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Artículo Original

Cambios morfológicos en la escoliosis idiopática del adolescente. Revisión Bibliográfica.

Autores:   Arianna Sugrañes Montalván.         (*)

                 Yudel José Casal Rivas.                 (*)

                 Raydel Manuel Rodríguez García.  (*)

                  Demis Javier Rey Jiménez.            (**)

                 Dariel Ramirez Brizuela.                  (***)

Tutora: Dra. Esther Tamayo González.       (****)

Asesoras: Dra. Clara García Barrios.              (*****)

                 Lic. Olga Lidia Barreras López.       (******)

(*)      Estudiantes de 3er año de medicina.

(**)     Estudiantes de 5to año de medicina.

(***)     Estudiantes de 1ro año de medicina.

(****)    Especialista de 2do grado en Anatomía Humana.  Profesor Asistente.

(*****)   Doctora en Ciencias. Profesor Titular.

(******)  Profesor Asistente en Informática.

RESUMEN

Se realizó una Revisión Bibliográfica con el objetivo de describir los cambios estructurales que ocurren en la escoliosis idiopática del adolescente, para esto se revisaron 20 bibliografías. Se encontró que la escoliosis idiopática del adolescente se produce por rotación del raquis, provocada por  ruptura del equilibrio raquídeo. Los principales cambios en las vértebras escolióticas son: discos intervertebrales estrechos en la concavidad de la curva y anchos en la convexidad; en el lado cóncavo el pedículo es más corto y el proceso espinoso es oblicuo. El ángulo posterior de las costillas comprendidas en la curva aumenta. La rotación y desplazamiento de los cuerpos vertebrales pueden provocar desviación de la aorta en el lado izquierdo y tanto de la arteria intercostal del lado derecho. Las estructuras del interior del tórax del lado de la convexidad sufren compresión, puede aparecer atelectasia en el pulmón y cambios en el corazón y los grandes vasos.

INTRODUCCION

La columna vertebral es el pilar óseo central de nuestro cuerpo. Su longitud varía con la talla del individuo. Es, en término medio, de 73 a 75 cm en el hombre y de 60 a 65 cm en la mujer. Esta longitud disminuye en la vejez, como consecuencia del aplastamiento de los discos intervertebrales. (1)

En el adulto presenta cuatro incurvaciones sagitales: cervical, torácica o dorsal, lumbar y sacra. Estas incurvaciones pueden comprobarse en las radiografías laterales. Las incurvaciones torácica y sacra son llamadas primarias porque presentan la misma dirección que las observadas en la columna vertebral fetal. Las incurvaciones primarias son debidas a diferencias de altura entre las regiones anterior y posterior de los cuerpos vertebrales. Las curvas  secundarias, cervical y lumbar,  se inician antes del nacimiento y son debidas principalmente a diferencias de grosor entre las porciones anterior y posterior de los discos intervertebrales. Las incurvaciones secundarias son cóncavas dorsalmente y así compensan y contrarrestan las primarias las cuales persisten en las regiones torácica y sacra. (1-4)

Las curvaturas anteroposteriores de la columna denotan la adaptación del hombre en la posición de pie. Ello se demuestra  por su evolución durante el crecimiento:

      En el recién nacido, la columna vertebral es regularmente convexa hacia atrás. En el tercer o cuarto mes se esboza la curvatura cervical cuando el bebé comienza a levantar su cabeza. Cuando empieza a mantenerse de pie y a caminar se dibuja la curvatura lumbar (2 años). Esta se afirma alrededor de los cinco años cuando el niño salta, corre y desarrolla su caja torácica.

       En la mujer, la curvatura lumbar es más marcada que en el hombre. Parecería que la actitud del embarazo ha proseguido en una serie incalculable de generaciones y ha terminado por crear un tipo transmitido por vía hereditaria, que se manifiesta netamente con la pubertad y adquiere todo su desarrollo en la edad de las funciones maternas. (1,3)

Las incurvaciones laterales de la columna (a la derecha o a la izquierda) constituyen las llamadas escoliosis.

