XX Forum Nacional

LA DISMENORREA.

Por: Dr. Miguel Lugones Botell.
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.
Diplomado en Ginecología de la Infancia y al Adolescencia.
Profesor y asesor de la Revista

CONCEPTO:

Se trata de dolor a tipo cólico, localizado bajo vientre, que ocurre justo antes o durante la menstruación, y que suele acompañarse de otros síntomas: sudación, taquicardia, náuseas, vómitos, diarrea, etc. Puede llevar a la pérdida del conocimiento. Al conjunto de estos síntomas suele llamársele molimen catamenial.

NOMBRES ALTERNATIVOS:
Períodos menstruales dolorosos, cólicos menstruales. Estos términos no son muy aceptados científicamente y en sentido general son más utilizados por los pacientes.

FRECUENCIA:

Constituye uno de los principales motivos de consulta en la población de mujeres jóvenes, fundamentalmente. Su prevalencia se torna más significativa a medida que progresa la maduración ginecológica y la del eje hipotálamo-hipósifo-ovario. La padecen entre un 30 al 50% de las adolescentes. Entre el 10 y 15% de las mismas se ven imposibilitadas de realizar sus tareas escolares.

CLASIFICACIÓN:

La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria.

Se habla de dismenorrea primaria en los casos de menstruaciones dolorosas en donde no se halla patología ginecológica significativa. Aparece por primera vez de 6 a l2 meses después de ocurrida la menarquia, cuando los ciclos ovulatorios ya están bien establecidos, pues este es un trastorno de las mujeres que ovulan.

La dismenorrea secundaria es producto de una afección pélvica existente y se caracteriza porque su comienzo ocurre varios años después de la menarquia y el dolor está presente por un tiempo más prolongado durante la menstruación. Las causas más frecuentes de dismenorrea secundaria son: endometriosis (33,5%), enfermedad inflamatoria pélvica, mioma uterino, pólipos uterinos, estenosis cervical, adherencias pelvianas, uso de dispositivos intrauterinos, anomalías congénitas del desarrollo del tracto genital (fundamentalmente las obstructivas), y quistes de ovario.
La dismenorrea membranosa o membranacea como algunos autores la denominan, consiste en la presencia de cólicos intensos ocasionados por el paso de tejido endometrial (recubrimiento uterino) a través del cuello uterino no dilatado y es muy poco común.

ETIOLOGÍA:
La causa de la dismenorrea se desconoció durante mucho tiempo. Pickles fue el primero en sugerir que era ocasionada por un “estimulante menstrual” que más adelante descubrió que era una mezcla de prostaglandina (PG) E2 y F2a

Son numerosos los trabajos que vinculan la dismenorrea a la acción de las prostaglandinas; sus niveles están aumentados en los casos de dismenorrea, fibromiomas, endometriosis y carcinoma. La PGF2 y la PGE2 se encuentran en concentraciones elevadas tanto en el endometrio secretor como en el fluido menstrual de las mujeres con dismenorrea primaria. La PGF2 es un potente uteroconstrictor oxitócico; cuando se administra en el interior del útero, produce un intenso dolor como el que ocurre en la dismenorrea y, ocasionalmente, sangrado menstrual. El papel de la PGE2 es menos claro, pero podría aumentar la sensibilidad de las terminaciones nerviosas.
La razón del aumento de los valores de la PG en la dismenorrea primaria no es bien conocida. La dismenorrea primaria ocurre casi exclusivamente en ciclos ovulatorios y se sabe que los hormonas esteroideas del ovario afectan la contractilidad uterina. Sin embargo, no se ha demostrado la existencia de ninguna anormalidad en los valores hormonales de mujeres con dismenorrea primaria, ni la relación exacta entre progesterona y dismenorrea primaria.
Se ha comprobado además que el suministro exógeno de prostaglandinas provoca contracciones del miometrio y que el aumento de la dosis trae aparejado síntomas asociados: vómitos, malestar, diarrea.
Otros factores relacionados con la etiología de la dismenorrea primaria son la síntesis uterina de leucotrienos, la secreción aumentada de vasopresina, la endotelina o el factor activador de las plaquetas.
Los factores psicológicos y el factor cervical, considerados antes como factores etiopatogénicos importantes, han perdido mucho valor como causa fundamental de la dismenorrea, valorándose actualmente como factores preponderantes, según ya señalamos, el papel de las hormonas y de las prostaglandinas.(PG)

