia, que no es más que el resblandecimiento del cartílago articular, lo que fue señalado por Koning en 1924, se presentó con mayor frecuencia. Su diagnóstico clínico desde el punto de vista sindrómico se puede sospechar, pero en forma alguna afirmar sin la correspondiente verificación directa del cartílago articular. Estos problemas del diagnóstico clínico de la condromalacia se unen a la imposibilidad de hacer un diagnóstico positivo del trastorno por medios radiográficos, ya que estas solo aportan signos indirectos. Es evidente entonces que la artroscopia ocupa un lugar importante en el diagnóstico positivo de este trastorno. La artroscopia nos permite el tratamiento de la condromalacia en varias formas diferentes dentro de ellas: el legrado de la zona, exéresis, el lavado articular y la combinación entre la última y las dos primeras. El legrado tiene como objetivo regularizar el cartílago lesionado evitando así el tironeamiento del hueso subcondral y el consiguiente dolor. Su indicación se encuentra fundamentalmente en las lesiones ocasionadas por un trauma directo agudo. Una vez realizado el legrado, se hace una exploración cuidadosa, de forma que quede demostrado que el cartílago es firme. Este es el principal objetivo del proceder, el cual concluye con un lavado articular abundante que sea capaz de arrastrar los fragmentos del cartílago residual producto del legrado. (1) Nosotros practicamos la exéresis en aquellos casos de condromalacia asociados a hipertrofia de la grasa de Hoffa, plica sinovial o abundante fibrosis, casos estos que no tuvieron una evolución buena.
Seguida de ésta las lesiones de la membrana sinovial ocuparon un ligar significativo. La bibliografía la define como objeto de diferentes afecciones, que en muchos casos hacen de ella la estructura diana y, en otros, sus cambios están relacionados con manifestaciones originadas en otras estructuras de la articulación.
Como el diagnóstico de las afecciones de la membrana sinovial se hace muy difícil con este concepto, lo cual se agrava con las dificultades que impone una biopsia a ciegas, al no garantizar que la zona que está tomando para el estudio sea la verdaderamente afectada o la que más elementos normales puede brindar, así como el hecho frecuente de que la anatomía patológica, den con estudios microscópicos especializados, en la gran mayoría de los pacientes no es concluyente, fue que se consideró necesario y útil buscar en el lenguaje de esta estructura traducción a través de su imagen, de aquellos signos que pudieran ofrecer elementos orientadores positivos para algunas enfermedades específicas y cuando no, al menos delimitar el grupo de enfermedades en las que se pudiera encontrar sus manifestaciones.
Estudios realizados en el amplio campo de la cirugía, rebelan a la artroscopia como el proceder que de forma directa, natural y precisa, permite observar el comportamiento de esta estructura, así como concretar algunos signos que permiten el diagnóstico positivo en unos caso y la sugerencia orientadora en otros. (1-8). Según Bass, la imagen normal de la sinovial es aquella que muestra un color rosado pálido, asalmonado, que permite visualizar fácilmente los vasos sanguíneos, cubriendo los ligamentos de la cápsula de la rodilla. Otras investigaciones acerca de esta entidad reportan la frecuencia de los casos entre las edades de 15-59 años (media de 34.6 años), en los que la mayoría tenía una historia de trauma directo. Todos los pacientes se trataron con artroscopia mediante la resección (sinovectomía), tipo este de tratamiento que de forma general ocupa el tercer peldaño, precedida por el lavado articular, en nuestra investigación, por lo que consideramos la artroscopia eficaz en el diagnóstico de la sinovitis y la resección por medio del artroscopio puede ser el tratamiento definitivo. (1,2,7,8)
Highgenboten ha usado este proceder en pacientes con Artritis reumatoidea, sinovitis vellonodular pigmentada, condromatosis sinovial y otras enfermedades sinoviales, y considera que en la sinovectomía abierta hay problema con la recuperación del rango de movimientos, la hospitalización y la fisioterapia prolongada, aspectos que son superados por la sinovectomía artroscópica. (1,2,7,9-11). Nuestros cinco pacientes tuvieron una evolución buena.
Las lesiones de los meniscos son uno de los casos más frecuentes de consulta en la práctica diaria. La forma de presentación es siempre típica y a veces el diagnóstico diferencial con otras alteraciones de la articulación se hace difícil en cuanto a su clínica por el número de casos presentados (12,13)
Gonzalo Griego, en un estudio realizado en su servicio, se encaminó a ver la frecuencia con que se confirmaba el diagnóstico clínico de la lesión del menisco, donde se encontró que en 600 artroscopías positivas fue planteado en 141 pacientes y solo se confirmó en 63, además de aparecer 28 meniscos lesionados a los que no se les había planteado el diagnóstico previamente (2,12-15).
En nuestra investigación, las lesiones articulares más frecuentemente asociadas con las lesiones de los meniscos, dentro de ellos el interno, predominado sobre el externo, encontramos la condromalacia, la osteocondritis y las lesiones del ligamento cruzado anterior, casos estos que luego de aplicada la artroscopia como proceder terapéutico tuvieron una evolución regular. La frecuencia de estas lesiones asociadas explica por qué el cuadro clínico se hace complejo de interpretar y por tanto, hace sugerir dudas terapéuticas que de una forma u otra entorpecen la rápida evolución del trastorno. Al analizar la muestra con dicha afección encontramos que en 9 de los pacientes no hubo correspondencia entre el diagnóstico clínico y el endoscópico, encontrándose en este último grandes calcificaciones de la membrana sinovial con abundantes bandas de fibrina. Otros autores registran cifras de 95.8 % y 67.7 % de índice de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones del menisco interno y externo respectivamente mediante otras investigaciones como la artroneumografía y la RMN. (16-18).