No todas las escoliosis producen jorobas ni todas las jorobas son a consecuencia de la escoliosis. Por otra parte suele calificarse de escoliosis  todas las enfermedades del raquis cualquiera que sea su causa. Muchas de ellas son pasajeras o bien desaparecen una vez que se corrige la causa que las produce, otras tienden a empeorar implacablemente. Las escoliosis resolutivas y progresivas tienden a confundirse en su inicio y el diagnóstico temprano de la enfermedad puede variar su pronóstico. Por eso es importante que su mecanismo y sus causas sean conocidos por el médico general, por el pediatra, el médico escolar, el reumatólogo, el fisiatra y el ortopédico. (5)

Las escoliosis idiopáticas constituyen el 70% de todas las escoliosis y dentro de estas las que aparecen durante la adolescencia son las más frecuentes y han sido llamadas: escoliosis idiopáticas del adolescente. Debido a su alta frecuencia nos hemos motivado a realizar este estudio. (5,6)

Hipócrates es considerado  el primero en realizar estudios definidos acerca de la escoliosis, y llegó a diferenciar las curvas graves de las laterales benignas. Galeno, en el siglo II, se ocupó de la escoliosis y realizó estudios acerca de  la columna vertebral, fue el precursor de los ejercicios de estiramiento de la columna para tratar esta afección.

En el 650 a.n.e., Pablo de Aegena utilizó las férulas de madera para el tratamiento de la escoliosis.

 Ambroise Paré (1510-1590) realizó la primera descripción detallada de la escoliosis, y en 1614 Fabrig publicó la primera obra ilustrada acerca de esta enfermedad, en la que aparecieron sus estudios realizados sobre cortes anatómicos de la columna vertebral de un niño.

Henrik Van Devanter (1651-1724) describió técnicas propias en las que incluía métodos de tratamiento mediante suspensión. André, en 1741, señaló la influencia de la postura sobre la enfermedad, sobre todo a causa de algunos modelos de asientos y pupitres.

Más adelante, 1877,  Sayre publicó un trabajo acerca del tratamiento de la escoliosis mediante corsé ensayado.

Bowvier, en 1858, investigó acerca del concepto clínico de la escoliosis y dictó conferencias acerca de la mecánica y la patología de las desviaciones laterales del raquis.

En 1910 Hibbs planteó el tratamiento mediante la artrodesis  la intervertebral posterior, que poco después recomendaron Albee y Kleinberg con algunas variaciones.

En 1927, Risser desarrolló su corsé con el que logró la corrección  por tracción de puntos de presión; esto revolucionó el tratamiento conservador de la escoliosis.

El tratamiento de la escoliosis tuvo avances extraordinarios con los trabajos de Steindler, Smith t Cobb, y en la etapa actual con los de Roaf; James, Monticelli, Harrington, Cotrel, Perdriolle, Vidal y Satagnara, entre otros.

OBJETIVOS

General:

  • Describir los cambios morfológicos que ocurren en la escoliosis idiopática.

Específicos:

  • Conocer las bases morfológicas que ocasionan la aparición de la escoliosis idiopática.
  • Identificar las modificaciones que aparecen consecuentemente sobre otras estructuras.

DESARROLLO

Se denomina escoliosis a toda curvatura, desviación angular o inclinación lateral de uno o más segmentos de la columna vertebral con respecto a su curvatura normal.

Las escoliosis son encontradas más comúnmente en la región torácica  y pueden ser producidas por defectos musculares o vertebrales. Las parálisis de los músculos como ocurre en la poliomielitis puede causar escoliosis severas. También suele aparecer como consecuencia de hemivértebra congénita, la osteoporosis senil, la osteomalacia, el raquitismo y diversos tipos de neuropatías entre otros. (5,7)

El Dr. Álvarez Cambra plantea una clasificación elaborada a partir de las de James, Kein y Roaf.   :

  1. Escoliosis no estructurada.
  2. Escoliosis estructurales (idiopática y congénita)
  3. Osteopática.
  4. Neuropática.
  5. Miopática.
  6. Síndromes que afectan múltiples tejidos.
  7. Anomalías cromosómicas.
  8. Traumática.
  9. Tumoral.
  10. Toracogénitas.
  11. Misceláneas.