No obstante, no debemos dejar de reconocer que hay pacientes que somatizan más que otras. También han sido estudiadas grupos de adolescentes y se ha podido observar que aquéllas con más crisis en la vida experimentaron síntomas más pronunciados.
La reacción emocional frente a la menstruación tiene aspectos de índole cultural que determinan actitudes variables y que no podemos obviar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El dolor se instala en la dismenorrea primaria, como ya señalamos, justo antes o en los primeros momentos en que aparece la menstruación. Su duración es variable, desde 2-3 horas hasta 1 día y, con menor frecuencia, entre 2 y 3 días. Existen casos en que el dolor puede comenzar entre 2 y 3 días antes de la menstruación, pero es infrecuente. Suele ser de tipo cólico, en hipogastrio, se irradia a región lumbar y ambos muslos. Existen gradaciones de intensidad (Cuadro 1) así como de síndromes asociados.
Hay algunas diferencias en las manifestaciones clínicas entre la dismenorrea primaria y secundaria. (Cuadro 2). Por ejemplo en la dismenorrea secundaria, el inicio de la sintomatología es después de los primeros dos años de ocurrida la menarquia y los síntomas pueden aparecer días antes de la menstruación y ya después de ocurrida ésta, su duración suele ser mayor, a diferencia de la primaria en que como ya señalamos, su comienzo es en los primeros dos años de ocurrida la menarquia, los síntomas se presentan justo casi con la menstruación y su duración es más breve.
También la presencia de algunos hallazgos como procesos inflamatorios, endometriosis, etc., van a diferenciar la dismenorrea secundaria de la primaria.

CUADRO 1. ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DISMENORREA.

CUADRO 2. COMPARACIÓN ENTRE LA DISMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Es fundamental diferenciar la dismenorrea primaria de la secundaria.

Debe realizarse una buena anamnesis que nos permita descartar la presencia o no de causas relacionadas con el ciclo menstrual fisiológico o, de lo contrario, causas ajenas a dicho ciclo. Posteriormente un prolijo y correcto examen físico ginecológico complementarán los elementos para hacer la diferenciación.

Entre las causas de dismenorrea secundaria la más frecuente, como ya señalamos, es la producida por endometriosis, que representa el 33,5% de las causas de dismenorrea secundaria. Se sospecha cuando: a) Encontramos en el examen pélvico nódulos dolorosos en los ligamentos uterosacros. b) Cuando el dolor se hace progresivo con cada menstruación, c) Cuando hay pobre respuesta al tratamiento.

Otras causas importantes son los dispositivos intrauterinos, a veces desconocidos por las pacientes, los que desencadenan reacciones mediadas por las prostaglandinas y los miomas uterinos.

En el cuadro 2 están resumidas las principales diferencias entre la dismenorrea primaria y secundaria.

TRATAMIENTO:

CONSIDERACIONES GENERALES:

La dismenorrea ha sido tratada desde el punto de vista sintomático, endocrino y quirúrgico. Analizaremos estos tratamientos.
Resulta fundamental brindarle una explicación a la paciente de su afección y de sus posibles causas, después que ya se haya definido si ésta es primaria o secundaria. En no pocos casos, sobre todo en los que el proceso dismenorreico se manifiesta con dolor leve, la simple información a la paciente sobre los fenómenos naturales de la menstruación --psicoterapia--basta para mejorarla

Como ya señalamos, es muy importante realizar una buena anamnesis, no solamente para establecer el diagnóstico y precisar si se trata de una dismenorrea primaria o secundaria, sino también para conocer algunas características de la personalidad de la paciente, si ha recibido tratamientos anteriores y en caso de haberlos recibido poder precisar cuáles le han indicado y quién.
El tratamiento de la crisis dismenorreica depende de su gravedad. Una vez iniciado el dolor es preciso atender a su evolución natural. Por lo general la dismenorrea aguda responde a la aplicación local de calor y analgésicos leves, sedantes o antiespasmódicos. El ejercicio físico suele ser beneficioso.
Independientemente del tratamiento clásico basado en antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de las prostaglandinas, normas de higiene intestinal para prevenir el estreñimiento y calor local, ha sido recomendado el tratamiento rehabilitador de la dismenorrea, que resumiremos al final de este trabajo.

