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Artículo Original
Oftalmología

Comportamiento del Glaucoma Crónico Simple.

Autores: Daynelis Águila Gallo*, Demis J. Rey Jiménez**, Carmen Barbur Peña*, Liudmila Hernández Rosales*, Robert Palacio Reyes*, Oslaida Otamendis Naya*.
Tutor: Dr. Armando Rodríguez Romero***.
*Estudiantes de sexto año de Medicina. **Estudiante de quinto año de Medicina
*** Especialista de Segundo grado en Oftalmología.

Resumen:

Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Militar Octavio de la Concepción y de la Pedraja; en el período comprendido desde Enero de 1999 hasta Enero del 2003; con el objetivo de describir el comportamiento del Glaucoma Crónico Simple. El universo coincidió con la muestra, y estuvo conformado por 34 pacientes operados por Trabeculectomía (TBT). Las variables empleadas fueron: edad, sexo, color de la piel, tensión ocular, excavación del nervio óptico, agudeza visual y complicaciones postoperatorias inmediatas. Se concluyó que el grupo etáreo mayormente encontrado fue: el de 61 a 70 años. La mayoría de los pacientes presentaron tensión ocular elevada. Las alteraciones del nervio óptico que primaron fueron: la excavación 0.3 y 0.8, así como la agudeza visual 1.0. La minoría de los pacientes presentaron complicaciones, las que fueron: cámara anterior estrecha, uveítis e hifema.
Palabras Claves: Glaucoma, Tensión Ocular.

Introducción

El término glaucoma engloba a varias enfermedades que tienen en común un aumento de la presión intraocular (PIO), por encima de los límites normales; si esta se mantiene así cierto tiempo, produce deterioro y atrofia del nervio óptico, así como disminución o pérdida del campo visual periférico inicialmente, lo cual sin el control médico necesario, conduce a la ceguera (1-4).
Debido a que la pérdida del campo visual no siempre se correlaciona con la PIO elevada hay autores que plantean que se podría aplicar al glaucoma la definición de una neuropatía que cursa con pérdida del campo visual y aumento de la PIO (5,6).
El glaucoma Crónico Simple o de ángulo abierto es una enfermedad crónica multifactorial en su etiología (4,7), que por su reiteración en la población es el de mayor importancia y constituye uno de los males más dramáticos en todo el mundo por ser la tercera causa de ceguera irreversible e invalidez visual y ocupar el primer lugar en algunos países desarrollados (1, 4,7-11).
En algunos países como Jamaica ocurre en el 1,24%, en Inglaterra en el 1,23% y en otros llega al 6% en pacientes de más de 65 años (7). Se estima que hay 2 millones de estadounidenses con glaucoma y cerca de 80 000 están ciegos, debido a esta enfermedad, lo que la convierte en la causa principal de ceguera que puede prevenirse en Estados Unidos (6).
En esta enfermedad no hay síntomas relevantes hasta que ocurre el daño visual, a menudo muy tarde para salvar una vida útil, de ahí la importancia que cobra el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno (8). En casi todos los casos, el tratamiento inicial es medicamentoso y cuando el daño continúa progresando a pesar del tratamiento médico suele indicarse el quirúrgico (12).
Los daños sufridos por el nervio óptico son irreversibles para el mismo, por lo que se sugiere operar antes que la afección haya avanzado lo suficiente (13,14). Cuando ya se manifiesta con sus tres síntomas fundamentales: presión ocular alta, excavación aumentada de la papila y alteraciones del campo visual (1, 3,6), se afirma que se han perdido por lo menos 10 años para que el tratamiento hubiera sido útil (1).
Desde años precedentes muchos fueron los oftalmólogos que en el mundo se dedicaron a realizar diferentes técnicas quirúrgicas para tratar de resolver esta penosa enfermedad y no es hasta 1905 que Lagrange describe la primera operación filtrante antiglaucomatosa (10). En 1920 E. Curran sugirió la iridectomía periférica y en 1958 Sheie introdujo una operación filtrante que se mantuvo como procedimiento popular hasta la llegada de la trabeculectomía(TBT) descrita por J. Cairns en 1968, la que permanece hasta el momento actual como técnica de elección para muchos oftalmólogos del mundo ,y consiste en la sección de un fragmento del trabéculo con iridectomía periférica, favoreciendo una mayor filtración del humor acuoso y presenta menos complicaciones que el resto de las técnicas filtrantes(14).
La TBT es ampliamente utilizada en el país y en nuestro servicio, con muy buenos resultados. Su aplicación mejora la calidad de vida del hombre y permite en un alto por ciento de los casos, su reincorporación a la vida social activa; es por todo lo anteriormente planteado que nos motivamos a la realización de la presente investigación que tiene como objetivos:

Objetivos

General:
· Describir el comportamiento del Glaucoma Crónico Simple.
Específicos:
· Mostrar el comportamiento de los pacientes según grupo de edad y sexo.
· Identificar a los pacientes de acuerdo al color de la piel.
· Mostrar la distribución de los pacientes según la tensión ocular.
· Identificar a los pacientes según el grado de excavación del nervio óptico.
· Determinar la agudeza visual.
· Mostrar las complicaciones presentadas en el postoperatorio inmediato.


Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Octavio de la Concepción y de la Pedraja en el período comprendido desde Enero de 1999 hasta Enero del 2003, con el objetivo de determinar el comportamiento del Glaucoma Crónico Simple. El universo coincidió con la muestra, y estuvo conformado por 34 pacientes portadores de Glaucoma Crónico Simple, los cuales fueron sometidos a microcirugía antiglaucomatosa empleando la técnica de la TBT.
Se confeccionó un formulario según la bibliografía consultada y las variables empleadas fueron: edad, sexo, color de la piel, tensión ocular, excavación del nervio óptico, agudeza visual, complicaciones en el postoperatorio inmediato y estadía hospitalaria.
Se extrajo la información de las historias clínicas de los pacientes y se vertieron en el formulario, el cual pasó a ser el registro primario de la investigación.
Los datos se codificaron manualmente y se procesaron con el programa Microstat. Los resultados se expresaron en cuadros de distribución de frecuencia absoluta y relativa.
Operacionalización de las variables:
· Tensión ocular normal: menor o igual a 18 mm de hg
· Tensión ocular elevada: mayor o igual a 22 mm de hg

Resultados

§ Cuadro No.1: Distribución de los pacientes según grupo de edad y sexo. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente: Octavio de la Concepción y de la Pedraja. Enero 1999 - Enero 2003.
Grupos de edades FemeninoNúmero % MasculinoNúmero % TotalNúmero %
Menor 40 2 5.88 3 8.82 5 14.70
41-50 1 2.94 2 5.88 3 8.82
51-60 2 5.88 5 14.70 7 20.58
61-70 8 23.52 5 14.70 13 38.23
71-80 1 2.94 2 5.88 3 8.82
Mayor 81 - - 3 8.82 3 8.82
Total 14 41.16 20 58.8 34 100
Fuente: Historias Clínicas.
Nótese que el grupo etáreo predominante fue el de 61 a 70 años con 13 pacientes para un 38.23%; seguido en orden decreciente por el de 51 a 60 con 7 enfermos (20.58%). El mayor número de enfermos correspondió al sexo masculino con 20 pacientes para un 58.8%.

§ Cuadro No.2: Distribución de los pacientes de acuerdo con el color de la piel.
Color de la piel Número %
Blanca 25 73.52
Negra 7 20.58
Mestiza 2 5.88
Total 34 100
Fuente: Historias Clínicas.
Se pone de manifiesto que el color de la piel blanca agrupó al mayor número de pacientes (25 para un 73.52%).
§ Cuadro No.3: Distribución de los pacientes según los valores de la tensión ocular.
Tensión ocular Número %
Elevada 26 76.47
Normal 8 23.52
Total 34 100
Fuente: Historias Clínicas.
Nótese que del total de glaucomatosos, 26 la presentaron elevada para un 76.47% y tan sólo 8 pacientes cursaron con cifras normales para un 23.52%.
§ Cuadro N.4: Distribución de los pacientes según el grado de excavación del nervio óptico.
Grado de excavación delNervio óptico Número %
0.3 8 23.52
0.4 5 14.70
0.5 7 20.58
0.7 2 5.88
0.8 8 23.52
0.9 3 8.82
Atrofia o subatrofia 1 2.94
Total 34 100
Fuente: Historias Clínicas.
La distribución de los pacientes según la excavación del nervio óptico se muestra en el cuadro No.4; donde se evidencia que el mayor número de enfermos (8 para un 23.52%) presentó al exámen físico excavación 0.3, seguido de igual número de ellos para la 0.8 y 7 con excavación 0.5, para un 20.58%. Es importante destacar que sólo un paciente presentó atrofia del disco óptico (2.94%).
§ Cuadro No.5: Distribución de los pacientes según las cifras de agudeza visual.
Agudeza visual Número %
1 8 23.52
0.8 7 20.58
0.7 1 2.94
0.6 2 5.88
0.5 2 5.88
0.4 2 5.88
0.3 2 5.88
0.2 2 5.88
Cuenta dedos 3 8.82
Percepción luminosa 4 11.76
Nula 1 2.94
Total 34 100
Fuente: Historias Clínicas.

La agudeza visual de los pacientes se expresa en el cuadro No.5, nótese que el mayor número de ellos presentó agudeza visual 1 (8 pacientes para un 23.52%); seguido de la 0.8 (7 para un 20.58%) y la percepción luminosa con 4 enfermos para un 11.76%. Sólo una persona presentó agudeza visual nula (2.94%).
Es importante destacar que del total de pacientes, tan sólo 3, presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato, las que fueron: la estrechez de la cámara anterior, la uveítis y el hifema, cada una con un paciente, lo que representa un 2.94%.

