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Presentación de Paciente

Abdomen abierto con cremallera. Presentación de un caso.

Autores: Guido Javier Elías Ferrand 
Ivette Pereira Venereo 

Tutores: Dr. Abelardo Urguelles Orue
Dr. Guido Elias Leyva

Antes




RESUMEN

Las peritonitis graves y las insuficiencias de órganos que las acompañan, representan un problema de salud manteniendo una alta mortalidad. Se presenta el primer caso de peritonitis por pancreatitis aguda necrohemorrágica tratada con la técnica de abdomen abierto con cremallera en el servicio de cirugía general del Hospital General Docente Dr Agostinho Neto de Guantánamo. Exponemos la importancia de la presión intraabdominal en el síndrome compartimental del abdomen, el manejo del fallo multiorgánico y el tratamiento secuencial de las diferentes complicaciones. La técnica de abdomen abierto con cremallera brinda la posibilidad de mantener limpia la cavidad abdominal en caso de peritonitis por pancreatitis aguda necrohemorrágicas evitando tener que intervenir quirúrgicamente al paciente cada vez que se limpie la cavidad.

INTRODUCCION

Las peritonitis graves y las insuficiencias de órganos que las acompañan, representa un problema de salud manteniendo una alta mortalidad.

Hemos estudiado las peritonitis graves desde hace algunos años, motivados por su evolución tórpida, su reanimación compleja y, además, el difícil diagnóstico de una complicación séptica intraabdominal, a lo cual se añaden, en ocasiones, las reiteradas intervenciones quirúrgicas. La atención al paciente con la Técnica de Abdomen Abierto (T.A.A.) basados en la experiencia de autores franceses, constituye para cirujanos y médicos intensivistas una experiencia nueva; de la estrecha relación entre ellos dependerá del pronóstico de estos pacientes.

El médico cirujano y el intensivista tendrán un paciente séptico, desnutrido inmuno-deprimido con insuficiencia de órganos y sistemas, cuya compensación dependerá del control de la sepsis.(1,2,3,4)

El propósito de este trabajo es evidenciar, con la experiencia acumulada en investigaciones anteriores, la introducción de un grupo de nuevos aportes a la T.A.A con la técnica de la cremallera por primera vez utlizada en nuestro servicio.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Presentamos el primer caso de peritonitis por pancreatitis aguda necrohemorrágica tratada con la técnica de abdomen abierto con cremallera en el servicio de cirugía general del Hospital General Docente Dr Agostinho Neto de Guantánamo. Se trata de un paciente de 45 años de edad, hombre, profesión médico, con antecedentes de hepatitis viral, alcoholismo y alergia a la Belladona que ingresa en nuestro servicio por dolor abdominal intenso con irradiación a hipocondrio y flanco izquierdo acompañado de vómitos, fiebre y shock como manifestaciones externas, se le diagnostica pancreatitis aguda y se le realiza Laparotomía, toillette , drenaje de la cavidad abdominal y cierre con puntos subtotales y se informa con el diagnóstico de pancreatitis con peritonitis fibrinopurulenta, Ocho días después aparece la necrosis, empeora y vuelve al salón, para segunda Intervención con una presión intraabdominal (PIA) de 12 cm H20 e índice pronóstico APACHE II-16 puntos realizándosele Necrectomía pancreática, toillette, drenaje de la cavidad y cierre con puntos totales. 

Al tercer día de la segunda operación se decide intervenir nuevamente y aplicar técnica de abdomen abierto con cremallera, evoluciona con fallo multiorgánico y se planifican cinco lavados en días alternos.

4ta. Intervención PIA-20 cm H20, APACHE II-22

Toillette de la cavidad con Técnica de Abdomen Abierto con cremallera.

5ta. Intervención, PIA-24 cm H20, APACHE II-22,Toillette de la cavidad con Técnica de Abdomen Abierto con cremallera. 

6ta. Intervención, PIA-26 cm H20, APACHE II-23

Toillette de la cavidad con Técnica de Abdomen Abierto con cremallera. 

7ta. Intervención, PIA-30 cm H20,APACHE II-26, evacuación de colección purulenta y toillette de la cavidad.

Se usó además histoclisis para el tratamiento de una cavidad séptica residual y una variante en la aplicación de bolsa de Bogotá. Estadía en la Unidad de

Cuidados Intensivos: 52 Días. Estadía Hospitalaria: 72 Días.

Con el éxito final de este caso exponemos la importancia de la presión intraabdominal en el síndrome compartimental del abdomen, el manejo del fallo multiorgánico con el índice pronóstico APACHE y el tratamiento secuencial de las diferentes complicaciones, abrimos así una página en nuestra unidad asistencial.

Despúes

COMENTARIO

La técnica de abdomen abierto es utilizada cuando el paciente es reintervenido por perpetuación de la sepsis intraabdominal, por presentar manifestaciones de recidiva, pérdida de la pared anterior abdominal y pancreatitis aguda necrotizante como en nuestro caso, la técnica se realiza con anestesia general endovenosa, lavado amplio de la cavidad abdominal, protección de las asas intestinales expuestas, y utilizando láminas de poliuretano y malla de polipropileno fijada a la aponeurosis para así lograr aireación de una cavidad cerrada donde predominan gérmenes anaerobios, disminución de la presión intraabdominal con lo que mejora el compromiso: respiratorio (elevación de hemidiafragmas), renal (compresión extrínseca), hemodinámico (compresión de cava inferior), mejoría de la pared abdominal edematosa y séptica y el diagnóstico fácil y seguro de complicaciones

(sangramiento, perforación, acúmulo de secreciones, entre otras).(3,4,7,8,9)

Se utilizó en este caso en las paredes de la herida una cremallera (zipper) comercial, normal, para facilitar la apertura y cierre sin necesidad de bisturí y sutura, y realizar bajo anestesia (menos cantidad) en más breve tiempo, lavados peritoneales con eliminación de todas las enzimas pancreáticas, así como evacuación de los abscesos y los tejidos necrosados, a la vez que, mediante histoclisis, se suministraban y drenaban constantemente soluciones antibióticas de amplio espectro debido a que no se aislaron gérmenes específicos

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