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IX CONGRESO LATINOAMERICANO DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

NUEVOS CONCEPTOS PARA SALVAR AL PACIENTE CRÍTICO

Por Magali González Camacho

Con cerca de 300 delegados de 25 países de América Latina, Norteamérica y Europa, y la participación de otros 300 especialistas cubanos, de ellos 280 como ponentes de trabajos científicos, posters y conferencias, sesionaron del 23 al 27 de junio del 2003, en el Palacio de las Convenciones, Ciudad de la Habana, el IX Congreso Latinoamericano de Nutrición Parenteral y Enteral y el II Congreso Cubano de Nutrición Clínica.

Ambos eventos tuvieron un amplio Programa Científico en el que fueron incluidos importantes y novedosos temas relacionados con la nutrición parenteral y enteral, considerada una ciencia relativamente nueva y poco enseñada en la actualidad.

Participaron en dichos cónclaves, pediatras, neonatólogos, intensivistas, nefrólogos, caumatólogos, médicos, enfermeras, nutricionistas, dietistas, bioquímicos-farmacéuticos y estudiantes afines, entre otros, bajo el auspicio de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE), la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), el Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP), el Consejo Nacional de Sociedades Científicas de la Salud (CNSCS) cubano, el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA), también del país sede, así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Asimismo, brindaron apoyo financiero, la firma BIBRAUN-AGEM, de Argentina, considerada como la principal patrocinadora, además de la CITMATEL, COLLOGNY LTD, ONUSIDA, OPS y SOFTCAL.

Previos a los dos eventos centrales sesionaron, simultáneamente, los Cursos Pre-Congresos, el sábado 21 y domingo 22, en el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ), el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos y el Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón".

Comisiones de trabajo

Dos comisiones centrales tuvieron a su cargo toda la organización y desarrollo de los eventos: el Comité Organizador, integrado por el doctor Aldo Alvarez Rodríguez, su presidente, Jefe de Cuidados Intensivos del CIMEQ, quien a su vez presidió la Directiva de la FELANPE 2001-2003; la doctora Raquel Maciques Rodríguez, presidenta de la Comisión Científica del Congreso, quien funge como pediatra intensivista del Cardiocentro "William Soler".

Por su parte, la doctora Berta Lidia Castro Pacheco tuvo a su cargo la Secretaría General del Comité Organizador y en la actualidad es la Jefa del Grupo Nacional de Cuidados Pediátricos. Asimismo, el doctor Jesús Barreto Penié trabajó como Jefe Principal de la Comisión Organizadora de los eventos, y tiene la responsabilidad máxima del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital "Hermanos Ameijeiras".

Intensos días de labor

Durante los días señalados se efectuaron 55 conferencias, 11 simposios y 5 sesiones de posters que abarcaron temas como los Nuevos avances en la nutrición neonatal, Soporte nutricional del recién nacido durante la sepsis, Peroxidación lipídica, Apoyo nutricional del paciente crítico, Soporte metabólico y nutricional en el paciente obeso y diabético, Apoyo nutricional en el paciente quirúrgico, La enfermera ante los nuevos retos de la nutrición, Malnutrición y hambruna en la etapa de crecimiento intrauterino. Implicaciones para la salud en etapas ulteriores de la vida, Malnutrición en el anciano.

Países como Suiza, Suecia, Bélgica, Holanda, Alemania, España, Francia, Canadá y casi toda la América Latina (Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvador, Venezuela, Perú, Argentina, México, Uruguay, Panamá, Paraguay, etc.), así como Estados Unidos, con casi 31 científicos norteamericanos de una vasta experiencia en el tema, asistieron a estos importantes eventos en los que Cuba desempeñó una relevante labor, pues expuso los resultados de un estudio acerca del soporte nutricional en el paciente pediátrico, lo cual constituyó un valioso aporte, que quedó expuesto en el Curso Pre-Congreso sobre Nutrición Pediátrica, donde se dio a conocer que en estos momentos se halla en proceso de revisión el Manual de Soporte Nutricional Pediátrico de la FELANPE, en el que se recoge su amplia experiencia en cuanto a la nutrición hospitalaria pediátrica, que tuvo como fuente principal de información estadística la labor realizada en todas las provincias del país, desde Pinar del Río (la más occidental de la isla), hasta Guantánamo (la región más oriental).