También las clasifica de una forma general en:

1-     Estructurales

2-     No estructurales.

Sin embargo otros autores dividen las escoliosis en dos grandes grupos: las congénitas y adquiridas, esta última a su vez se divide en:

-         estática: se desarrolla sin lesión de la columna vertebral y tiene lugar cuando hay acortamiento de un miembro inferior, la pelvis desciende del lado del acortamiento y tira de la columna hacia ese lado.

-         Dinámica: se debe a afección del sistema nervioso central y periférico, que producen parálisis o contracturas de grupos musculares espinales. Debido al desbalance muscular caerá la columna lateralmente.

-         Patológica: aparece en el raquitismo. Los trastornos de la vista y oído pueden contribuir, así como la tortícolis orgánica y funcional. También pueden existir como consecuencia de afecciones torácicas, médicas o quirúrgicas.

-         Estructural: es aquella que se presenta por defectos de la propia columna vertebral. (5,7)

No obstante la mayoría de los autores no clasifican los diversos tipos de escoliosis, solo hacen referencia a la forma idiopática ya que la consideran la más frecuente.

Esta forma de escoliosis puede ser infantil, cuando aparece en los tres primeros años de la vida; juvenil cuando aparece de los tres hasta los nueve años y  adolescente a partir de los nueve años.

La escoliosis idiopática en el adolescente no aparece hasta la mitad o final de la infancia siendo mas frecuente en las niñas. Su concavidad generalmente mira hacia la izquierda, con incurvaciones compensadoras craneales y caudales. Sin embargo, las curvas aparecen con frecuencia invertida en los zurdos y en los  casos de inversión visceral. (3)

 Para comenzar a estudiar los cambios morfológicos que ocurren en este tipo de escoliosis es importante conocer que la columna está compuesta por vértebras, discos, ligamentos y músculos. Los movimientos normales de la columna son la rotación, la flexión lateral, la extensión y la flexión anterior. Cuando se combinan todos estos movimientos la columna logra hacer movimientos de circunducción. (5)

 Según James la estabilidad de la columna está dada por factores extrínsecos e intrínsecos.

 Los factores intrínsecos son: las vértebras, los discos, y especialmente los anillos fibrosos; las facetas articulares de la articulaciones intervertebrales posteriores y su cápsula; los ligamentos infraespinoso y supraespinoso, el ligamento interlaminar amarillo y los ligamentos longituinal anterior y posterior; los músculos intrínsecos intervertebrales y el poderoso músculo erector espinal.

Los factores extrínsecos están dados por la estabilidad de la jaula costal, cada una de las costillas está soportada por los músculos intercostales y los ligamentosos. El esternón y los cartílagos costales proporcionan la rigidez de la región anterior y los músculos abdominales laterales sirven de soporte a la jaula torácica. En la columna lumbosacra el soporte está constituido por la pelvis y sus fuertes ligamentos.

Cuando la estabilidad intrínseca y extrínseca se pierde o cambia sus relaciones habituales comienza el proceso de desarrollo de la curva escoliótica

La escoliosis se debe a un movimiento de torsión generalizado de todo el raquis. Este movimiento es engendrado por una perturbación localizada que ocasiona la ruptura del equilibrio raquídeo.

El movimiento de torsión crea una espalda combada y hueca que muestra una deformación lateral. Secundariamente se proyecta hacia la región posterior al agravarse la curva y crea una cifosis paradoxal.

 Todas las vértebras están en extensión y los espacios intervertebrales se abren hacia delante; por lo tanto, las vértebras efectúan un movimiento de  inclinación lateral.

