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Presentación de casoPresentación de Paciente

Feminización testicular. Presentación de 2 casos.

Autor: Lorna González Herrera
Estudiante 5to año de medicina

Introducción

El sexo cromosómico de un individuo está determinado por los cromosomas X y Y.Aunque estos están presentes desde la concepción, la diferenciación hacia un patrón femenino o masculino no comienza hasta aproximadamente las 6 semanas. Por encima de este punto aparecen los sistemas de conductos mullerianos y wolffianos y las gónadas embrionarias todavía indiferenciadas. Desde la sexta semana en adelante el embrión se desarrolla según un patrón femenino a menos que un factor determinante de los testículos inicie el conjunto de eventos que conduce a la diferenciación de unas gónadas indiferenciadas en testículos. El factor determinante de los testículos o gen implicado se localiza en la región determinante del sexo en el brazo corto del cromosoma Y (gen SRY). La expresión del SRY dirige una serie de eventos, conduciendo a la médula de las gónadas indiferenciadas a desarrollarse en testículos, en los cuales las células de Leyding comienzan a producir testosterona. Esto lleva a la estimulación de los conductos wolffianos, que forman los genitales internos masculinos, y también dan lugar a la masculinización de los genitales externos. Este paso está mediado por la acción de la dihidrostestosterona que se forma a partir de la testosterona por la acción de la 5-reductasa. Las células de Sertoli de los testículos producen una hormona como factor inhibidor mulleriano (HIM) que causa la regresión de los conductos de Muller.
En ausencia de la expresión normal de SRY, el cortex de las gónadas indiferenciadas se desarrolla como un ovario. Los conductos mullerianos forman los genitales internos. Los genitales externos no pueden fusionarse y crecer como en el varón y en cambio evolucionan como genitales externos femeninos normales. (1).
En 1948 se describió por Goldberg y Maxwell y más tarde fue sistematizado por Morris una rara situación que genera seudohermafroditismo en varones, formalmente conocido como feminización testicular Se presenta con una frecuencia de 1 por cada 70 000 recién nacidos varones. (2)
Los individuos afectados por este Síndrome son varones desde el punto de vista genético (46XY) y tienen testículos internos pero es característico que tengan una apariencia fenotipica externa femenina y que sean criados como mujeres. A menudo la feminización testicular solo viene a descubrirse cuando la mujer busca tratamiento por la amenorrea o se le determina la cromatina sexual antes de competencias deportivas. (3)
Actualmente se conoce que dicha situación es debida a una insensibilidad androgénica. Existen varias formas de insensibilidad androgénica, una de las cuales es un defecto ligado al cromosoma X de la función receptora, conocido como síndrome de insensibilidad androgénica completa. En estos casos, si bien los testículos secretan andrógeno de manera normal, existe falta de respuesta final a los andrógenos, que se debe a la ausencia de receptores de estos en el citosol de las células dianas apropiadas. El defecto molecular se ha determinado en varios casos, e incluye un intervalo que va desde la delección completa del gen AR (Receptor Androgénico) en el cromosoma X, hasta las mutaciones puntuales en la zona de enlace de esteroides de la proteína receptora de andrógenos.(2)(4)
El hallazgo de dos casos de Síndrome de Morris o Feminización Testicular en el servicio de citogenética del ISCM de Villa Clara en una niña afectada de hernia inguinal bilateral y en una mujer de 25 años de edad que acude al servicio por amenorrea primaria y ausencia de vello pubiano y axilar fue el motivo que nos llevó a resumir los hallazgos clínicos y citogenéticos de estos pacientes, por considerar que para los futuros especialistas de Medicina Familiar estas entidades son importantes por su repercusión en diferentes esferas del trabajo médico en la comunidad.

