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Presentación de casoPresentación de Paciente

Hidrocefalia con Presión Normal

Autor: Eric Robles Hidalgo, alumno del 5to. Curso de Medicina

Tutor: Dr. Alberto Galvizu Borrel, Doctor en Ciencias y Profesor Titular

Resumen
La Hidrocefalia con Presión Normal (HPN) es un síndrome que cursa con alteraciones de la marcha, demencia y alteraciones esfinterianas. Fisiopatológicamente se cree que se debe a una obstrucción del flujo normal del Líquido Céfalo Raquídeo (LCR) sobre la convexidad cerebral y a un trastorno de su absorción hacia el sistema venoso (1).
La naturaleza indolente del trastorno provoca un agrandamiento de los ventrículos laterales, aunque con un aumento relativamente pequeño de la presión del LCR.
Algunos pacientes con HPN tienen antecedentes de procesos que pueden producir una cicatrización de las meninges de la base del cerebro (bloqueando el flujo del LCR hacia arriba), como meningitis, hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneales posteriores (1), o intervenciones quirúrgicas intracraneales o espinales (2).
Actualmente el tratamiento es quirúrgico y consiste en la ejecución de una Derivación Ventricular.
Con la presentación de este paciente se pretende ejemplificar la relación existente entre los trastornos cerebrales y la aparición de síntomas psiquiátricos, además de la importancia que tiene para el médico general básico poder identificar y diagnosticar este tipo de trastorno, con el fin de realizar una oportuna remisión y tratamiento precoz para evitar complicaciones.

Introducción
El término trastorno mental definido en la cuarta edición del texto psiquiátrico Manual Diagnóstico y Estadístico abarca numerosos procesos causantes de disfunción y caracterizados por patrones de signos y síntomas anormales, tanto psicológicamente como del comportamiento. La suposición de que los trastornos mentales carecen de causa física es desafortunada e incorrecta, y el término sólo sobrevive a falta de otro mejor. Los trastornos mentales son muy prevalentes en la práctica clínica aunque a menudo pasan inadvertidos y por tanto no son tratados. Pueden existir como problema principal o como proceso comorboso. Los médicos deben estar preparados para hacer el diagnóstico precoz y planificar el tratamiento a fin de asegurar a sus pacientes los servicios adecuados y la mejor evolución posible. 1
Años atrás, el diagnóstico de una demencia representaba poco para el paciente, pues los recursos terapéuticos eran insuficientes. Sin embargo al desarrollo impetuoso de la humanidad no han escapado las neurociencias, y en los años recientes se ha identificado un síndrome que incluye dentro de sus manifestaciones la demencia, dificultad para deambular e incontinencia urinaria. Este estado patológico llamado Hidrocefalia con Presión Normal, descrito por Hankin y Adams en 1965, tiene como sustrato neurológico un agrandamiento de los ventrículos laterales con LCR a presión normal, a lo que se le ha atribuido numerosas etiologías, pero el hecho más llamativo radica en la regresión de los síntomas que le confieren las derivaciones del LCR de los ventrículos del cerebro hacia otros sitios de la economía 2.

Presentación del paciente
M.I.: Por ansiedad.
H.E.A.: Paciente O.M.R. de 38 años de edad, de raza negra, separado (hace +/- 2 meses), universitario, cajero dependiente de una tienda por departamentos. Sin antecedentes de trastornos psiquiátricos anteriores, que estuvo ingresado en noviembre del 2002 por cefalea intensa y fiebre, donde se le realizaron estudios complementarios, todos dentro de límites normales, (T.A.C. de cráneo negativa), interpretándose en principio como una simulación. Nos refiere el familiar que esto se agrava a raíz de un conflicto laboral; que continúa quejándose de cefaleas intensas frontales, y de que "como que pierde el conocimiento momentáneamente", que está ansioso y desinteresado, lo que se empeora con marcha atáxica, temblores, relajación de esfínteres, astenia, anorexia y pérdida de peso. Por esto es traído a consulta donde se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

A.P.P: No refiere.
A.P.F: Dos tías ingresadas en el H.P.H.
Personalidad Pre-mórbida: callado, introvertido.
Hábitos tóxicos: No fuma, bebedor ocasional, no se refiere consumo de otras drogas.
Examen Físico: Pcte. con orina en ropa por relajación de esfínter uretral, desorientado, confuso, con dificultad para recordar, pensamiento lento, pérdida del interés, afasia.
Presenta temblores generalizados; ataxia de la marcha con lateropulsión a predominio derecho, con aumento de la base de sustentación; dismetría índice-índice, dedo-nariz, y rodilla-talón.
Examen Psiquiátrico: Pcte. con pérdida de las motivaciones e intereses, poco cooperador responde al interrogatorio lentamente y en ocasiones evade el tema; con crítica parcial de su enfermedad;vigil; hipoconcentración; desorientado en tiempo y espacio; hipomnesia mixta; alucinaciones visuales referidas; pensamiento lento e incoherente; ideas delirantes referidas; confabulaciones; hipotimia; ansiedad; tembloroso.
Presenta manifestaciones orgánicas: astenia, cefalea, anorexia, pérdida de peso, salto epigástrico, mareos.