En el plano axial, las vértebras efectúan un desplazamiento debido a dos movimientos: la rotación específica, que es una rotación intervertebral en un plano y la torsión que se efectúa en el espacio. (5)

Normalmente la mayor parte de la región frontal del cuerpo vertebral osifica tempranamente y las superficies superiores e inferiores están coronadas por un anillo epifisario. Entre cada anillo epifisario y el cuerpo vertebral osificado existe un cartílago similar a los cartílagos epifisarios de los huesos largos y son los responsables el crecimiento en altura de los cuerpos vertebrales. Estas epífisis son iguales que las de los huesos largos, sensibles a la compresión, infección y tracción. 

La etiopatogenia de este tipo de escoliosis no es bien conocida pero lo que sí se sabe es que las infecciones, deficiencias circulatorias o influencia endocrina reduce la resistencia del cartílago a la fuerza de presión y eso da lugar a la asimetría del crecimiento en altura del cuerpo vertebral. Si  a esta alteración del cartílago por cualquiera de los mecanismo mencionados añadimos una actitud escoliótica por una mala posición en el pupitre, por sentarse mal, por estar de pie descansando en una cadera, etc., al cabo de unos meses o un año ya tenemos una vértebra en cuña. (7,8)

 De igual forma Coillard C. (9) plantea que la más conocida de las deformidades vertebrales es la cuneiforme pero no es la única: la deformidad vertebral tipo 1 está caracterizada por torsión corporal tridimensional, en la cual hay una desorientación horizontal de la curva. El tipo 2 y 3 se definen como un desbalance lateral en el plano de elección de la curva. Datos anátomo- radiológicos recogidos a través de la proyección de la escoliosis en modelos experimentales indican que hay una correlación entre la deformidad vertebral estructural y el patrón de crecimiento y desarrollo. Esta teoría defiende el criterio de la escoliosis como un trastorno el desarrollo. (9)

El patrón de deformidad característico fue identificado y consiste en un aumento progresivo de la cuña que decrece hacia los pedículos en el lado cóncavo de la curva y las superficies de las facetas articulares varían grandemente siendo el incremento más importante hacia los extremos de la curva y sobre todo cuando la curva es grande. Esto advierte acerca de la precaución que se debe tener en el uso de rectificadores pediculares en la espina torácica especialmente en lado cóncavo de la curva porque el endosito de los pedículos esta adelgazado. (10-15)

El proceso espinoso de las vértebras escolióticas es oblicuo y está dirigido hacia la concavidad fuera de la línea media

En las llamadas curvas en C, que son las que se observan en un solo lado la sección lordótica es corta, limitada hacia sus ápices o extremos por cifosis. Mientras que en la curva en S que es cuando aparece una curva a cada lado muestra una sección lordótica larga limitada solamente por una área de cifosis. (7,16)

La lordosis a través de la columna torácica y lumbar puede asociarse con un patrón de triple curva. Los efectos biomecánicos de la proyección sagital anormal, nos aporta una explicación simple acerca de la génesis y proyección de los distintos tipos de escoliosis y su reconocimiento en patrón de anomalías sagitales que permiten el tratamiento sobre una base anatómica de los casos individualmente.

Las transformaciones que trae consigo la escoliosis pueden repercutir en otras estructuras. Así, las vértebras dorsales en su movimiento de rotación hacen girar la apófisis transversa y tiran hacia atrás de las costillas en el lado de la convexidad, aumenta el ángulo posterior de todas las que están comprendidas en la curva y en lado opuesto anterior del tórax hace prominencia el ángulo anterior de la costilla, es decir, en el lado de la concavidad de la curva. Todos los cambios estructurales son más acentuados en el vértice de la curva. La angulación posterior de las costillas puede ser sumamente acentuada y formar una especie de giba vertical del lado de la convexidad por fuera de la apófisis espinosa y que se hace muy evidente cuando el paciente se flexiona hacia delante. Esta giba indica el grado de rotación y es la que hace a la escápula prominente hacia atrás. Las estructuras del interior del tórax del lado de la convexidad sufren compresión y a veces el pulmón sufre atelectasia, la capacidad vital se reduce y puede producirse hipertensión pulmonar en respuesta a la obstrucción circulatoria. El corazón se desplaza hacia abajo. Los órganos abdominales son desplazados hacia la pelvis. (5,7)

