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Valoración del Diagnóstico de la Invaginación Intestinal en niños

Autores: Jorge L. Reguero Hernández (*)
             Mauro Castelló González (*)
             Kesia Granela Cortiñas (**)
             Giezy Sardiñas Morejón (*)
Tutor: Dra. Elizabeth Hernández Moore (***)

* Estudiante de cuarto año de Medicina
** Estudiante de quinto año de Medicina
*** Especialista de II grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Auxiliar

Resumen

La invaginación intestinal es la causa de obstrucción intestinal más frecuente en niños. Aunque su cuadro clínico es un complejo sintomático fácilmente reconocible, en ocasiones existen errores diagnósticos relacionados con la interpretación inicial de algunos síntomas. Se realizó un estudio retrospectivo de 64 pacientes portadores de invaginación intestinal tratados en el servicio de Cirugía del Hospital Pediátrico Provincial “Eduardo Agramonte Piña” de Camagüey, entre enero de 1994 y diciembre del 2000, con el fin de identificar síntomas y signos asociados al diagnóstico clínico erróneo. La patología que más se valoró erróneamente en el diagnóstico de invaginación intestinal fue la diarrea infecciosa bacteriana. La forma neurológica de presentación provocó a su vez el error diagnóstico en 5 casos, siendo la letargia el síntoma que más confusión diagnóstica ocasionó. La tríada de dolor abdominal intermitente, vómitos y masa abdominal palpable resultó estar relacionada significativamente con un diagnóstico inicial acertado en nuestra serie.

INTRODUCCION

La invaginación es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en los niños pequeños. La misma ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro de otro inmediatamente caudal a él. Esto provoca la compresión y angulación de los vasos mesentéricos de la porción invaginada, con
el subsiguiente edema de la pared intestinal, obstrucción, isquemia y eventualmente necrosis. Algunas invaginaciones se reducen espontáneamente o se autoamputan, pero en general si no se tratan, la mayoría ocasiona la muerte (1).
Habitualmente es un cuadro clínico de diagnóstico rápido, con un complejo sintomático fácilmente
reconocible, basado en la presencia de síntomas y signos clásicos: crisis de dolor abdominal con irritabilidad, vómitos, sangramiento rectal y la palpación de una masa abdominal. Sin embargo, los mismos se presentan de forma conjunta en menos de la mitad de los pacientes con esta patología (2,3). Por otro lado, los casos atípicos y las manifestaciones menos comunes no siempre son
resaltados y constituyen un reto para el pediatra y el cirujano infantil. Por ejemplo, los casos que se presentan con dolor abdominal y vómitos pueden ser difíciles de diferenciar de aquellos con otras
patologías gastrointestinales no quirúrgicas (1,4,5). Además, existen formas de presentación donde predominan las manifestaciones neurológicas con escaso dolor abdominal (6).
El pronóstico de los pacientes con invaginación intestinal depende en gran medida de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico. La mayoría de los lactantes se recupera sin complicaciones si la invaginación se reduce en las primeras 24 horas, pero la morbimortalidad se eleva después del segundo día. (7). No solo es importante el diagnóstico precoz en la evolución de los pacientes, si no que influye mucho en la aplicación de ciertas variantes terapéuticas de probada eficacia. En nuestro país los cirujanos pediatras han tratado por años esta enfermedad mediante procedimientos que no resultan los más empleados en el mundo desde hace algún tiempo ya. En nuestro hospital se ha elaborado un protocolo para la aplicación de una de estas técnicas novedosas de gran efectividad y excelentes resultados (8). Nos referimos a la desinvaginación con presión hidrostática y control ultrasonográfico. Aunque se han tratado pocos casos hasta el momento, ya se observa la importancia del diagnóstico temprano; en varios ha sido imposible la corrección de la lesión por lo prolongado de la evolución de los síntomas. Esto nos indica que todavía existen problemas con el diagnóstico de la invaginación intestinal, y la mayoría están relacionados con la interpretación inicial de algunos síntomas.

Objetivo General:
Identificar síntomas y signos asociados al diagnóstico clínico erróneo en pacientes con invaginación intestinal.
Objetivos Específicos:
1.- Determinar los principales diagnósticos erróneos emitidos.
2.- Describir el comportamiento de los síntomas y signos en dependencia del diagnóstico clínico acertado o erróneo.
3.- Identificar una tríada de síntomas relacionada con el diagnóstico correcto de invaginación intestinal.

MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo en los pacientes portadores de Invaginación intestinal, tratados en el Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña", de la ciudad de Camagüey en el período comprendido entre enero de 1994 y diciembre del 2000. Se consideró que el universo de estudio estaba conformado por todos los pacientes tratados por esta patología en el Servicio de Cirugía de la citada institución en el lapso antes mencionado. A pesar de ser amplio el período analizado, la baja incidencia de esta enfermedad nos llevó a considerar como muestra a la totalidad del universo (64 pacientes).
Se consideraron dos grupos dentro de la muestra, basados en el criterio de diagnóstico clínico inicial (erróneo o acertado). Ambos tenían en común los síntomas y signos presentes sobre los cuales se realizó este diagnóstico, constituyendo las variables de nuestro trabajo; las mismas fueron: dolor abdominal tipo cólico, vómitos, sangramiento rectal, fiebre, distensión abdominal, letargia, masa abdominal palpable y tacto rectal (TR) con sangre.
Estas variables fueron procesadas en el software estadístico SPSS versión 9.0. Se aplicó el N Par Tests, que combina la alternativa no paramétrica más conocida de la prueba vertical
(test de Mann-Whitney) con el test de Wilcoxon, prueba horizontal no paramétrica. De esta forma se logró la comparación del comportamiento de las variables tanto entre ambos grupos (vertical) como dentro de un mismo grupo (horizontal).
La utilización de pruebas no paramétricas se justifica por el hecho de no poder asegurar una distribución normal de la muestra al contar con menos de cien casos. El N Par Tests permitió determinar la significación estadística independiente de nuestras variables para el diagnóstico clínico erróneo, a través de la combinación de los métodos antes mencionados.
Los datos se obtuvieron a partir de las Historias Clínicas registradas en el Departamento de Estadística de la citada institución. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos en forma de frecuencias absolutas y relativas de las variables, así como su significación estadística.

RESULTADOS

Durante los 7 años analizados en este estudio se presentaron 64 pacientes con invaginación. Inicialmente en 27 de ellos (42,2%) no se realizó un diagnóstico clínico acertado. De las 11 entidades que formaron parte de los diagnósticos erróneos, la enfermedad diarreica aguda de etiología bacteriana constituyó el mayor porciento (29,6%) al ser considerada en 8 pacientes, seguida en orden de frecuencia por el síndrome emético (14,8%). Entre el grupo de pacientes con diagnóstico erróneo hubo 5 niños cuya clínica sugería la forma neurológica de presentación de la invaginación: meningoencefalitis 3, intoxicación exógena 1 y crisis vagal 1.

Cuadro 1.- Diagnósticos clínicos erróneos de Invaginación Intestinal al ingreso.
Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo A. Piña", 2001

Diagnóstico erróneo

No

   %

 

 

 

EDA bacteriana

8

12.50

Síndrome emético

4

  6.25

EDA viral

4

  6.25

Meningoencefalitis

3

  4.69

Bronconeumonía

2

  3.13

Pólipo sangrante

1

  1.56

Intoxicación exógena

1

  1.56

Sepsis oculta

1

  1.56

Sepsis urinaria

1

  1.56

Otitis Media Aguda

1

  1.56

Crisis vagal

1

  1.56

 

 

 

Fuente: Historia Clínica

Dentro de los síntomas y signos que se estudiaron encontramos que una masa abdominal palpable y el tacto rectal con sangre estuvieron presentes solamente en los pacientes con diagnóstico inicial acertado de invaginación intestinal. En sentido general los síntomas más frecuentes fueron los vómitos (60 pacientes), el dolor abdominal tipo cólico (51 pacientes) y el sangramiento rectal (43 pacientes). A su vez los vómitos representaron el síntoma predominante en aquellos pacientes cuyo diagnóstico fue erróneo de inicio.

Cuadro 2. Síntomas y signos en relación con el diagnóstico clínico.

 

 

Diagnóstico Clínico

Síntomas y Signos

                     Acertado                                Erróneo

                No                %                      No                 %

 

 

Dolor abdominal

                35               58.33                   25                41.67

Vómitos

                33               64.71                   18                35.29

Masa abdominal palpable

                30             100.00                     -                    0

Sangramiento rectal

                29               67.44                   14                32.56

Letargia

                23               58.97                   16                41.03            

TR con sangre

                20             100.00                     -                    0           

Distensión abdominal

                  9               75.00                     3                25.00               

Fiebre

                  4               33.33                     8                66.67               

 

 

Fuente: Historia Clínica

Al aplicar la prueba N Par Tests se obtuvo la significación de los diferentes síntomas y signos para el diagnóstico clínico erróneo de invaginación, con independencia del resto de las variables. Este resultado se muestra en el gráfico 1. Según esta prueba la letargia es el síntoma que más confunde a la hora de plantear un diagnóstico clínico correcto (sig = 0.816), seguido por los vómitos y la distensión abdominal con significación estadística de 0.746 y 0.185 respectivamente.
Por otro lado el sangramiento rectal tuvo el peso más bajo en la decisión de un diagnóstico erróneo (sig < 0.05), después de la palpación de una masa abdominal y el tacto rectal con sangre (sig = 0).
La asociación de síntomas, al evaluar su relación con el diagnóstico, arrojó que la tríada de dolor abdominal, vómitos y masa abdominal palpable fue significativa a la hora de acertar en el mismo (sig = 0.834).