La personalidad más importante del evento

El norteamericano Nevin Scrimshaw, Profesor Emérito y Director de la Universidad de Naciones Unidas, con 87 años de edad, fue la figura de más relevancia que asistió al IX Congreso de Nutrición Parenteral y Enteral y en cuya sesión inaugural resaltó el período en que comenzó a gestarse la idea de crear la FELANPE, hace 6 años; precisamente durante el VI Congreso de Nutrición Parenteral y Enteral, efectuado en Chile. Luego en el VIII, un grupo de amigos entre los que se destacaron El Salvador, Bolivia y Brasil, se agrupó un buen número de colegas, y por consenso, fue seleccionada Cuba como sede de este IX Congreso que felizmente se desarrolla en el 2003.

"Esto ha sido un desafío a la voluntad de la inteligencia humana..."-precisó-, "porque podremos tener muy buenas ideas respecto a la nutrición de la población de nuestros respectivos países, pero si las voluntades políticas de los gobiernos de dichas naciones no desarrollan un programa de nutrición adecuado, los resultados que se obtengan no estarán en correspondencia con esas buenas ideas".

Y al referirse a las "buenas ideas", el eminente profesor, considerado como el Maestro Internacional de la Nutrición Contemporánea, hizo una breve pausa, para luego realizar un vibrante panegírico acerca del colega cubano Manuel Amador, en el Homenaje in Memoriam, dedicado a tan prestigioso especialista de la nutrición.

Al hablar del eminente pediatra y nutriólogo, el profesor Nevin recordó cómo se habían conocido: "fue en la década de los años 80, en una etapa en la que nos disponíamos a escribir buenos textos de la especialidad y para ello se había solicitado a un grupo de doctores el asesoramiento para la redacción de dichos libros. Y recuerdo que precisamente el profesor Manuel Amador y un colectivo de colegas comprometidos, fueron los primeros en brindar su disposición, además de renunciar al cobro de los derechos de autor.

"Por eso hoy, siento un enorme placer de venir a Cuba a este encuentro y para mi constituye un enorme privilegio pronunciar las palabras en este homenaje, muy merecido por cierto, al líder de la enseñanza de la nutrición, cubano, que falleció en noviembre del año 1996, con solo 60 años de edad".

Señaló asimismo el doctor Scrimshaw, que su amistad con Amador comenzó en múltiples actividades y congresos en diferentes países de América Latina y otras partes del mundo donde coincidieron en varias ocasiones. En principio hubo un interés común: la tesis, pero muy pronto el objetivo que prevaleció en ambos fue resolver los problemas y el bienestar de la salud de los pueblos que tenían dificultades con la nutrición de sus habitantes.

Además -destacó-que entre los años 60 y 80 del pasado siglo, las cifras de mortalidad de varias regiones latinoamericanas cayeron rápidamente, acercándose a las de algunos países europeos y de América del Norte; en Chile, por ejemplo, la cifra fue mucho más baja que la que al inicio se había propuesto, y en esto -dijo el orador- fue precisamente el doctor Manuel Amador uno de los paladines principales para alcanzar tal objetivo.

Argumentó también que en cada viaje que él hubo de realizar a Cuba, fue adquiriendo más elementos y profundizando en su experiencia como nutriólogo. En el año 1940 (su primera visita), hizo un viaje por mar con una corta estancia, pues pasó un día entero en el trayecto; en 1960 realizó su segunda visita y en el 80 la tercera, ya en esta ocasión con el propósito de desarrollar y evaluar la nutrición respecto a micronutrientes muy específicos, como la azúcar.

