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Reparación protésica en la hernia inguinal con el uso del tapón de Rutkow.

Autores:

Irina Martínez Galán.*
Jorge Rolando Alvarez Tapia*

Tutores: Dr. Jorge Roselló Fina. **
Asesor: Dr. Ernesto Enríquez Weinmann. **

*Estudiantes de 4to año de Medicina
**Especialista 1er grado Cirugía General

Resumen
Se presentan 35 enfermos operados de hernia inguinal utilizando el método de “plug and patch”, entre diciembre de 1999 y diciembre del 2000. Los tapones fueron construidos artesanalmente mediante piezas de malla plana de polipropileno.
El 77% de los pacientes fue operado electivamente, predominando el sexo masculino sobre el femenino en relación de 6:1. En todos los casos se usó anestesia regional y antibioticoterapia profiláctica. La mitad de los pacientes eran portadores de hernias recidivadas una o varias veces.
Según la clasificación de Gilbert modificada, 5 hernias eran tipo 2, 16 tipo 3, 6 tipo 4, 6 tipo 5 y 2 tipo 6 al ser hernias dobles o en pantalón.
Sólo se presentaron complicaciones leves en dos enfermos, sin recidivas, con un control que oscila entre 6 y 18 meses, y un seguimiento promedio de 12,4 meses del 100% de los casos.

INTRODUCCIÓN
Desde la mitad de la década de los años 80 tuvo lugar una revolución en la cirugía de la hernia inguinal, caracterizada por el uso en ascenso de mallas protésicas.
Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un material capaz de ser biológicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperaturas de hasta 260 grados Fahrenheit (lo que lo hacía esterilizable), y una vez implantado en el organismo, rápidamente infiltrado por tejido conectivo.
Este material se denominó polipropileno, y se introdujo su uso en forma de mallas monofilamento en 1960 por Usher (1), mayoritariamente en casos portadores de hernias incisionales o inguinales reproducidas o con gran riesgo de recidiva. En 1962 (2), en una encuesta de los cirujanos generales de EUA, se encontró que el 20% de los mismos había utilizado este tipo de mallas para hernias técnicamente difíciles.
Podemos conocer por Czerny (3) que a fines del siglo pasado Billroth planteó: “Si pudiéramos producir un tejido artificial de la solidez y densidad de la fascia y el tendón, el secreto de la cura radical de la hernia podrá ser descubierto”.
El otro factor que contribuyó a esta revolución en la Cirugía fue el mejor conocimiento de la fisiología del canal inguinal, del origen multifactorial de la formación de la hernia inguinal, así como del metabolismo del colágeno, y los factores locales y generales que propician la recidiva herniaria, fundamentalmente el papel de la tensión en la línea de sutura. (4)
El primer reporte de herniorrafia libre de tensión que desató estos cambios técnicos se debe a Lichtenstein, quién desde 1970 (5) invocó los principios del uso de una pieza de malla suprayacente, suturada a los bordes del canal inguinal sin tensión, con el uso rutinario de anestesia local y estadía hospitalaria de sólo 24 horas. En 1974 añadió a este proceder la inserción de un rollo de malla en forma de “plug” (tapón) para las hernias crurales e indirectas recidivadas. Doce años después describió su proceder libre de tensión en 300 casos con un seguimiento de dos años sin recidivas.
Al fin en 1989 (6) publicó 1000 casos con complicaciones mínimas, sin recidivas y un seguimiento entre uno y cinco años, postulando el uso de esta técnica en cualquier tipo de hernia.
En 1987 Gilbert (7) describió su clasificación anatomofuncional de cinco tipos para el diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal, la cual es hasta ahora el mejor ejemplo de la aplicación lógica de la plástica mixta de tejidos y prótesis, en la cual el tipo de cirugía se adapta al tipo de hernia. Para las hernias tipo 1 y 2 describió un plug elaborado con una pieza lineal de malla de 2 cm por 10 cm enrollada, que después evolucionó a un plug tipo paraguas que introducía en el anillo interno, reforzando la pared posterior con una pieza de malla suprayacente que abrazaba el cordón sin uso de suturas.
En 1989 Robbins y Rutkow (8) fueron mas allá de las limitaciones de Gilbert en la utilización de la técnica del tapón y parche de malla para las hernias grado 1 y 2 y extendieron el uso del tapón y parche para las hernias grado 3. También utilizaban una pieza de malla plana como Gilbert pero lo enrollaban como un cono en lugar de plegarlo como la sombrilla de Gilbert. Evolutivamente (9,10) lo aplicaron para las hernias grado 4 y 5, así como para las hernias en pantalón a las que denominaron tipo 6 y para las hernias crurales a las que llamó tipo 7.
En 1993 (11), reportaron sus resultados de 1669 herniorrafias tipo malla tapón (“plug and patch”) en las hernias del tipo 1 a 7 de la clasificación de Gilbert modificada (Figura #1), tanto primarias como recidivadas. Reportes ulteriores (3,12,13) indican índices bajos de recidiva, así como escasas complicaciones postoperatorias. Igualmente se ha industrializado la fabricación del plug y la pieza de malla, inicialmente construido por sus autores de forma manual (10).
Dada la posible estandarización de esta técnica, su sencillez, la posibilidad de construir el plug y la pieza de malla suprayacente a partir de piezas lineales de malla de polipropileno, así como los excelentes resultados reportados en la profilaxis de la recidiva de la hernia primaria o reproducida (3), decidimos utilizar esta técnica en nuestro Servicio, esperando poder difundir la utilización de la misma.