DISCUSIÓN

El cuadro clínico de la diarrea bacteriana, sobre todo secundaria a Shigella, guarda similitud clínica con la invaginación intestinal, por lo cual se explica el gran número de errores diagnósticos atribuidos a esta enfermedad, aunque es importante la ausencia de una masa abdominal palpable y la presencia de deposiciones con sangre acompañadas de materia fecal líquida y fétida. Hay autores que plantean que la enterocolitis puede diferenciarse generalmente de la invaginación porque el niño sigue claramente enfermo entre las crisis de dolor (7).
Fanconi y otros autores (9-11) han identificado como posibles causas de error diagnóstico la presencia de fiebre, la diarrea sanguinolenta considerada de origen infeccioso y la omisión del tacto rectal. Nuestros resultados no concuerdan con los anteriores pues la fiebre no resultó un síntoma asociado al error diagnóstico ni lo fue tampoco el sangramiento rectal. El tacto rectal sirvió para identificar con efectividad en todos los casos a los pacientes invaginados.
La presencia de letargia y vómitos en un lactante sugiere clínicamente el diagnóstico de sepsis del sistema nervioso central, pero la letargia profunda y la hipotonía también pueden ser vistos en casos de invaginación (6). La etiología de la letargia en la invaginación, síntoma encontrado en 39 de nuestros pacientes no está bien definida. Una de las hipótesis que trata de explicar esta forma de presentación la atribuye a intoxicación por opioides endógenos, debido a una secreción masiva de endorfinas por la pared intestinal invaginada durante los paroxismos de dolor (6,12). Luaces et al (10) reportan 19 casos en un estudio, en los cuales la presencia de letargia, hipotonía o pérdida de conciencia fueron los aspectos más llamativos en el momento inicial, dificultando y demorando el diagnóstico. El hecho de que en nuestra serie halla resultado estadísticamente el síntoma que más confundió en el diagnóstico nos hace coincidir con este autor en que la invaginación debe ser considerada en aquellos niños previamente sanos con un cuadro inicial y brusco de depresión del sensorio, incluso en ausencia de los signos más clásicos y tras haberse descartado otras etiologías más frecuentes.
Harrington (13) reporta en su estudio que la tríada de dolor intermitente, vómitos y masa abdominal palpable en el cuadrante superior derecho es altamente sugestiva de invaginación en niños, lo que concuerda con nuestra investigación. Por otro lado Stringer et al (14) plantean que la tríada formada por dolor abdominal intermitente, vómitos y deposiciones en jalea de grosellas aparece en solo 10 a 20 % de los casos. De cualquier forma debemos tener presente que la asociación de estos síntomas elimina considerablemente la posibilidad de cometer un error en el diagnóstico de la invaginación intestinal, aunque síntomas como los vómitos, tiendan de manera independiente a confundir al médico.

CONCLUSIONES

Basados en los resultados obtenidos podemos concluir que de los 64 pacientes estudiados la patología que más se valoró erróneamente en el diagnóstico de invaginación intestinal fue la diarrea infecciosa bacteriana. La forma neurológica de presentación provocó a su vez el error diagnóstico en 5 casos, siendo la letargia el síntoma que más confusión diagnóstica ocasionó. Los vómitos y la distensión abdominal también contribuyeron de manera significativa a este. La tríada de dolor abdominal intermitente, vómitos y masa abdominal palpable resultó estar relacionada significativamente con un diagnóstico inicial acertado en nuestra serie.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Daneman A, Alton DJ. Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am 1996; 34:743-756.
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3.- Kim YS, Rhu JH. Intussusception in infancy and childhood: analysis of 385 cases. Int Surg 1989; 74: 114-118.
4.- Stringer MD, Pablot SM, Bereton RJ. Paediatric intussusception. Br J Surg 1992; 79: 867-76.
5.- Brennan DF. Bilious vomiting in a 9-month-old infant. Acad Emerg Med 1997; 4: 706-10.
6.- Birkhahn R, Fiorini M, Gaeta T. Painless Intussusception and Altered Mental Status. Am J Emerg Med 1999 july; 17(4): 345-8.
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9.- Rachmel A et al. Apathy as an early manifestation of intussusception. Am J Dis Child 1983;137: 701-2.
10.- Luaces et al. Manifestaciones neurológicas de la invaginación intestinal. Revisión de 19 casos. Rev Esp Pediatr 1989; 45(2): 129-31.
11.- Fanconi S, Beerger D, Rickham P. Acute intussusception: a classic clinical picture?. Helv Paediatr Acta 1982; 37: 345-52.
12.- d’Escrienne MM, Velin P, Filippgh P, Steyaert H, Valla Js. Lethargig form of acute intestinal intussusception in an infant. Arch Pediatr 1996 Jan; 3(1): 44-6.
13.- Harrington L et al. Ultrasonographic and clinical predictors of intussusception. J Pediatr 1998; 132: 836-9.
14.-Stringer MD, Pablot SM, Brereton FJ. Pediatric Intussusception. Br J Surg 1992; 79: 867-76.

 

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