Ya con estos aspectos científicos muy bien definidos, tuvo la oportunidad de conocer a Manuel Amador -agregó el científico-, con quien visitó varios institutos de nutrición y centros de salud urbanos y rurales. Recuerda asimismo, la esmerada atención de su colega, sobre todo a madres embarazadas en la espera del nacimiento de sus hijos; tampoco es posible olvidar la calurosa atención y hospitalidad que recibió en el seno de su propia familia: su esposa e hijos ..."Estos son hechos que no podré olvidar jamás" ---ratificó el veterano orador- lo cual completó seguidamente con la lectura de otras fecha importantes en la vida de Amador:
n 1962 (año en que recibió el título de medicina, en la primera graduación después del triunfo revolucionario)
n 1978 (año en que recibió en Hungría el título de Doctor en Ciencias de Nutrición).
En este período ocupó varios puestos de liderazgo en Cuba y fueron incontables las enseñanzas que desarrolló en el campo de la nutrición. El tiempo no alcanza para citar todos los artículos, monografías y otros trabajos relacionados con la temática de la nutrición, en los que estuvieron involucrados el intelecto y creatividad del connotado especialista; sin mencionar su participación en eventos nacionales e internacionales y su primera contribución directa como miembro del Comité de Investigación de la Nutrición.

"Otros muchos, innumerables, fueron los honores americanos y latinoamericanos que se le otorgaron a ese hombre sencillo, talentoso y relevante profesional de la nutrición que fue el doctor
Manuel Amador, cuya reputación internacional puede catalogarse como muy significativa, tanto en círculos internacionales de Nutrición, de Pediatría y de la Salud Pública en general..."
-expresó asimismo el profesor Scrimshaw-.

Con gesto elocuente, donde se entremezclan la tristeza por el amigo ausente y la satisfacción de hablar de un hombre ejemplar, el visitante norteamericano enfatizó: "Lamentablemente el colega Amador falleció a causa de un Linfoma crónico en el año 1996 y aunque yo hice todo lo posible por contactar con mi amigo en la etapa de su enfermedad, no pude lograrlo; sin embargo, hoy, en este IX Congreso se me ha presentado esta gran oportunidad de rendirle tributo y todas las palabras que ahora yo pueda expresar resultan inabarcables si las comparamos con la grandiosa obra llevada a cabo por Amador".

Con la convicción de que cualquier homenaje que se le dedique, siempre será pequeño con lo inmenso de su trabajo, concluyó su discurso el eminente especialista estadounidense, quien expresó finalmente: "Doctor Manuel Amador, siempre te recordaremos como el reconocido pediatra, nutriólogo capaz y ser humano excepcional".

La iniciativa cubana

Investigación, creatividad y estudio mantenido pudieran resumir los avances que fueron expuestos en los stands habilitados por varias de las instituciones cubanas relacionadas directa o indirectamente con el tema de la nutrición.

Un ejemplo de lo anterior lo hallamos en el stand del Centro de Química Farmacéutica, donde conversamos con el Lic. Miguel de La Hoz Brito, Director Comercial, acerca de un producto en desarrollo que acaparó nuestra atención: el VIMANG, un potente antioxidante que ya ha sido registrado como nutracéutico y se ha agregado a helados, jugos de frutas, galleticas e infusiones que se destinan a círculos infantiles, hogares de ancianos, hospitales, comedores escolares y otras instituciones sociales.

Al preguntarle al especialista, referente al principio activo y la génesis del VIMANG nos informa que surge a partir de un desarrollo mantenido de las generaciones que antecedieron a Eleuterio Páez, un hombre que comenzó a aplicarlo en diferentes afecciones a las personas que atendía en su informal consulta, pero que fue obteniendo buenos resultados.

"Los conocimientos llevados a la práctica por Páez se han ido transmitiendo de padres a hijos, desde sus antecesores africanos", nos dice de La Hoz y recalca que el importante hallazgo se debe al espíritu de investigador empírico de Páez.

En cuanto al nombre consignado al producto mediante patente oficial, desde el momento en que comienza su comercialización, se debe al Centro de Química Farmacéutica, entidad que se basa precisamente en el extracto del mango, pero de especies muy específicas, o sea, que no es posible obtener esa materia prima de cualquier mata de mangos.

Por lo pronto, ya se produce en gran escala la pomada y las tabletas, cuyo desarrollo e industrialización tienen como punto de partida los años 1994 y 1995, período en que adquiere gran connotación la Medicina Natural y Tradicional en nuestro país. De manera que la materia prima es la corteza del árbol del mango de algunas especies que fueron estudiadas exhaustivamente por Eleuterio Páez y que una vez presentado el proyecto con su soporte científico, perfectamente argumentado, comenzó a extraerse el ingrediente activo, primero para fines médicos y posteriormente se fue introduciendo en productos naturales para la alimentación (nutracéuticos), en alimentos funcionales (para prevenir afecciones), como helados, caramelos, confituras de chocolate, jugos de tamarindo y guayaba, infusión natural con sabor a naranja, melocotón, limón; siropes, galleticas de chocolate, en la leche y otros productos que se destinarán en el futuro para los deportistas de alto rendimiento.