Resultados de Complementarios.
-Hematocrito: 0,36%. -Hemoglobina: 13g/dL. -Leucograma: 8,5x103 /mm3 .
-Ionograma: Na+: 136mEq/L.
K+: 3,6 mEq/L.
-LCR citoquímico: C: 2,5x106/L.
P: 0,75g/L.
-Estudio serológico: NR. -HIV: negativo.
-Colesterol: 4,2mmol/L. -VSG: 2mm/h.
-Coagulograma: Coagulo retráctil.
Plaquetas: 152000/mm3 .
-Grupo y factor: O+. -Glicemia: 5,1 mmol/L.
-Creatinina: 88µmol/L. -TGP: 5 U.
-TAC de Cráneo (febrero 20, 03): Dilatación tetraventricular,, no se identifican surcos de la convexidad, compatible con hidrocefalia a baja tensión. Posible atrofia cerebelosa

Sindrómicamente:
1) Síndrome Cerebral Orgánico Crónico, Sub-síndrome Amnésico-Confabulatorio: El paciente presenta disminución de la memoria, incapacidad para orientarse en tiempo y espacio, juicio y hábitos deteriorados, y está afectivamente irritable, todo esto junto a confabulaciones.
2) Síndrome Afectivo sub-síndrome Ansioso: Debido a que el paciente se muestra ansioso, irritable, y con manifestaciones neurovegetativas; temblores, anorexia, cefalea, salto epigástrico.
3) Síndrome Neurológico: Planteado por la presencia de marcha atáxica, dismetría, temblores generalizados, incontinencia urinaria y cefalea.
4) Síndrome Demencial: Debido a la disminución de capacidades mentales que el paciente había adquirido previamente.
Nosológicamente:
1) Hidrocefalia con Presión Normal: El paciente presenta triada de marcha atáxica, demencia e incontinencia urinaria.
Diagnóstico diferencial:
1) Síndrome Cerebral Orgánico Agudo: Estos cursan con alteraciones de la conciencia y son reversibles a corto plazo, sin dejar secuelas graves, además no cursan con toma de la esfera afectiva como ocurre con el paciente.3.
2) Crisis Histérica: Se presenta en pacientes histéricos, en relación a situaciones desagradables. Hay cierta intencionalidad,,y no existe una verdadera pérdida del recuerdo, encontrándose más bien una disociación de recuerdos desagradables, manifestada como amnesia lacunar 5. Se toma en cuenta para su descarte principalmente la personalidad premórbida del paciente
3) Síndrome de Korsakov: Consta de amnesia de fijación, confabulaciones y polineuritis; se descarta por la ausencia de polineuritis, y porque falta el antecedente de alcoholismo crónico, su principal causa 5.
4) Traumas Craneoencefálicos: No hay antecedentes de trauma alguno.
5) Infecciones del SNC: no hay fiebre, ni signos meníngeos; ni antecedentes de infección en el paciente.
Diagnóstico nosológico: Demencia por Hidrocefalia con Presión Normal

Evolución:
El paciente es remitido al Hospital de Neurología y Neurocirugía donde se ingresa para estudio y tratamiento quirúrgico confirmándosele el diagnóstico de Hidrocefalia con Presión Normal, y decidiéndose la realización de una Derivación Ventrículo-Peritoneal, la cual se lleva a cabo el día 24 de febrero del 2003. Se realiza el acto quirúrgico sin complicaciones, observándose mejoría casi inmediata de los síntomas. El paciente es dado de alta el 3 de marzo.
El día 7 de marzo es ingresado de nuevo en el Neurológico, tras presentar mareos que le ocasionan una caída al suelo con trauma craneal en fosa posterior; cefalea; nauseas y vómitos; neurológicamente sin cambios; se realiza TAC y se detecta dilatación tetraventricular, por lo que se sospecha oclusión valvular del sistema derivativo; indicándosele recanalización del sistema derivativo.
En el acto quirúrgico se encuentra el sistema derivativo obstruido, y a la aspiración sale liquido hemorrágico tanto en la porción superior como en la inferior. Se procede a realizar una nueva punción a nivel ventricular. No surgen complicaciones durante el operatorio.
El paciente egresa el día 21 de marzo del 2003 con regresión del cuadro inicial.

Referencias
1) Fauci, Braunwald y colaboradores; Principios de Medicina Interna de Harrison; 14ava edición; Editorial McGraw-Hill Interamericana de España; 1998. Paginas: 2677-2678 y 2831.
2) Dra. María Victoria Pérez García; Hidrocefalia Oculta Normotensa, Aspectos Neuropsiquiátricos; Tesis para el título de Especialista en 1er Grado en Psiquiatría; ISCM-H; 1986.
3) Colectivo de Autores Cubanos; Propedeutica y Clínica Psiquiátricas; Editorial Pueblo y Educación; 1974. Página 139.
4) Historia Clínica número 437691 del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Cmdte. Manuel Fajardo; y la número 137195 del HNN.
5) Dr. Sc. Hiram Castro-López Ginard; Psiquiatría, Tomo I; Editorial Pueblo y Educación; 1994. Paginas: 26-29; y 57-60.

 

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