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Comportamiento del traumatismo torácico en la infancia.

Autores: Liudmila Corzo Rosales (*)

          Robert Palacio Reyes (*)

         Oslaida Otamendiz Naya (*)

        Johanna  Cecilia Valdeblánquez  Atencio(*)

         Daynelis Águila Gallo (*)

Tutora: Dra. Elizabeth Hernández Moore.
Especialista de 2do grado en Cirugía Pediátrica.

*Estudiantes de 6to año de Medicina.                                                                 

Resumen.

    Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña de la ciudad de Camagey para determinar el comportamiento del traumatismo de tórax en el período comprendido de Enero de 1995 a Marzo del 2003. La muestra quedó conformada por los 26 pacientes atendidos en este período. Predominó el grupo de edad de 11 a 14 años con un 50% de los casos y el sexo masculino, las caídas predominaron como modo de producción con un 39%. Las heridas no penetrantes fueron las más frecuentes con un 46%, los síntomas fundamentales fueron el dolor y la dificultad respiratoria, la contusión craneoencefálica predominó como lesión asociada con un 15% y la estadía hospitalaria fue en la mayoría de los casos de menos de 7 días.

Introducción.

Desde los días de la antigua Grecia hasta la actualidad, las lesiones torácicas han sido sinónimos de muerte, y su tratamiento, punto de referencia. Se observan con frecuencia creciente en nuestros días, y cualquiera que sea el agente vulnerante, el tipo de trauma y las lesiones producidas, son, por lo general, potencialmente graves. (1 3)

Existen varios factores que imponen una evaluación diferente de los traumatismos torácicos en los niños en relación con los adultos:

      Poca frecuencia de fracturas costales y esternales por la elasticidad del tórax infantil, pueden ocurrir traumas devastadores en ausencia de fracturas.

      La flexibilidad y fácil desplazamiento del mediastino en los traumas con tórax fláccido o con defectos en la pared torácica, lo cual interfiere con el llene y el gasto cardíaco.

      Ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa en niños, lo cual brinda gran poder de recuperación; la reserva pulmonar y cardiaca es excelente, así como su respuesta a medidas quirúrgicas apropiadas.(4 7)

Las lesiones torácicas se clasifican en abiertas (heridas) y cerradas (contusiones) según exista o no solución de continuidad de la pared. Las primeras pueden ser no penetrantes (heridas de partes blandas superficiales en que el agente traumático no penetra en la cavidad), penetrantes (se produce penetración en la cavidad torácica) y perforantes o transfixiantes (en que el agente vulnerante penetra en la cavidad por un orificio y la abandona por otro), cuando presentan el orificio de entrada y salida del mismo lado sin penetrar en la cavidad se denominan en sedal. Las contusiones pueden ser simples o compuestas, de acuerdo a la presencia de lesiones de órganos internos y pueden acompañarse o no de fracturas óseas.  (3, 8, 9)

Los traumatismos torácicos importantes ocasionan insuficiencia cardiorrespiratoria grave. En pacientes con heridas torácicas, la gravedad de la situación suele apreciarse de inmediato, pero en los traumas contusos muchas veces no se aprecia la magnitud de la lesión intratorácica hasta que aparece una verdadera catástrofe. (6,10) Los tres elementos fundamentales en la evaluación de todo lesionado y particularmente en el traumatizado de tórax, son la valoración de la permeabilidad de las vías aéreas, de la ventilación y de la circulación. (11 13)

Motivados por la reciente afirmación de que el contenido de la cavidad torácica, persiste en los niños como una fuente de morbi-mortalidad importante en los niños traumatizados (14), los autores determinaron realizar la presente investigación.

Objetivos.

• General:

     Determinar el comportamiento del traumatismo de tórax en los niños en nuestro centro.

• Específicos:

     Identificar los grupos de edades y sexo más frecuentes.

     Exponer el modo de producción, las lesiones torácicas y los síntomas y signos fundamentales.

     Precisar las lesiones asociadas.

     Mostrar el tiempo que medió entre el trauma y la atención quirúrgica, los procedimientos quirúrgicos efectuados, así como las complicaciones.

     Exponer la estadía hospitalaria.

Método.

Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña de la ciudad de Camagey para determinar el comportamiento del traumatismo de tórax en el período comprendido de Enero de 1995 a Marzo del 2003. El universo de estudio estuvo constituido por los 26 pacientes que ingresaron en el centro con diagnóstico de traumatismo torácico de cualquier tipo, coincidiendo el mismo con la muestra. Las variables estudiadas fueron: grupo de edad, sexo, modo de producción de la lesión, lesiones torácicas encontradas, síntomas y signos fundamentales, lesiones asociadas,  tiempo que medió entre el trauma y la atención quirúrgica, procedimientos quirúrgicos efectuados, complicaciones inmediatas (menos de 24 horas) y mediatas (24 horas y más) y estadía hospitalaria. La fuente primaria de los datos la constituyó el Formulario para las Historias Clínicas individuales. Los datos se codificaron manualmente y se procesaron utilizando el paquete de programas estadísticos MICROSTA. Los resultados se muestran en cuadros de frecuencia absoluta y relativa.

Resultados.

Cuadro #1 Distribución de los pacientes según grupo de edad y sexo.

Hospital Pediátrico Provincial Docente Eduardo Agramonte Piña. 2003.

Fuente: Historia Clínica.

En el cuadro # 1 se aprecia la distribución de los pacientes según grupo de edad y sexo, observándose un predominio del grupo de edad entre 11 y 14 años de edad con 13 pacientes para un 50%, y en cuanto al sexo predominó el  masculino con 18 casos para un 69%.

Cuadro # 2 Distribución de los pacientes según el modo de producción de la lesión.

Fuente: Historia Clínica.

En este cuadro  apreciamos  el modo de producción de la lesión donde se encuentra un predominio de las caídas con 10 pacientes para un 39 %, seguido de las heridas por objetos punzantes con 6 casos para un 23 % y de los accidentes de tránsito con 5 casos para un 19%.

Cuadro # 3 Distribución atendiendo a las lesiones torácicas encontradas.

Fuente: Historia Clínica.

Existieron pacientes que presentaron más de una lesión.

En cuanto a la distribución de los pacientes atendiendo a las lesiones torácicas encontradas (Cuadro # 3) se aprecia que las más frecuentes fueron las heridas no penetrantes con 12 casos, seguido de las fracturas costales con 6 pacientes  y del hemotórax con 4 casos.

Cuadro # 4 Síntomas y signos fundamentales.

Fuente: Historia Clínica.

* El porciento ha sido hallado en base al total de pacientes.

En el cuadro # 4, acerca de los síntomas y signos fundamentales, se observa que el dolor estuvo presente en casi todos los pacientes con 21 casos para un 81%, seguido de la dificultad respiratoria con 8 casos para un 31%.

Las lesiones asociadas con el traumatismo torácico se presentaron solamente en 6 pacientes, generalmente politraumatizados,  para un 23%.

Cuadro # 5 Lesiones asociadas.

     Fuente: Historia Clínica.

     * El porciento ha sido hallado en base al total de pacientes.

En este cuadro (# 5) se aprecia un predominio de la contusión craneoencefálica que se presentó en 4 casos para un 15%, seguida del trauma de abdomen con 3 casos para un 23%.

El tiempo que medió entre el trauma y la atención quirúrgica fue en 20 pacientes menos de 6 horas para un 79% y el resto más de 24 horas.  El tratamiento quirúrgico fue necesario solamente en 6 pacientes para un 23%. Los procedimientos quirúrgicos efectuados fueron 4 pleurotomías bajas, para un 15% y 3 toracotomías para un 11%. No se reportaron complicaciones inmediatas, las complicaciones mediatas reportadas fueron 2 pacientes con neuritis intercostal y un paciente con pleuritis residual. No se produjeron complicaciones inmediatas. 

Cuadro # 6 Estadía hospitalaria.

Fuente: Historia Clínica.

En el cuadro # 6 se aprecia la estadía hospitalaria observándose que la mayoría de los pacientes presentaron una estadía  de menos de 7 días con 17 casos, para un 65%.

Discusión.

El traumatismo torácico incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torácica, corazón, grandes vasos y el resto de las estructuras mediastínicas. La mortalidad es del 4 al 12% en los niños y aumenta con la lesión de otros órganos y sistemas. El 65% son del tipo contusos y  el 35% son penetrantes. (14)

La mayoría de los autores coinciden en que el traumatismo de tórax es más frecuente en el grupo de edad de 6 y 9 años de edad, siendo la edad promedio 7,7 años, lo cual atribuyen a la conjugación en estos niños de dos factores: la deficiente noción del peligro y la mayor independencia familiar que poseen; esto no coincide con lo encontrado en nuestra investigación, ya que lo observamos con mayor frecuencia en niños mayores de esta edad. Pudiera deberse a que los adolescentes tienen aún más libertad en sus actividades que niños más pequeños. (4, 6, 8, 14)

Con relación al sexo, una gran cantidad de investigaciones reportan que es más frecuente en el sexo masculino, en lo cual coincidimos, lo cual puede estar motivado por el tipo de actividades de juegos más violentos que desarrollan y la menor vigilancia familiar a que están sometidos. (11, 16, 17)

Los accidentes de tránsito son el modo de producción más frecuentemente citado (10, 18, 19), sin embargo algunos autores reportan con mayor frecuencia las caídas (8, 11) en lo cual coincidimos. Se cree que la frecuencia de las caídas obedezca a la aparente imposibilidad de su control, ya que no existe una campaña destinada a la orientación de medidas concretas para su prevención.