Las tabletas y cremas, así como el extracto en forma de jarabe, contribuyen a mejorar la salud de la piel. En la actualidad, las tabletas están siendo administradas a pacientes con SIDA, por su alto poder antioxidante.

El VIMANG, es, sin dudas, un reto del siglo XXI, por cuanto permite el aseguramiento de la trilogía: alimentación-nutrición-salud. Para este objetivo, se trabaja en 17 prototipos entre los que se insertan productos lácteos enterales, como: alimento tónico fortificante, cereal completo, cereal vitaminado, Lactosan, Materlac, cereal malteado y harina lacteada.

Otro stand cubano que también resultó muy interesante fue el de LABIOFAM. Allí intercambiamos impresiones con la compañera Julia Sánchez, Gerente de Marketing de dicha institución, quien junto a otras especialistas se refirió a la amplia gama de suplementos dietéticos de origen natural; entre ellos, el vino reconstituyente VR 2000, de gran valor como estimulante para enfermos anémicos, pacientes hospitalizados, ancianos, niños con problemas de malnutrición y otras enfermedades donde se requiere la revitalización de las funciones del organismo. En la actualidad este producto se suministra al Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología - INOR (Oncológico), hospitales pediátricos, hogares de ancianos y a pacientes con SIDA.

También integran la amplia lista de productos que tienen un alto poder como recuperadores de salud: el Asmacán, un jarabe destinado para pacientes alérgicos que padecen de bronquitis y asma; el Nutrisol, un suplemento dietético de origen natural, en cuya composición prevalecen la miel de abejas y el propóleo, que resulta muy beneficioso para pacientes anémicos y anoréxicos; el Ferrical, de gran valor en personas que padecen de anemia ferropénica; Acitan, otro compuesto que mejora las funciones del intestino grueso; la Propolina, una especie de jarabe indicado para el tratamiento del parasitismo, la giardiasis y lograr la disminución del colesterol en pacientes con hipercolesterolemia.

También forman parte de la larga lista el Nutrivin, un suplemento dietético indicado a enfermos inmunodeprimidos o para los que padecen de anemia.

Importantes conceptos que consolidan técnicas eficaces

A partir del propio martes 24, después de la ceremonia de inauguración, en el salón plenario, las diferentes salas, incluyendo la de los posters, trabajaron simultáneamente, y los temas y subtemas resultaron de gran interés para los especialistas, quienes al igual que nosotros, los que recogíamos información periodística, hacíamos esfuerzos por participar en el desarrollo de todos, pero la coincidencia en los horarios conspiraba; por eso, de la amplia gama de conceptos recopilados, referentes a Nutrición y Cáncer, soporte nutricional en los pacientes pediátricos y adultos afectados por la entidad, tanto atendidos en Cuidados Intensivos como los que recibían quimioterapia y a la Nutrición en el paciente crítico, extraemos los planteamientos más debatidos.

Los requerimientos de oligoelementos en el paciente crítico

Para ampliar en este importante concepto entrevistamos a la doctora Ana María Menéndez, de Argentina, quien nos explicó acerca de la terapéutica que debe seguirse en ese sentido y resaltó que por la vía parenteral se deben aportar las calorías necesarias para reponer y mantener el estado nutricional normal y posibilitar así un retorno lo más rápido posible a la vía oral.

Para determinar los requerimientos calóricos y el reparto de esas calorías en los nutrientes necesarios, se deberá tener en cuenta la fisiología, edad, el estado nutricional y la enfermedad del paciente.

Los nutrientes requeridos, tanto para nutrición enteral o parenteral se pueden clasificar en dos grandes grupos: macronutrientes y micronutrientes; los primeros o nutrientes básicos, son los fluidos, hidratos de carbono, proteínas y grasas y los micronutrientes son los electrólitos, vitaminas y oligoelementos o elementos traza.