Un enfoque práctico para el manejo inicial del tratamiento lo presentamos en la figura I.

Como vemos en la figura I, la estrategia principal para establecer el tratamiento consiste en definir bien si se trata de una dismenorrea primaria o secundaria.

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

A) TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.

Ya señalamos que la observación de la intensidad del dolor, las limitaciones que puedan acompañarlas y la presencia o no de síndromes asociados nos dará la pauta a seguir al clasificar la dismenorrea según el grado en que se encuentre. Un grupo de medidas generales –también ya señaladas- como los sedantes, antiespasmódicos, la realización de ejercicios físicos, etc. siempre son convenientes tenerlas en cuenta.

B) TRATAMIENTO HORMONAL.

Los anticonceptivos orales son muy eficaces y constituyen el tratamiento de elección en las mujeres que requieren contracepción y no tienen contraindicaciones. La explicación de los beneficios observados con anticonceptivos orales es la disminución de la síntesis de prostaglandinas asociada con un endometrio atrófico lo que disminuye el flujo menstrual y por tanto las prostaglandinas. Los anticonceptivos orales son una buena elección: se combina la anticoncepción con un efecto beneficioso sobre la dismenorrea, el flujo menstrual y las irregularidades menstruales.
Al inhibir la ovulación, el contenido de prostaglandinas en el líquido menstrual disminuye por debajo de las cifras normales y se reduce su efecto contráctil sobre la musculatura uterina.
La eficacia de los progestágenos sintéticos sólos es menor que la de los anticonceptivos orales. La posibilidad de realizar un tratamiento hormonal con derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o didrogesterona 5-10 mg/día) durante los últimos 10-12 días del ciclo puede considerarse. En la actualidad la mayor parte de los fármacos progestacionales se utilizan en forma de anticonceptivos orales y se debe recordar que el uso de la píldora durante 21 días para controlar uno o dos días de dismenorrea no se recomienda si no se requiere de anticoncepción.
C). INHIBIDORES DE LAS PROSTAGLANDINAS.
El advenimiento de los inhibidores de sintetasa de PG constituye una dimensión nueva y con éxito en su tratamiento
Se han estudiado 5 grupos principales de inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas y los estudios clínicos muestran que estos fármacos alivian sobremanera la sintomatología de la dismenorrea.
Los compuestos que inhiben la biosíntesis de las PG pueden actuar en 2 sitios diferentes en la cascada del ácido araquidónico a través de la inhibición del sistema enzimático. Los inhibidores se dividen en 2 tipos distintos:

Tipo I. Actúan inhibiendo la síntesis cíclica del endoperóxido a nivel de la ciclooxigenasa. Algunos ejemplos de inhibidores tipo I son la indometacina y el ácido mefenámico. El grupo de ácido acético, de entre las familias de antiinflamatorios no esteroides, y de los que un ejemplo es la indometacina, se asocia con bastantes efectos colaterales y no son fármacos de elección para el tratamiento de la dismenorrea. Los fármacos (ácido mefenámico, meclofenamato, ácido flufenámico) son sumamente efectivos. Actúan, los fenamatos, como inhibidores de la sintetasa, y tienen una acción antagonista sobre los receptores de las prostaglandinas. El ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno que también pertenecen a este grupo, resultan muy efectivos.
Tipo II. Actúan sobre las enzimas que desintegran al endoperóxido cíclico. Tipo II son el p-cloromercurobenzoato y la butirofenona fenilbutazona que no inhiben la ciclooxigenasa y permiten la producción de endoperóxidos cíclicos, los cuales son uterotónicos potentes.
En general, los distintos inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas son semejantes y no hay estudio alguno que los compare de forma eficaz. Todos son útiles y provocan alivio de los síntomas de dismenorrea en la mayor parte de las enfermas.
Los efectos colaterales de los inhibidores y antagonistas de las prostaglandinas son relativamente leves y bastante tolerables. Se señalan cefalea, síntomas digestivos, visión borrosa, vértigo y eritema. Las mujeres con antecedentes de úlcera gastrointestinal no deben tomar estos fármacos. En ocasiones, las pacientes describen una sensación de desorientación y otras de sopor, mareo y nerviosismo. No olvidar la potencial nefrotoxicidad de estas drogas.
Inicialmente, se creía que los mejores efectos de los inhibidores de las prostaglandinas se lograban con la administración 2-3 días antes de la menstruación, para reducir los niveles de prostaglandinas en los tejidos antes del colapso endometrial. Afortunadamente los estudios han indicado que la afectividad del tratamiento es la misma cuando se inicia al comenzar el sangrado y, por lo tanto, se reduce la posibilidad de ingestión de uno de estos agentes en la primera etapa del embarazo. Otro beneficio de la inhibición de las prostaglandinas es la disminución de la pérdida de sangre durante la menstruación.
D) NEURECTOMÍA PRESACRA.
La neurectomía presacra o simpatectomía constituye un procedimiento racional y eficaz en las pacientes que padecen dismenorrea muy intensa y no responden al tratamiento. Dado que, aunque alivia totalmente o casi el dolor, es una intervención quirúrgica mayor --con riesgos no desdeñables--, y que no hay garantía de una respuesta benéfica, es método en desuso. La resección de los ligamentos uterosacros y la simpatectomía lumbar y ovárica son técnicas abandonadas.
E) HISTERECTOMÍA.
En algunas pacientes con dismenorrea secundaria debida a endometriosis muy extensas y rebeldes a tratamientos, tumoraciones como miomas uterinos, etc. estará indicada la histerectomía total abdominal.
CONDUCTA SEGÚN EL GRADO DE INTENSIDAD DE LA DISMENORREA.
Grado Cuadro Clínico Tratamiento.
III. III. Dismenorrea leve.Sin síntomas sistémicosSin interferencia en las actividadesDismenorrea Moderada.Sin síntomas sistémicos o escasos.Interfiere parcialmente las actividades.Dismenorrea intensa.Hay síntomas sistémicos.Interfiere las actividades. Educación.Calendario menstrual.Analgésicos.Anticonceptivos orales.Educación.Calendario menstrual.Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas o ácido mefenámico 500 mg de inicio y luego 250 mg cada 6 horas.Naproxeno sódico en supositorios 500 mg de inicio y luego 250 mg cada 6 horas.