Casos Clínicos
Caso 1
Paciente Y.G.R. de 3 años de edad que acude al servicio de Cirugía del Hospital Pediátrico "José L. Miranda" de Santa Clara, por presentar desde el nacimiento tumoraciones en ambas regiones inguinales, que protruyen casi permanentemente y no se reducen en su totalidad , no crisis de estrangulación.
En los antecedentes familiares no se recoge ningún dato de interés.
En los antecedentes obstétricos de la madre se recoge que la paciente es el resultado del primer embarazo de la madre, la cual tenía 33 años en el momento del nacimiento de su hija. El embarazo tuvo su curso normal, solamente presentando anemia en el primer trimestre.
Examen físico:
Fenotipo femenino.
En ambas regiones inguinales se palpan tumoraciones, que se reducen parcialmente. Genitales externos femeninos normales.
Los exámenes complementarios practicados tales como un hemograma, grupo y factor, hemostasia, fueron normales. Cromatina sexual negativa. Cariotipo en sangre periférica 46 XY.
Con el diagnóstico de Hernia Inguinal bilateral y Síndrome de Feminización testicular se comenta el caso con el servicio de Cirugía y se aconseja la extirpación de ambos gónadas, por el peligro de malignización futura.
Caso 2
Paciente T. P. Q. de 25 años de edad que acude al servicio de Ginecología del Hospital Gineco Obstétrico de Santa Clara por presentar amenorrea primaria, ausencia de vello pubiano y axilar, de donde es remitida al servicio de citogenética del ISCM Villa Clara.
En los antecedentes familiares se recoge el dato de una hermana y una tía con historia de esterilidad.
En los antecedentes obstétricos de la madre se recoge que la paciente es el resultado del 5to embarazo de la madre, la cual tenía 40 años en el momento del nacimiento de la paciente.
Examen Físico:
Fenotipo femenino
Buen desarrollo psicomotor.
Fascie: Redonda, implantación del cabello en la nuca en "tridente", distancia intercantal 3 cm., orejas grandes, cuello corto, pterigium colli discreto.
Tronco: Tórax amplio, en "escudo", mamas bien desarrolladas con pezones separados y de tipo juvenil, ausencia de vello axilar.
Genitales externos: Femeninos, ausencia de vello pubiano.
Extremidades: cubitos y genus valgos ligeros.
Talla: 1.72 cm.
Exámenes complementarios practicados:
Pelvineumografía: Ausencia de Útero y de ambos ovarios.
Ultrasonido ginecológico: No logran visualizarse útero y anejos.
Survey óseo: Sin alteraciones.
Urograma descendente: Sin alteraciones.
Laparoscopia: Se observan 2 tumoraciones intrabdominales, a las cuales no se les realiza un diagnóstico concluyente por visualización endoscópica.
Cromatina sexual negativa
Cariotipo 46 XY
En este caso posteriormente las dos tumoraciones presentes en cavidad abdominal fueron extirpadas sin diagnóstico exacto.

Método
Se estudian 2 pacientes remitidos del servicio de Cirugía del Hospital Pediátrico "José Luis Miranda" y del Hospital Gineco Obstétrico"Mariana Grajales "en la Ciudad de Santa Clara, los cuales fueron remitidos al servicio de Citogenética con la sospecha clínica de Síndrome de Feminización testicular.
La sospecha fue basada en datos anamnésicos, exploratorios (fenotipo), siendo la confirmación mediante cariotipo por bandas G en linfocitos de sangre periférica. El cariotipo fue realizado de acuerdo a la técnica de Morheard y colaboradores, con algunas modificaciones. En ambos casos se revisaron 20 metafases teñidas convencionalmente con Giemsa y bandas G (GTG).
En el servicio de Citogenética se realizó historia clínica que incluye árbol genealógico de la forma habitual, examen físico, e interrogatorio. De las mismas se tomaron los datos de los pacientes que aparecen resumidos en el presente trabajo.

Comentario
En el primer paciente presentado el diagnóstico del síndrome de feminización testicular se hizo en la infancia, en estos casos la morfología de los genitales externos no coincide con el sexo cromosómico. Por ello no resulta posible frecuentemente, establecer un diagnóstico exacto sobre la base exclusiva de los rasgos clínicos. (5)
El diagnóstico se puede sospechar en la infancia por la existencia de algunas de las características siguientes:
Por la presencia de testis en el canal inguinal durante la intervención de una hernia inguinal.
Por la existencia de hermanas o tías con amenorrea.
Por la existencia de un sexo cromatínico negativo (corpúsculo de Barr negativo)
Por el hallazgo durante una laparotomía de genitales internos rudimentarios o ausentes. Con más frecuencia existe una persistencia de reliquias de los conductos de Wolf que de los restos mullerianos.