MATERIAL Y MÉTODO
En nuestro estudio adoptamos la técnica de dichos autores (3,14,15,16), realizando la confección del tapón artesanalmente.
El tapón se confecciona con una pieza plana de malla de polipropileno, enrollada como un cono. Esta se mantiene en su posición con un punto de sutura monofilamento. Este proceder se repite confeccionando dos conos más de tamaño decreciente. Finalmente los tres conos de colocan uno dentro del otro y se fijan con un punto monofilamento en el vértice. (Figura #2)
La técnica quirúrgica es la habitual en la hernia inguinal, incluyendo la preservación del nervio ilioinguinal, la movilización y reparación del cordón espermático. Se realiza la disección alta del saco que es invaginado una vez liberado adecuadamente a través del anillo interno, operación facilitada por las posición en Trendelemburg de la mesa operatoria. En caso de hernias complicadas en operaciones de urgencia se abrió el saco para revisar su contenido y realizó ligadura alta y sección del mismo. El tamaño del plug se ajusta de acuerdo al tamaño del orificio inguinal profundo o el defecto herniario de la pared posterior, y se inserta primero el extremo puntiagudo del cono. Con vistas a asegurar que el tapón no será eyectado, se sutura a los bordes de la crura en su base amplia con sutura no absorbible monofilamento, en las hernias grado 2 y 3. (Figura #3)
Esta misma técnica de suturar la base del cono a los bordes del defecto se utiliza en las hernias de tipo 4 , 5 y 6, sin importar cuán grande sea el defecto o si la hernia sea primaria o recidivada. En ambas hernias directas fusiformes o saculares se secciona el saco peritoneal y la fascia tranversalis debilitada que lo cubre hasta exponer la grasa preperitoneal; esto crea una abertura en el espacio preperitoneal donde el tapón debe ser colocado, se invagina a este espacio el saco herniario y se coloca en el defecto el tapón, que después se fija con los puntos sueltos necesarios al tejido intacto (fascia tranversalis) que lo rodea. En las hernias en pantalón con dos defectos separados y distintos, se utilizan dos tapones de malla. En las hernias grados 4 ,5 y 6 se coloca una pieza plana de malla de polipropileno en la cara anterior de la pared posterior del conducto inguinal, que se fija con un punto al hueso púbico en el extremo inferior de la prótesis, esta malla se corta para adaptarse al tamaño y la forma del conducto inguinal y su porción lateral se abre para abrazar el cordón. (Figura #3). Esta pieza de malla se continua lateralmente por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor para reforzar el triángulo lateral de Frouchaud.
En etapas iniciales de nuestra experiencia añadimos la malla suprayacente también a las hernias grado 2 y 3, proceder que también fue reportado por los autores originales. (13,14,15,16)
En las hernias femorales (grado 7) también se usa el plug de Rutkow utilizando la vía de abordaje infrainguinal, después de disecar y reducir el saco herniario, se introduce el mismo adecuando su tamaño al defecto y ulteriormente fijándolo a la fascia adyacente, ligamento de Cooper y Poupart. No se utiliza malla suprayacente.
No se utilizó esta técnica en nuestra casuística para las hernias tipo 7, sin embargo colocamos un tapón en el anillo crural por vía posterior (por lo que no la incluimos en este serie) en una mujer recidivada dos veces sin complicaciones postoperatorias ni recidivas después de quince meses de operada.
En nuestro estudio los tapones y la pieza de malla plana para la pared posterior, se confeccionaron previamente y fueron esterilizados en una cámara de óxido de etileno.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En nuestra serie se realizaron 35 herniorrafias utilizando el tapón de Rutkow entre el mes de diciembre de 1999 y diciembre del 2000. Las mismas se realizaron en 30 pacientes del sexo masculino y 5 del sexo femenino con una relación de 6:1. Se realizaron 27 herniorrafias de forma electiva y 8 de forma urgente por hernias inguinales complicadas. (Tabla #1).
De los tipos de hernias inguinales encontrados de acuerdo con la clasificación de Gilbert modificada (Figura #1), se encontraron 5 casos Tipo 2; 16 casos Tipo 3; 6 casos Tipo 4; 6 casos Tipo 5 y en dos pacientes se encontraron hernias dobles o en pantalón, (Tipo 6); (Tabla #2). De los treinta y cinco pacientes, 13 pacientes eran portadores de hernias reproducidas, cinco de ellos por segunda ocasión y en 22 casos se realizaron herniorrafias primarias. (Tabla #3)