I. DISMENORREA LEVE:
El tratamiento se basa en la educación de la paciente, el uso del calendario menstrual, analgésicos y anticonceptivos orales.
II. DISMENORREA MODERADA.
La educación también resulta importante. Se permite aumentar la dosis de aspirina a 500 mg cada 6 horas. Son útiles los antiespasmódicos y los miorrelajantes. Los progestágenos en la segunda mitad del ciclo han demostrado su efectividad. Se insiste mucho en la efectividad del ibuprofeno en este estadío.
III. DISMENORREA SEVERA.
Mantener las medidas generales, educativas, el uso del calendario, etc. que señalamos en el cuadro anterior.
Muchos autores insisten en la ventaja del Naproxeno sódico en supositorios 500 mg. De inicio y luego 250 mg cada 6 horas.
IV. DISMENORREA SECUNDARIA.
En general, este tipo de dismenorrea mejora con el tratamiento específico de la causa subyacente.
REHABILITACIÓN:
Es otra forma alternativa de tratamiento que recomiendan algunos autores independientemente de que se lleve a cabo la terapia señalada anteriormente.
Cinesiterapia
Su objetivo es conseguir relajación de la musculatura de la espalda, y fortalecer los diferentes grupos musculares con el fin de evitar posturas antiálgicas que pudieran provocar, secundariamente contracturas en músculos aductores y de la región lumbar. Se propone la siguiente pauta de ejercicios siguiendo a Beare y Myers:
1. Balanceo de la espalda. Pretende estirar los músculos paravertebrales, de la espalda y del cuello, así como los de las nalgas. Para ello, la paciente, en decúbito supino y relajada, llevará las rodillas al pecho colocando sus manos, entrelazadas en el hueco poplíteo. En esa posición, practicará de cinco a 10 lentos movimientos de balanceo hacia delante y atrás, desde las nalgas hasta el cuello.
2. Sentarse parcialmente. Su finalidad es fortalecer los músculos abdominales. La paciente, partiendo del decúbito supino con rodillas flexionadas y pies apoyados sobre el suelo, contraerá la musculatura abdominal y flexionará el tronco lentamente hasta sujetarse a sus rodillas con los brazos extendidos. En esa posición permanecerá cinco segundos, volviendo luego, lentamente, a la posición de partida. Se repetirá el ejercicio de cinco a 10 veces.
3. Basculación de la pelvis. Su objetivo es fortalecer la musculatura abdominal y lumbar. La posición de partida es la de supino con rodillas flexionadas y pies sobre el suelo con las manos entrelazadas detrás de la nuca. Contraerá, entonces, firmemente los músculos de las nalgas y del abdomen, presionando la parte baja de la espalda contra el plano de apoyo. Mantendrá la contracción durante cinco segundos y relajará después. Se repetirá el ejercicio de cinco a 10 veces.
4. Ejercicios de Kegel. Sirven para fortalecer los músculos del suelo de la pelvis. La paciente puede partir de la posición de sentado o de pie. Se le pide contraer fuertemente la musculatura del suelo de la pelvis («como para interrumpir el flujo urinario») durante cinco segundos, relajando a continuación y repitiendo el ejercicio 10 veces. Se realizarán varias series al día. A continuación, con la paciente en supino con una almohada bajo el hueco poplíteo y las piernas cruzadas, solicitaremos que apriete las nalgas y contraiga el ano («como para evitar la defecación»). Las rodillas deben permanecer firmemente presionadas durante 5 segundos, para luego relajarlas y repetir eso al menos 10 veces.
Microondas
Es conocido que las ondas electromagnéticas de alta frecuencia producen calor en los tejidos profundos, especialmente en aquellos que tienen alto contenido en agua. El músculo, el líquido intersticial y la sangre se calientan de manera más selectiva. Esto tiene un efecto favorable sobre la dismenorrea al mejorar el flujo de sangre a través del miometrio, eliminándose así las prostaglandinas productoras del dolor. No obstante, y para asegurar una mayor penetración, se podría optar por una terapia con microondas pulsátiles con irradiador de campo redondo R, intercalando cojines de arena para que el campo, homogéneamente concentrado, pueda actuar con más intensidad y más profundamente
Se utilizará un nivel de potencia intermedio de 45 vatios. La aplicación se hará a nivel abdominal y con la paciente en decúbito supino o lateral. El número de sesiones estará en función de la intensidad del dolor. Será suficiente, por lo general, con uno o dos días por ciclo menstrual, realizándose la aplicación en el momento de aparición de los síntomas. El tratamiento deberá continuarse durante 6-7 ciclos, habiéndose comprobado que en los ciclos menstruales siguientes a la aplicación del tratamiento se mantiene la mejoría obtenida. Como la existencia de objetos metálicos en el lugar del tratamiento es una contraindicación formal para la aplicación de microondas estará contraindicado en portadoras de dispositivos intrauterinos u otros implantes metálicos.
TENS
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea se ha descrito como un método eficaz e inocuo para el alivio del dolor en la dismenorrea primaria. Se utilizan impulsos de entre 0,2 y 1 ms y una frecuencia de 70-100 Hz (11). La intensidad se adecuará a la sensibilidad de la paciente, intentando llegar a los 40-50 mA. La aplicación se realizará sobre región abdominal inferior, región sacroilíaca y los dos últimos niveles lumbares.
Técnicas de relajación
La técnica más habitualmente empleada es la relajación progresiva de Jacobson, que considera que las experiencias emocionales pueden representar un factor predisponente en la aparición de la dismenorrea, debido al nexo existente entre las vivencias personales y las tensiones musculares (uterina, abdominal, lumbar y aductora, en este caso). La sesión de relajación durará una hora, iniciándose con la toma de conciencia progresiva y continua de las diferentes zonas del cuerpo, hasta conseguir la llamada relajación diferencial, buscando el mínimo de tensión necesaria para realizar un acto.

COMENTARIOS
No siempre será necesario hacer uso de todos los métodos terapéuticos descritos anteriormente. Todo dependerá de la severidad del cuadro y de la aceptación de la paciente a algunos de los métodos señalados.

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