Las gónadas parecen tanto macroscópica como microscópicamente, testículos no descendidos, normalmente de localización intraabdominal, a lo largo del canal inguinal. (1)

Dado que el fenotipo es femenino, en el momento del nacimiento se adoptará este sexo y si no se hace el diagnóstico precoz, durante la infancia, por el hallazgo de algunos de las características descritas anteriormente, llegará a la pubertad aparentemente normal; puesto que estas mujeres tienen la capacidad de responder a los estrógenos fabricados en sus glándulas adrenales(6); como sucedió en el segundo caso presentado, por tanto la principal alteración que requirió la asistencia al facultativo fue la amenorrea primaria presentada.
Los principales rasgos clínicos que permiten realizar el diagnóstico en la adultez son:
Hábito femenino y cuerpo robusto.
Desarrollo normal del pecho en la pubertad, aunque con el pezón y la areola de tipo juvenil.
Ausencia de vello axilar y púbico.
Genitales externos femeninos normales.
Vagina normal o rudimentaria.
Ausencia de útero y cerviz.
Ausencia o rudimento de trompa de Falopio
Testículos en situación intra abdominal, inguinal o labios mayores.

Generalmente son mujeres atractivas. En estos casos el estudio de la cromatina sexual es de gran utilidad para determinar el sexo, complementándose con el cariotipo el cual es concluyente. (1)(2) (5)
Según algunos autores el Gen se trasmite de modo recesivo ligado al X, por tanto la hembra portadora tendrá el 50 % de varones afectos y el 50% de las hembras portadoras, siendo el antecedente de una historia familiar de feminización testicular de gran importancia para el diagnóstico precoz del síndrome. Reafirmándose la utilidad del Consejo genético a las familias con este antecedente, como modo de prevención y atención de este síndrome. (2)
En nuestros casos no se han comprobado antecedentes familiares, pues en una paciente aunque se recoge historia familiar de esterilidad no se pudo comprobar la presencia del Síndrome en los miembros de la familia femeninos, con historia de esterilidad, ya que estaban fallecidos.
El riesgo de neoplasia de las gónadas es aproxidamente de un 5% similar al que se observa en los varones con falta de descenso del testículo, por lo que la extirpación de los testis esta indicada (1). En los dos casos estudiados los testis fueron extirpados.
El conocimiento de esta entidad a pesar de ser rara, es importante desde el punto de vista científico, pues muestra que el sexo es un fenotipo complejo de determinación multifactorial que se alcanza ontogénicamente y que no solo se requiere un complemento cromosómico y génico adecuado, sino que es muy importante el papel del ambiente; que en este caso es la respuesta hormonal; para un establecimiento equilibrado del mismo.
Como estudiantes consideramos que profundizar en estas entidades es importante ya que desde el punto de vista psicológico y social estos pacientes y sus familiares requieren una atención especial que les permita una incorporación y adaptación social con los menores daños psicológicos posibles y para ello el médico de familia debe estar capacitado para la evaluación multidisciplinaria de estos pacientes en equipos integrados por el pediatra, el cirujano, el genetista, el psicólogo y el médico de familia para garantizar una acción uniforme que garantice la mejor atención médica integral. Por último cabe señalar que desde el punto de vista preventivo es de gran utilidad la detección y el registro de familias en riesgo en la comunidad, a fin de ofrecer el consejo genético en el momento oportuno.

Bibliografía.

1- Mueller Robert F, Young Ian D, Emery Alan E.H. Emery´s Genetica Medica.Determinación y Diferenciación sexual. 91-92,259.10ma Ed. Marbán. S. L.Madrid.2001
2- Thompson Margaret W, Mclnnes Roderick R, Willard Huntington F. Genética en Medicina. Trastornos clinicos de los cromosomas sexuales, pág.: 225-31. Masson . S.A. Barcelona.2001
3- Carlson Bruce M. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. Capitulo 15. Sistema Urogenital, 361-96. Editorial Harcourt, Madrid,2000
4- Capel B, Albrecht KH, Washburn LL, Eicher EM: Migration of mesonephric cells into the mamalian gonad depends on SRY. Mech. Dev. 1999; 84: 127-131.
5- Cumnigs MR. Herencia Humana. Princiopios y Conceptos.3ra ED. Ed Interamericana. Mc Gram Hill. N.Y, Madrid,1995
6- Gilbblet SF. Developmental Biology. Chp 17. Sex Determination,pp523-46,6a Ed. Sinauer. Massachusetts, 2000.

 

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