Relacionando el tipo de hernia con la herniorrafia primaria o secundaria (Tabla #4) encontramos que la hernia tipo 3 fue la más frecuentemente operada en herniorrafias primarias y en hernias recurrentes.
En todos los casos se utilizó anestesia regional. El tiempo quirúrgico osciló entre veinte y treinta minutos, con un promedio de veintidós minutos.
Encontramos que solo un paciente sufrió como complicación (Tabla #5) en el postoperatorio mediato, un seroma de la herida. No encontramos complicaciones atribuibles a la implantación de la malla. En un paciente portador de una hernia Tipo 3 se presentó una orquitis que cedió con tratamiento antiinflamatorio. No existió sepsis de herida en nuestra serie, habiéndose utilizado en el 100 % de los casos antibioticoterapia profiláctica con: cefazolina 1g. durante el preoperatorio y 1g. ocho horas después. Encontramos un mínimo edema de la herida, y pocas molestias postoperatorias. Todos los casos se reincorporaron a sus actividades habituales como promedio a los veintiún días de operados.
El seguimiento postoperatorio (Tabla #6), consistió en contactos en consulta externa del 100% de los pacientes y oscila entre seis y dieciocho meses, con un promedio de 12,8 meses, no detectándose recidiva herniaria ni complicaciones inherentes al uso de la prótesis. No encontramos evidencias de migración del plug, ni dolor postoperatorio prolongado.
Aunque el uso del tapón para el tratamiento de la hernia inguinal se remonta al siglo XIX (3) y fue utilizado anteriormente por otros autores (5,7), Rutkow y Robbins lograron aplicar su técnica a todos los tipos de hernias inguinocrurales existentes, logrando estandarizar la misma, que se basa en principios sencillos, y utiliza una disección y manipulación tisular mínimas, en comparación con las técnicas habituales, redundando en una disminución de las molestias postoperatorias (17), y una baja tasa de recidivas. A esto debe sumarse los excelentes resultados en la profilaxis de la recidiva herniaria, que en su último reporte (3), con una serie de 3268 pacientes, de los cuales más de la mitad fueron realizados con plugs confeccionados manualmente, reportan un 0.7% de recidivas para las hernioplastias primarias y un 3% para las casos recidivados con un seguimiento de cinco años. Resultados similares se reportan por otros autores. (18,19,20,21,22,23,24,25,26)
En nuestro medio esta técnica es perfectamente aplicable pues es factible la confección del tapón mediante piezas lineales de polipropileno. Consideramos tiene buenos resultados, aunque nuestra serie necesita un mayor seguimiento considerando que las herniorrafias con mallas (17,27), presentan la mayoría de las recurrencias en los primeros tres años del postoperatorio. Debe señalarse que los autores de la técnica (3) reportan su mayor índice de recidivas en el primer año de seguimiento postoperatorio.
No se encontraron sepsis superficiales en el postoperatorio. Hay autores (27), que señalan la aparición de abcesos profundos meses o años después de la implantación de la prótesis así como la aparición de un dolor tardío asociado a la infitración fibroplástica de la malla, no se ha constatado hasta el momento ninguna de estas complicaciones. Igualmente se señala la migración del plug (28), no encontramos signos de la misma, que creemos se debe a una incorrecta fijación del plug.
Aunque existen estudios como el de Gilbert (29), que en 2493 pacientes no encontró diferencias en la tasa de infección entre pacientes con o sin antibióticos profilácticos cuestionando la utilidad del uso de antibióticos en la implantación protésica con respecto a su repercusión en la profilaxis de infección, y no encontramos que exista un consenso en este tema en la literatura revisada (30, 31, 32, 33), utilizamos en nuestra serie la antibioticoterapia arriba descrita como norma en todos los casos .
Otra de las complicaciones sugeridas por algunos autores (27, 34) es la teóricamente posible afectación del flujo sanguíneo en los vasos femorales y espermáticos al contraerse el plug, producto de la fibroplasia. Estudios recientes de la hemodinamia de estos vasos después de la hernioplastia protésica (35), descartan esta complicación. En nuestra casuística no encontramos evidencias de la misma.