Las lesiones torácicas que se reportan con mayor frecuencia en la bibliografía son las de tipo cerrado como las contusiones, con lo cual nuestros resultados  no  concuerdan ya que encontramos mayor predominio del trauma torácico del tipo abierto (8, 20 22); sin embargo, se reporta que las fracturas costales son infrecuentes debido a la elasticidad del tórax (4,5) en la cual no coincidimos porque esta fue la segunda lesión en frecuencia en este trabajo. Consideramos que por ser la mitad de nuestros pacientes adolescentes, y en ellos estar más osificada la caja torácica, fueron más frecuentes las fracturas costales.

La mayoría de los autores coinciden en que es muy frecuente la aparición de dificultad respiratoria, la cual se considera uno de los síntomas de mayor peligrosidad para la vida (8, 21, 23), y se reporta el dolor con poca frecuencia, debido a que es un síntoma que no indica compromiso vital para el  paciente; esto no coincide con lo encontrado en la presente investigación, donde el síntoma que prevaleció fue el dolor, seguido de la dificultad respiratoria.

Las lesiones asociadas, según la revisión realizada, aparecen en un 50% de los pacientes traumatizados, sin embargo esto no aparece con la misma frecuencia en esta investigación, donde se aprecia en un porciento menor. Los traumatismos craneoencefálicos y abdominales se encuentran frecuentemente asociados al traumatismo de tórax, según reportes encontrados en la bibliografía consultada (8, 11, 12, 24, 25) en lo cual coincidimos La extensión y severidad de estas lesiones concomitantes son factores de suma importancia para el pronóstico de los pacientes con traumas de tórax, ya que se convierten en un factor de agravación en estos casos, aumentando la mortalidad, la estadía hospitalaria y las secuelas.

La atención quirúrgica debe ser brindada en las primeras 6 horas del traumatismo, ya que es el tiempo que permite las mejores opciones terapéuticas (8, 10 12), en esta investigación se reportó que 2/3 de los pacientes la requirieron en este tiempo en lo cual coincidimos,  el resto fue después de las 24 horas lo cual se atribuye a que fueron traídos a nuestro centro tardíamente, porque los traumas fueron aparentemente banales y la sintomatología fue de aparición tardía.

La bibliografía reporta un mayor uso de las pleurotomías bajas en el sexto o séptimo espacio intercostal, como procedimiento quirúrgico en este tipo de pacientes, ya que aparece con gran frecuencia el hemoneumotórax en los niños y de esta forma se facilita el tratamiento de ambas lesiones, seguido de la toracotomía (8, 11, 12, 17) en lo cual coincidimos

La estadía hospitalaria de menos de 7 días se reporta como una de las más frecuentes en los niños con buena evolución y sin complicaciones, sin embargo cuando el trauma de tórax se acompaña de una lesión asociada, se prolonga más la estadía (8, 9) lo cual también sucedió en los casos estudiados.

Conclusiones.

      La mitad de los pacientes con traumatismos de tórax pertenecían al grupo de edad de 11 a 14 años, siendo más frecuente esta entidad en el sexo masculino.

      Las caídas fueron el modo de producción que con mayor frecuencia se observó; las heridas no penetrantes y las fracturas costales fueron las lesiones torácicas más encontradas y en cuanto a los síntomas y signos fundamentales, predominaron el dolor y la dificultad respiratoria.

      En el 25% de los pacientes aparecieron  lesiones asociadas y las más frecuentes fueron las contusiones craneoencefálicas y los traumatismos de abdomen.

      El tiempo que medió entre el trauma y la atención quirúrgica fue con mayor frecuencia de menos de 6 horas, el procedimiento quirúrgico mayormente empleado fue la pleurotomía baja, y no se reportaron complicaciones mediatas importantes.

      Predominó la estadía hospitalaria de menos de 7 días.

Referencias Bibliográficas.

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