Discusión

El glaucoma primario de ángulo abierto plantea grandes problemas desde el punto de vista sanitario a causa de su elevada prevalencia e incidencias (15,16). Es típicamente asintomático y no es advertido por el paciente hasta fases terminales de la enfermedad cuando la agudeza visual comienza a deteriorarse al igual que el campo visual, y las posibilidades de evitar la progresión hacia la ceguera son muy escasas(17-19).
En la mayor parte de la literatura se plantea que el Glaucoma Crónico Simple ocurre en un 2 al 4% de la población mayor de 40 años y que aumenta su incidencia a medida que la edad avanza (1,4-7, 11,20), lo que justifica que la totalidad de los autores consideren al envejecimiento como un factor de gran importancia en las causas del glaucoma (4). Los resultados de la presente investigación coinciden con los hallazgos encontrados en la bibliografía revisada.
En varias investigaciones llevadas a cabo en nuestro país los autores hallaron que las mujeres son las más afectadas por esta enfermedad, lo que no coincide con los resultados de este trabajo (3, 14,21). Sin embargo, en una investigación realizada por Dielemans I sobre prevalencia del Glaucoma primario de ángulo abierto en 1000 personas demostró que los hombres tenían un riesgo 3 veces mayor que las mujeres de sufrir la enfermedad (22).
Marshall plantea que el Glaucoma de ángulo abierto afecta más a menudo a las personas negras y aparece en ellas en edades más tempranas con mayores posibilidades de daño (14,23).
En un estudio de pesquizaje realizado en el Willner Eyes Institute John Hopkins University en una población de 2395 pacientes de la raza negra y 2913 blancos, concluyeron que los negros americanos son pacientes de alto riesgo para padecer de Glaucoma de ángulo abierto, posiblemente debido a un factor genético latente que los hace susceptibles a la enfermedad (24). Los resultados hallados en otras investigaciones no coinciden con los encontrados en la presente investigación.
Muchos autores consideran que mientras más prolongado es el tiempo de evolución del glaucoma, mayor es el daño que sobre la trama yuxtacanalicular produce la hipertensión mantenida, ya que se depositan en la misma gran cantidad de fibras colágenas responsables de la fibrosis que disminuye y obstaculiza el drenaje del humor acuoso (8).Coincidimos con otros autores que encontraron en la mayoría de sus pacientes cifras elevadas de tensión ocular (25-27).
La excavación de la papila es la traducción de las alteraciones que se producen en el nervio óptico producto del aumento de la tensión ocular (21). Diferimos de algunos autores que plantean que el número de casos disminuye a medida que aumenta el grado de la excavación (14,21) El menor porcentaje de atrofia o subatrofia del disco óptico es resultado del diagnóstico precoz del médico de la familia en la detección de los factores de riesgo (antecedentes familiares de glaucoma) y posterior estudio y seguimiento por el oftalmólogo.
En algunas investigaciones acerca de este tema sus autores han encontrado en su casuística un mayor número de pacientes con agudeza visual 1.0 (3,14), lo que corresponde con los resultados de esta investigación. El hecho de que sólo un paciente presentara visión nula afirma lo anteriormente expresado en cuanto al trabajo del médico de la familia y del especialista en oftalmología.
Últimamente existe una tendencia a operar el glaucoma de forma precoz (8,19). La TBT ha supuesto por su ejecución relativamente fácil, buenos resultados clínicos , una forma terapéutica que permite su aplicación en fases muy iniciales, cuando el tratamiento médico tolerable no logra controlar la PIO o evitar el deterioro del campo visual(18,19). Coincidimos con otros autores que arriban a la conclusión que las complicaciones se presentan de forma excepcional, las que se reportan con mayor frecuencia son la uveítis y fundamentalmente el hifema (3, 25,26), el que carece de importancia y resuelve espontáneamente en el curso de días o semanas según su extensión (26).
Nos unimos al criterio de otros autores que encontraron en su casuística una estadía operatoria corta(3), que unido a las pocas complicaciones presentadas y al ahorro que para el Hospital reporta el costo en alimentación y permanencia de los pacientes operados hacen de la TBT una intervención quirúrgica eficaz, pudiendo ser empleada con decisión.

Conclusiones

Se concluyó que el grupo etáreo mayormente encontrado fue el de 61 a 70 años. El mayor número de enfermos correspondió al sexo masculino y al color blanco de la piel. La mayoría de los pacientes presentaron tensión ocular elevada. Las alteraciones del nervio óptico que primaron en nuestra casuística fueron: la excavación 0.3 y 0.8; así como la agudeza visual 1.0. La minoría de los operados presentaron complicaciones postoperatorias las que fueron: cámara anterior estrecha, uveítis e hifema.

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