En la práctica médica, la artroscopia encaminada a resolver estos problemas, goza cada día de más prestigio y hoy su uso ha pasado de un método controvertido y aislado a indiscutible y habitual, debido a sus convenientes avances en el tratamiento de las lesiones meniscales. Las mismas pueden ser abordadas por meniscectomía parcial (eliminar la parte del menisco lesionado y conservar la parte útil), sub total (también llamada hemimeniscectomía por cuanto implica la resección de la mitad del menisco sin conservar su parte periférica, indicación principal en aquellas lesiones que afectan fundamentalmente el segmento posterior de forma total, o a éste y parte del segmento medio, lo que ocasiona la eliminación de la zona lesionada y la conservación del segmento anterior), total y la regularización de los bordes; siempre domina el criterio de conservar la mayor parte del menisco de forma que no se pierdan totalmente los beneficios que éste brinda a la articulación (1,3,18-20).
Este equipo de trabajo es partidario de que las meniscectomías parciales al ser practicadas debe considerarse el grado de estabilidad del menisco restante, lo que garantiza que pueda realizar sus funciones, para evitar un terreno predispuesto a nuevas lesiones; los resultados en este sentido fueron buenos en la mayoría de los casos, con comportamiento similar al de otros estudios (1). Solo se realizaron tres meniscectomías totales, y su indicación estuvo dada por la localización de la lesión y su extensión, es así que aquellas lesiones que implican una gran destrucción de esta estructura obligan a aplicar este proceder. (1,3,13). La ausencia de un menisco capaz de soportar peso y distribuir las fuerzas, asó como de conservar la congruencia articular trae como consecuencia una evolución que va desde el aplanamiento del cóndilo femoral hasta estrechamiento de la línea interarticular y la formación de osteofitos, hecho descrito por Fair Bank en 1948. (2).
En la gonoartrosis, entidad presentada en varios de nuestros pacientes observamos al diagnóstico endoscópico gran variabilidad de condromalacia en sus diferentes grados, fundamentalmente el IV, donde a todos los casos se les aplicó la artroscopia terapéutica con muy buenos resultados; de la misma forma se comportaron los casos con osteocondritis.
La fibrosis articular citada por muchos autores como uno de los mayores problemas en la consulta diaria, se presentó en nuestra muestra en un % bajo aunque también se encuentra como hallazgo asociado a otras entidades, relacionada su causa con la formación de adherencias a punto de partida de la fibrina resultante de procesos inflamatorios o sepsis y los traumas donde la hemartrosis predispone también a dichos depósitos. (1,20-22). En nuestros pacientes la causa predominante fue la historia del trauma directo y la técnica aplicada fue la liberación o resección de la fibrosis con buenos resultados.
La Artritis Reumatoidea como entidad que produce gran afectación de la articulación de la rodilla varía, en cuanto a sus hallazgos artroscópicos de un caso a otro. Los cambios más tempranos pueden ir desde la proliferación de vellosidades opacas y delgadas donde la membrana sinovial permanece Hiperémica. En muchas ocasiones la sinovial ha proliferado al punto de que la superficie articular ha sido destruida. Por lo general en tejido meniscal está completamente ausente y la sinovial se va viendo fibrótica y hay contacto del hueso con el hueso en el área subcondrial. (1). En los pacientes portadores de esta afección al diagnóstico endoscópico observamos abundante fibrosis, coincidiendo con Gonzáles Griego que plantea desde el punto de vista morfológico esta misma alteración. A dichos pacientes se les aplicó la resección de la fibrosis, con diferentes evoluciones. La evolución regular se debió a que el paciente no siguió el tratamiento médico de forma estricta luego de aplicada la terapéutica.
El resto de los pacientes en que no se aplicó la artroscopía como proceder terapéutico una vez realizado el diagnóstico con dicho método, nuestro equipo tuvo en cuenta entre otros factores el estado de las afecciones articulares, el estado general del paciente en cada una de las afecciones donde se indicó tratamiento médico con endoscopía evolutiva, seguimiento que fue cumplido de forma consecuente y sistemática para poder continuar este estudio en próximos años y a su vez profundizar más acerca del tema.
La hemertrosis, las sepsis postquirúrgicas, entre otras, son complicaciones citadas por la literatutra (1,7,22). En los pacientes de este estudio donde la artroscopia se aplicó de forma terapéutica no se presentó complicación alguna.

 


CONCLUSIONES
Basados en los resultados obtenidos, se plantea que los pacientes del sexo femenino entre 26 – 35 y 36 – 45 años fueron los más representados en el grupo donde se aplicó el proceder artroscópico. Por otra parte se apreció que la condromalacia fue la afección predominante de la articulación de la rodilla, seguida de la sinovitis, recogiéndose como dato relevante el antecedente de trauma directo en la articulación en la mayoría de los casos. La artroscopia fue aplicada como proceder terapéutico en algunas entidades, destacándose la condromalacia y las lesiones del menisco interno. Las técnicas más empleadas para dicho tratamiento fueron el lavado articular, el legrado y la resección. La mayor parte de los pacientes tratados tuvo una evolución favorable, sin presentarse complicaciones relacionadas con el proceder.

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