Los requerimientos normales de agua en la nutrición parenteral de los pacientes no es diferente de la fluidoterapia convencional; en adultos de 35 a 50 ml/kg/día; en pediatría de 50 a 100 ml/kg/día y en neonatología 120 ml/kg/día.

Para el cálculo de los requerimientos de fluidos en pacientes adultos se debe tener en cuenta:
- La diuresis
- Las pérdidas sensibles (alrededor de 1000 ml)
- Otras pérdidas: diarrea, fístulas, drenaje, etc.
- Hipertermia: 300 ml por cada grado de temperatura superior a lo normal.

Los fluidos necesarios en neonatología y pediatría son inversamente proporcionales al grado de madurez, la edad y la talla. En neonatos prematuros los requerimientos de fluidos son incrementados a medida que se eleven las pérdidas, causadas por:

- aumento de la superficie corporal
- inmadurez del estrato córneo y de la epidermis
- inmadurez de la función renal
- el uso de incubadoras y terapia con luz UV.

En algunos enfermos puede requerirse la restricción de fluidos. La administración de más de 150 ml/kg/día en neonatos prematuros ha sido asociada con apertura del ductus arterial, displasia broncopulmonar y hemorragia intravascular.

En cuanto a las fuentes proteicas, el 10% del aporte calórico total debe ser administrado en forma de proteínas. En nutrición parenteral el aporte nitrogenado se realiza a través de la administración de una mezcla de aminoácidos libres sintéticos. Las proteínas contienen alrededor de un 16 % de nitrógeno, por lo tanto, para conocer la cantidad de nitrógeno se divide la cantidad en gramos de proteínas por 6,25. El organismo utiliza de 18 a 20 aminoácidos para llevar a cabo la síntesis de las distintas proteínas, nueve de ellos no pueden ser sintetizados en forma endógena y son llamados esenciales o indispensables. Se suelen clasificar en indispensables, dispensables y condicionalmente indispensables.

Indispensables : leucina, isoleucina, valina, triptofano, treonina, fenilalanina, lisina, metionina e histidina.

Dispensables : ácido glutámico, glutamina, alanina, serina prolina, hidroxiprolina, cistina, ácido aspártico.

Condicionalmente indispensables : arginina, taurina, tirosina, glutamina, cisteína.

Existen aminoácidos que se denominan esenciales específicos porque son condicionalmente indispensables en determinadas etapas fisiológicas de la vida o en algunas enfermedades.

Neonatos : cisteína, taurina y tirosina.
Renales : histidina, serina.
Hepáticos, sepsis e injuriados : leucina, isoleucina y valina (AARR).
Prematuros : taurina y L- carnitina.
SIC y síndromes de mala absorción : glutamina.

De los nutrientes, los oligoelementos son los fundamentales; son parte de los inmunonutrientes: el hierro, zinc, cromo, selenio, molibdeno y manganeso; sin embargo, debe tenerse mucho control pues la ingesta inadecuada de los micronutrientes puede provocar el Síndrome de deficiencia clínica e incluso hasta la muerte.

En general los oligoelementos son micronutrientes esenciales que contribuyen a la cicatrización de las heridas y contribuyen a desarrollar una actividad antioxidante.

Por otra parte, las deficiencias del zinc en pacientes neonatos puede provocar el Síndrome de Respuesta Inflamatoria.

En pacientes quemados, por ejemplo, todos los oligoelementos, sobre todo el zinc, se siguen administrando en forma empírica, pero siempre hay que tener en cuenta que elevadas dosis producen diarreas y vómitos, incluso anemias cuando su uso es prolongado.

Durante los días en que sesionaron los eventos, múltiples y variados resultaron los conocimientos expresados por los participantes, entre los que se estableció un estrecho y fructífero intercambio de criterios, y en esto coincidimos con el doctor Aldo Alvarez Rodríguez, presidente del Comité Organizador del cónclave, quien nos expresó que las expectativas fueron superadas, pues participaron 301 extranjeros, entre ellos las principales figuras de la Especialidad a nivel mundial; destacó la presencia de 25 países, 16 latinoamericanos, 7 europeos, EE.UU. y Canadá, y finalmente dijo:"Más que charla e intercambio de la nutrición enteral y parenteral, este IX Congreso de la FELANPE se resume como la reunión de la unidad, la confraternidad y el apoyo en todos los órdenes" .

 

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