CONCLUSIONES
El tapón de Rutkow puede elaborarse manualmente y utilizarse su técnica como arsenal terapéutico en el tratamiento de todos los tipos de hernia inguinal.
En nuestra serie con un seguimiento promedio de 12,8 meses no se encontró recidivas herniarias.
No ocurrió sepsis de herida ni reacciones de rechazo al material protésico.


RECOMENDACIONES
Se recomienda el uso de esta técnica que se ha demostrado segura en nuestro medio, altamente efectiva y a la vez sencilla.
Proponemos se implemente un mecanismo para la adquisición de mallas de polipropileno que permitan una masificación de esta técnica en los hospitales de nuestro país
.

BIBLIOGRAFÍA
1. Usher FC, Cogan JE, Lowry TI. "A new technique for the repair of inguinal and incisional hernias". Arch Surg 81: 847,1960.
2. Adler RH. "An evaluation of surgical mesh in the repair of hernias and tissue defects". Arch Surg 85: 156,1962.
3. Robbins AW, Rutkow IM. "Mesh Plug Repair and Groin Hernia Surgery". Surg Clin North Am 78: 1008,1998.
4. Abrahamson J. "Ethiology and pathophysiology of primary and recurrent goin hernia formation". Surg. Clin North Am 78: 963, 1998.
5. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. "The Lichtenstein Repair". Surg Clin North Am 78: 1025,1998.
6. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. "The tension free hernioplasty". Am J Surg 157: 188, 1989.
7. Gilbert AI. "An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia". Am J Surg 157: 331, 1989.
8. Rutkow IM, Robbins AW. “Tension-free” inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the “mesh plug” technique”. Surgery 114: 3, 1993.
9. Rutkow IM, Robbins AW. “Mesh plug hernia repair: a follow-up report”. Surgery 117: 597, 1995.
10. Robbins AW, Rutkow IM. “The mesh-plug hernioplasty”. Surg Clin North Am 73: 501-512.1993.
11. Rutkow IM, Robbins AW. “1669 mesh-plug hernioplasties”. Contemp Surg 43: 141, 1993.
12. Rutkow IM, Robbins AW. “Mesh plug hernia repair: a follow-up report”. Surgery 117: 597, 1995.
13. Rutkow IM, Robbins AW. “Open mesh plug hernioplasty”. Probl Gen Surg 12: 121, 1995.
14. Rutkow IM, Robbins AW. “Groin hernia surgery in an office-based surgical suite”. In: Nyhus L, Condon R (eds) Hernia. Lippincott, Philadelphia, p250, 1995.
15. Rutkow IM, Robbins AW. “The management of groin hernia”. In: Cameron J (ed) Current surgical therapy. Mosby, St Louis, p481, 1995.
16. Rutkow IM, Robbins AW. “Hernia repair: the mesh plug hernia repair”. In: Carter DC, Russell RCG, Pitt HA (eds) Atlas of general surgery. Chapman & Hall, London, p59, 1996.
17. Rutkow IM. “The recurrence rate in hernia surgery: how important is it?" Arch Surg 130: 575, 1995.
18. Coda A.; Ferri F, Filippa C., Mattio R., Bona A. and Ramellini G. "Open mesh-plug repair for primary inguinal hernia (826 cases)" Hernia 3: 57, Springer-Verlag France, 1999.
