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Presentación de CasoPresentación de Paciente

Título: Enuresis. Presentación de un paciente

Autor: Adolfo Lambert Delgado
Tutor: Prof. Dr. C.M. Alberto E. Cobián Mena

INTRODUCCION

La enuresis nocturna monosintomática se define como la emisión involuntaria de orina al menos dos noches por mes a partir de los cinco años de edad, límite establecido para la obtención del control vesical en ausencia del defecto congénito o adquirido del tracto urinario(1). La frecuencia estimada de la enuresis nocturna monosintomática en la población es del 15 y 10% de los niños de 5 y 7años, respectivamente, con una resolución espontánea del 15% anual. A partir de los 15 años aún existe 1% de enuréticos y de ellos significa que el 10 %de los que mojan la cama a los 7 años siguientes serán adultos con el trastorno, si no se tratan(2). Este proceso no es siempre algo banal que se solucione con el tiempo.
Frustrante para niños y padres, puede afectar la autoestima y aunque con implicaciones diferentes, la economía familiar .A pesar de su baja gravedad, la alta frecuencia y su impredecible duración, obliga a mantener informados pacientes y familias, iniciando la terapia en cuanto el niño quiera permanecer seco. Considerada como multifactorial(3) la constante es el no reconocimiento durante la noche de la vejiga llena y la incapacidad para despertar durante el episodio enurético.
Investigaciones actualizadas en el tratamiento de esta enfermedad nos llevan a diversas tendencias que van desde el tratamiento tradicional hasta el conservador. En el ámbito internacional, de los muchos trabajos revisados podemos citar el del Dr. A. Rodríguez Foorno del Hospital de San Diego de Compostela ( España) quien en su investigación resalta como tratamiento principal el uso de Desmopresina, Oxibutina reconociendo lo agresivo de estos tratamientos para los pacientes por los efectos colaterales, recomendando el uso de otras técnicas entre ellas la hipnosis (4); sin embargo, el Dr. M. Juamaz Sanz R, del Centro de Salud Canal de Panamá, demostró la importancia que tiene en el niño el uso de metáforas y símbolos a través de psicoterapias semanales teniendo un período de curación de 6 semanas como mínimo (5).
En nuestra provincia el grupo de Hipnosis Terapéutica lleva a su cargo el tratamiento de dicha entidad convencidos de las inocuidad del mismo con respecto a las diversas tendencias, motivo por el cual se presenta la evolución de este paciente.

DESARROLLO

Paciente: R.R.G
Edad:13 años
Raza: negra

M.C: Enuresis nocturna

H.E.A: Paciente con antecedentes de salud, cuya madre refiere que desde pequeño el niño se ha orinado, motivo por el cual a la edad de 6 años acudió al médico (psiquiatra), pero el cuadro se mantiene, y es por esto que acude a nuestro centro para estudio.

APP: Timidez
APF: n/s
HPS: Nacimiento y desarrollo: comenzó a caminar a los 9 meses y la madre refiere haber tenido un parto eutócico e institucional.
Diagnóstico Presuntivo: Enuresis Nocturna
Diagnóstico Positivo: Enuresis Nocturna

Una vez realizado el diagnóstico positivo, se decidió la estrategia de tratamiento, el que consistió en Hipnoterapia, para lo cual usamos el siguiente modelo.
Se realizó como primer paso una entrevista profunda a la madre y al niño sobre su problema, ya a partir de este mismo momento se le aplicó su primera sesión hipnótica que consistió en una prueba de sugestión por medio de la cual se lleva al paciente a una hipnosis profunda, dejándosele un signo señal, también se mantuvo un mapa control en el cual el paciente tenía que marcar los días que se orinaba. Ya a partir de la segunda sesión el tratamiento se basó en:
1-Aplicación primaria de psicoterapia de apoyo una vez por semana para elevar su autoestima.
2-Enseñarle al paciente de forma muy general la anatomía de su aparato genitourinario.
3-Empleo de sugestión indirecta para eliminar la enuresis mediante la realización de ejercicios, esto consistía en que el paciente todos los días antes de acostarse debía hacer una plancha para que su abdomen se pusiera fuerte y de esta forma pudiera retener la orina ( elemento simbólico).
4-Terapia hipnótica con contenido conductual. Se le orientó al paciente las tareas que debía hacer antes de acostarse, todo esto quedaba incluido en su signo señal.
5-Al paciente se le realizaron varias regresiones buscando algún factor que produjera la enuresis. No se halló nada. Tan solo en una de esas regresiones encontramos que al llevarlo a la semana anterior en la cual se había orinado un día (lunes) se reprodujo la situación de la micción a través de dicha regresión, especificando todos los pormenores tal y como ocurrió cuando estaba durmiendo.
El paciente sintió el deseo de orinar, momento en el cual se le recordó lo que debía hacer siempre que llegara este momento, y efectivamente bajo estado hipnótico el mismo abrió los ojos y fue al baño y orinó, luego al traerlo al presente, es decir, culminar la regresión, se le preguntó al paciente cuántas veces se había orinado ese día , a lo que refirió que ninguno, corrigiendo así el fallo que había constituido la micción nocturna de ese día.

Ordenes poshipnóticas utilizadas en el tratamiento:
1-Tomar poca cantidad de agua las dos últimas horas antes de acostarse
2-Orinar siempre antes de acostarse
3-Hacer una plancha antes de acostarse
4-Se le comparó con Hércules que era su héroe preferido, convenciéndose que él era igual, pero que su batalla era contra la enuresis.
5-Siempre debía recordar que él era un niño fuerte valiente, decidido, y que sus padres lo querían mucho, y que la voluntad hace milagros, y que la voluntad él la tenía. Se usaron mucho las metáforas.

Evolución

El paciente a la segunda semana se notaba muy alegre, con buen estado general y traía reflejados 4 días en su mapa que se había orinado, se mantuvo el tratamiento observándose una gran mejoría en las otras dos semanas que después transcurrieron, orinándose dos días solamente en cada una; el tratamiento se reforzó, consistiendo además, fundamentalmente, en la elevación de su autoestima y en las órdenes poshipnóticas que debía cumplir.
Ya en la quinta semana el paciente regresó a consulta con su mapa en blanco, mejoría que se mantiene hasta nuestros días, exactamente 3 meses. No obstante, se mantiene el tratamiento, asistiendo mensualmente, con el criterio de alta por seguimiento.

Referencias Bibliograficas

1-Buter R J Establishment of working definitions in nocturnal enuresis.Arch Dis Child 1991,66:267271
2-Hjalmas K Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis.Acta Paediatr 1997,86:919922
3-Moffat Mek,Randomised controlled trial.JpEDIATR 1987,,110:647652
4-Hurt S the concept of out come.Scard J Urol Nephrol 1997,(suppl)183:7174
5-Von Gontand A ,Hollmam Z,Lehnkuhl G Clinical enuresis phenotypers in familial nocturnal enuresis.Scard J Urol Nepholol,1997 ,120:673021.

 

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