La rotación y el desplazamiento anterior de los cuerpos vertebrales también pueden provocar una desviación de la aorta  a lo largo del lado cóncavo izquierdo de los cuerpos vertebrales, en una posición relativamente más posterior de los cuerpos vertebrales, con un posible incremento de la arteria intercostal en el lado convexo derecho.  (17)

Los rayos X constituyen un poderoso auxiliar para el diagnóstico y la evolución. Con la radiografía podemos conocer exactamente la extensión y variación así como el grado de movilidad de las curvas, las deformidades asociadas y podemos también seguir la progresión de la curva. La radiografía vertical, es decir con el paciente de pie en vista anteroposterior de toda la columna y con la vista lateral, nos dará todos los detalles del cuadro nosológico, así como las curvas de esa columna, el contorno de las vértebras, el grado de rotación y las anomalías congénitas; por medio las radiografías podemos medir el ángulo de cada curva. (5, 7, 18, 19)

Para la medición de las curvas hay que identificar la vértebra del extremo de la curva y la vértebra del centro de la curva. Los espacios intervertebrales son más anchos en le lado de la convexidad y estrechos en el lado cóncavo. La situación de las apófisis espinosas determina el grado de rotación. (7,20-22)

La medición se puede realizar por dos métodos: el de Cob (se tiran dos líneas: una paralela al lado superior de la vértebra  del extremo superior de la curva y la otra paralela al borde inferior de la vértebra del extremo inferior de la curva. Una perpendicular es trazada desde cada una de estas líneas transversales y donde se corten estas perpendiculares se formará un ángulo, esto es el ángulo de la curva) y el método de Ferguson (se trazan líneas que unan las vértebras superior e inferior de la curva con el punto central de la vértebra del vértice, en las vértebras terminales donde no hay rotación se toma como punto de reparo el proceso espinoso central). Ver figura 1.  (5,6) 

CONCLUCIONES

La escoliosis idiopática del adolescente aparece  después de los nueve años. Se debe a un movimiento de torsión generalizado del raquis por una ruptura del equilibrio raquídeo. El movimiento de torsión crea una espalda combada y hueca que muestra una deformación lateral. Las infecciones, deficiencias circulatorias o influencia endocrina reducen la resistencia del cartílago a la fuerza de presión y eso da lugar a la asimetría del crecimiento en altura del cuerpo vertebral provocando la aparición de una vértebra en cuña, lo cual se acentúa ante las actitudes escolióticas como la mala posición en el pupitre, descansar sobre una cadera, etc.

Los principales cambios referidos en las vértebras escolióticas son: espacios y discos intervertebrales estrechos en la parte cóncava de la curva y anchos en la convexa; en el lado cóncavo el pedículo es más corto y estrecho y el endostio está disminuido, el proceso espinoso es oblicuo y está dirigido hacia la concavidad fuera de la línea media.

El ángulo posterior de las costillas comprendidas en la curva aumenta y en el lado opuesto anterior del tórax hace prominencia el ángulo anterior de las costillas. La rotación y desplazamiento de los cuerpos vertebrales pueden provocar desviación de la aorta a lo largo del lado cóncavo izquierdo y por tanto alargamiento de la arteria intercostal del lado convexo derecho. Las estructuras del interior del tórax del lado de la convexidad sufren compresión, lo que puede provocar atelectasia en el pulmón, disminución de la capacidad vital e hipertensión pulmonar, así como cambios en el corazón y los grandes vasos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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