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Por : Serguei Cabrera Martell

Historia Clínica

Motivo de ingreso : Disminución de la fuerza muscular en ambos miembros inferiores.

HEA : Paciente femenina de 26 años de edad, raza blanca. No refiere antecedentes patológicos personales ni familiares. Refiere que hace 3 meses presentó un cuadro caracterizado por fatiga, dificultad para caminar, trastornos del equilibrio, disminución de la agudeza visual, dolor ocular a los movimientos y dificultad para articular palabras; todo lo cual mejoró sin tratamiento al cabo de los días. Acude al cuerpo de guardia por presentar, desde hace dos días, los mismos síntomas, pero con mayor intensidad. Además refiere parálisis de ambos miembros inferiores, la cual comenzó en horas de la mañana con disminución de la fuerza muscular y fatiga de los miembros inferiores y se fue intensificando en el transcurso del día de hoy, sensación de calambres en el miembro inferior izquierdo y repetidas crisis de risa y llanto si un motivo lógico. Por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Examen Físico

Mucosas húmedas y normocoloreadas.
TCS no infiltrado
A. Respiratorio negativo.
S. Cardiovascular negativo.
S. Digestivo negativo
S. Urogenital negativo

Sistema Nervioso :

Trastornos Motores : Paraplejía espástica, por lo que presenta hipertonía . Hay Babinski y Clonus en ambos MI.

Reflejos osteotendinosos: Patelar, Aquileo y medio pubiano, aumentados.

Reflejos cutáneo mucosos: Abolición de reflejos cutáneo abdominales.

Trastornos Cerebelosos: Existe disimetría, asinergia, adiadococinesia , disartria y temblor intencional de ambos miembros superiores.

Trastornos Sensitivos: No hay trastornos de la sensibilidad superficial, pero si de la profunda; con hipopalestesia y presencia de abatiestesia en ambos miembros inferiores.

Pares Craneales: Hay alteración del II par, lo que se evidencia por la disminución de la agudeza visual, aunque no hay alteración de los reflejos pupilares, la pericampimetrìa y la visión en colores.

Fondo de ojo: Tumefacción de la papila de ambos nervios ópticos (papilitis)

Examenes Complementarios

LCR > Aumento discreto de las células y de las proteínas. Elevación de gammaglobulinas y de la IgG. Índice IgG elevado y presencia de bandas oligoclonales.
Resonancia Magnética Craneal: Se aprecian lesiones hiperintensas en la sustancia blanca cerebral.
Resonancia Magnética de Columna: Se observan dos lesiones hiperintensas en la medula espinal.

Diagnostico Sindromico

Síndrome Parapléjico Espástico > Se plantea por presentar el paciente una paraplejía espastica.
Síndrome Cerebeloso > Se plantea por presentar el paciente disimetría, asinergismo, adiadococinesia y disartria.
Síndrome Sensitivo (Síndrome de los cordones superiores ): Se plantea por la presencia de hipopalestesia, sensación de calambres y abatiestesia.

¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?

RESPUESTA: Esclerosis Múltiple

Diagnostico Nosologico

La Esclerosis Múltiple ( EM ) también llamada esclerosis diseminada, insular, polifocal o en placas es una enfermedad crónica inflamatoria, inmunológica, desmielizante, que afecta las bandas de mielina del SNC y se caracteriza por la dispersión en el espacio y en el tiempo. En la EM las lesiones comprometen partes separadas del SNC, los síntomas y signos no pueden ser justificados por un daño único. Además su curso clínico en la mayoría de los casos se caracteriza por exacerbaciones y remisiones.

El diagnostico clínico se realizo tomando en consideración la existencia de criterios de diseminación espacial ( existencia de síntomas y signos que indican la presencia de dos lesiones independientes en el SNC ) y de dispersión temporal ( dos o mas episodios de disfunción neurológica ). Además podemos decir que con la ayuda de las evidencias paraclinicas (LCR, resonancia magnética) fue posible descartar con seguridad otras enfermedades y llegar a un diagnostico de certeza.

Diagnostico diferencial

A continuación se relacionan las entidades mas frecuentes con las cuales se debe realizar el diagnostico diferencial respecto al cuadro clínico que presenta esta paciente:

· Encefalomielitis aguda diseminada > Se descarta porque la paciente no presenta cefalea, rigidez de nuca ni letargo.

· Tumores de la Medula Espinal > Se descarta porque no hay síntomas radiculares como dolores, disminución de la sensibilidad dolorosa y térmica de las extremidades del lado opuesto a la compresión, ni alteraciones de la circulación periférica. Además encontramos alteraciones del II par y del cerebelo, lo cual no es provocado por estos tumores. Hay ausencia de trastornos esfinterianos.

· Síndrome de Guilain Barre > Se descarta porque hay afectación del haz piramidal. Además aparece con mayor frecuencia antes de los 13 anos de edad sobre todo en el sexo masculino. El paciente tampoco refiere fiebre ni afecciones respiratorias.

· Tumores intracraneales > Se descarta porque cuando estos están presentes es casi obligada la presencia de síndrome de Hipertensión endocraneana, el cual esta ausente en esta caso. En la Resonancia Magnética Craneal no se perciben lesiones expansivas.

· Tumores Cerebelosos > Se descarta pues la paciente presenta un cuadro recidivante. En estos tumores no existe reaparición de las manifestaciones. Los estudios imagenologicos lo descartaran.

· Paraplejía Hereditaria Espàstica con Síntomas Espinocerebelosos y Oculares: Se descarta porque no hay antecedentes familiares de cuadros similares.