19. Zdolsek J.M., Enebog J., Wallon C., and Kald A. "A prospective evaluation of the PerFix Plug technique for groin hernia repair". Hernia 4: 311, Springer-Verlag France, 2000.
20. Palot J.P., Avisse C.,. Cailliez-Tomasi J.P, Greffier D. and Flament J. "The mesh plug repair of groin hernias: a three year experience". Hernia 2: 31, Springer-Verlag France, 1998.
21. Millikan KW, Cummings B, Doolas A. "A prospective study of the mesh plug hernioplasty". Am Surg 67(3): 285, 2001.
22. Fasih T, Mahapatra T K, Waddington R T. "Early results of inguinal hernia repair by the mesh plug technique, first 200 cases". Ann R Coll Surg Engl 82(6): 396, 2000.
23. Mori T, Souda S, Nezu R, Yoshikawa Y. "Results of performing mesh plug repair for groin hernias". Surg Today 31(2): 129, 2001.
24. Belagyi T, Hegedus L, Neuberger G, Vasi I, Wellner I, Olah A. "Inguinal hernia repair with mesh plug technique (initial experiences with a new, tension free surgical method)" Magy Seb 53(3): 117, 2000.
25. Metzger J, Kruss C, Kocher T, Ghislietta N, Von Flue M, Harder F. "Mesh plug operation: a simple, rapid and complication free technique for managing inguinal hernia". Schweiz Med Wochen Schr 128(38): 1401, 1998.
26. Bringman S, Ramel S, Nyberg B, Anderberg B. "Introduction of herniorraphy with mesh plug and patch". Eur J Surg 166(4): 310, 2000.
27. Bendavid R. "Complications of groin hernia surgery". Surg Clin North Am 78: 1089, 1998.
28. Dieter RA. "Mesh plug migration into scrotum: a new complication of hernia repair". Int Surg 84(1): 57, 1999.
29. Gilbert AL, Felton LL. "Infection in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics". Surg Gin Obst 177: 126, 1993.
30. Morales R, Carmona A, Pagán A, García Menéndez C, Bravo R, Hernández M J, Llobera J. "Utilidad de la profilaxis antibiótica en la reducción de la infección de herida en la reparación de la hernia inguinal o crural mediante malla de polipropileno". Cir Esp 67: 51, 2000.
31. Barreca M, Stippa F, Cardi E, Bianchini L, Lucandri G. "Antibiotic profilaxis in the surgical treatment of inguinal hernia: need or habit"? Minerva Chir 55(9): 599, 2000.
32. Escartin A, Pellicer M. "Profilaxis antibiótica en la cirugía de la hernia inguinal". Cir Esp 65: 24, 1999.
33. Troy M G, Dong Q S, Dobrin P B, Hecht D. "Do topical antibiotics provide improved proilaxis against bacterial growth in the presence of polipropilene mesh"? Am J Surg Apr 171(4): 391, 1996.
34. A.N. Fawcett, W.G. Atherton and M. Balsitis. "A complication of the use of Prolene mesh in the repair of abdominal wall hernias". Hernia 2: 173, Springer-Verlag France, 1998.
35. S.G. Taylor, A. Hair, G.M. Baxter and P.J. "Does contraction of mesh following tension free hernioplasty effect testicular or femoral vessel blood flow"? Hernia 5: 13, Springer-Verlag France, 2001.


 

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