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Historia de la medicinaHistoria de la Medicina

Glosario histórico de la operación cesárea

Autores

Anay Conde Reboso

María Alvarez Conde

Ailed E. Rodríguez Jiménez

Yamelis Silva Cruz

Maydelis Rubio Hernández

RESUMEN:

   Realizamos un análisis sobre los aspectos históricos de la Operación Cesárea, enmarcado en: Origen del nombre; Sus raíces en la mitología y la leyenda de los pueblos más antiguos; La operación cesárea en la mujer muerta; La intervención en la mujer viva y La operación cesárea en Cuba.

   Pudiendo aseverar que es una de las intervenciones quirúrgicas que más esta rodeada de elementos mitológicos, recogidos en la mitología griega, el budismo y hasta en el cristianismo. Existiendo evidencia que se practicaba ya en los cadáveres en los principios de las Edad de Piedra. Manteniendo un decursar histórico a través de los siglos primero practicándose en la mujer muerta, para posteriormente realizarla en la madre viva, observando un desarrollo lento y armónico de la técnica quirúrgica.

   En nuestro país la primera operación cesárea, con éxito para la madre y el feto se realizo en el año 1900 por le brillante cirujano Enrique Fortún André, posteriormente varios celebres médicos cubanos han hecho importantes aportes a la técnica de la Operación Cesárea.

INTRODUCCIÓN:

   La Operación Cesárea es un tema muy debatido desde tiempo inmemorial, pues es la técnica quirúrgica con la que el hombre procuró resolver uno de los problemas más dramáticos que le presentaban las distocias en el parto y sus complicaciones y como tardó casi dos milenios en alcanzar plenamente su dominio.

   Sus raíces son tan lejanas que nos han llegado envueltas en la mitología y en la leyenda, unidas a grandes personajes de la historia y sobre ella, por le gran contenido ético de su práctica en la mujer muerta, influyeron como en ninguna otra técnica quirúrgica las regulaciones jurídicas y religiosas durante siglos. Pues su utilización según distintas fuentes e remonta a la antigüedad, se ha desarrollado con el decursar de la historia hasta la actualidad, teniendo siempre un carácter controversial, determinado esto en ocasiones por el hecho de que gracias al poder económico fundamentalmente en los países del primer mundo se utiliza por complacencias es decir para evitar el dolor de la gestante, lo que desde el punto de vista médico es un grave error, en tanto lo adecuado en el parto e que este sea fisiológico, ya que de su uso pueden acarriarse complicaciones que atentan contra la vida del niño y de la madre. (1)(2).

   En el curso de los últimos 30 años, la tendencia al incremento de la operación cesárea constituye un fenómeno casi universal, notorio en la mayoría de los países del mundo. Este incremento se ha considerado el resultado de una preocupación creciente por la salud prenatal y no solamente por la materna, especialmente en el propósito de mejorar la condición del producto al nacer y su pronóstico neurológico. De esta manera, las indicaciones para su realización se han ampliado considerablemente hasta incluir una gama muy diversa de razones tanto maternas como fetales. (3).

   La reducción de los riesgos anestésicos y quirúrgicos inherentes al procedimiento en sí mismo ha contribuido a liberalizar su práctica, en ocasiones sin suficiente sustento clínico, por lo que sigue siendo motivo de controversia internacional determinar si el aumento registrado en su frecuencia tiene una influencia directa en la disminución de la morbi-mortalidad materna y perinatal. La importancia del tema trasciende la frontera de los problemas exclusivamente de orden médico, pues involucra a otros aspectos como: Económicos, Sociales, Jurídicos y Religiosos. (1)(3).

   La cesárea es una técnica quirúrgica que se utiliza con relativa frecuencia en nuestro medio siempre bajo el principio ético, que su práctica debe fundamentarse únicamente cuando es absolutamente necesario, en aras de salvar la vida de la madre, del feto o de ambos. (2).

   Elementos que nos motivaron a realizar esta revisión bibliográfica, sobre los principales aspectos históricos de la Operación Cesárea,  con los objetivos de reflexionar sobre el origen del nombre de la operación cesárea, sus raíces en la mitología y la leyenda de los pueblos más antiguos; profundizar sobre su aplicación en la mujer muerta y en la mujer viva durante el decursar histórico, así como registrar algunos detalles de su origen y desarrollo histórico en Cuba.

DESARROLLO

La operación cesárea, es la intervención quirúrgica que más esta rodeada de elementos mitológicos, recogidos sobre todo en la Mitología Griega, Hebrea, el Islam y hasta en el Cristianismo. Pero en todos los casos considerada como un "Parto Inmaculado", por lo que se hacía nacer de esta forma a los dioses, como muestra y/o signo de brillante porvenir.(4-6)

·         En la Mitología Griega se pueden encontrar dioses nacidos por cesáreas, dentro de ellos podemos señalar:

·     Esculapio, el dios de la medicina. Acerca del nacimiento de tan importante personaje cuenta la mitología que la bella virgen Coronis, que había concebido un hijo de Apolo, le fue infiel a su divino amante con Isdup, vecino de Arcadia, la región más fecunda en fábulas de toda Grecia. Enterado Apolo, de tan amarga realidad se vengó dando muerte por sí mismo a Isdup. La hermana gemela de Apolo, Artemisa, diosa de la caza, con sus flechas mató a Coronis y el enamorado dios, cuando disponían a quemar el cuerpo de su amante se compadeció de su hijo que todavía estaba por nacer, lo extrajo del vientre de Coronis, lo llevo al monte Pelión y lo entregó, en su cueva, al viejo centauro Cheilón, médico, el que educó a Esculapio y le enseño sus conocimientos de medicina. 

·     Dionisos, dios del vino. Se dice que Zeus arrancó al prematuro Dionisos del abdomen de su amada Semele muerta  (7-10).

·         Rig-Veda (libro más antiguo de la cultura hindú). Relata en el Talmud como Indra, el supremo dios védico, se negó a nacer por la antigua vía ya probada y "deseó salir oblicuamente por el lado" a pasar de las malas consecuencias que esto traía  para  la madre.

·         Mahavastu (libro antiguo de los budistas). Expresa en unas de sus leyendas que Siddharta Gautama, Buda (Siglo VI a NE), salió puro e inmaculado del lado derecho de su madre Maya, recibido por el propio Indra. Así como Brahma emergió del ombligo materno.

·         El Mishnad (135-175), el primer comentario extenso sobre la Biblia Hebrea recopilado en el siglo II mencionó la operación cesárea varias veces.

·         San Agustín (354-430). Expreso la celebre frase "Inter faeses et urinas nacimur" (entre excrementos y orinas nacemos), proponiendo una nueva vía que evitará el camino estrecho del parto normal, declarándolo como el "patro inmaculado" y se hacia nacer de esta forma a los dioses.

·         El Islam. El dogma fundamental de los musulmanes es la unidad de Dios contenida en la fórmula "no hay más dios que Dios (Alá) y Mahoma es su profeta" . Antes del año 1500 se oponía a este tipo de procedimiento y señalaba que cualquier niño nacido por este método era descendiente del demonio y debía ser sacrificado (11- 12).

Leyenda de los pueblos más antiguos

·         Plinio el Viejo (23-79), en su Historia Natural, verdadera enciclopedia del conocimiento en su época, relata varios nacimientos por cesáreas como son:

·         El primero de los Cesares llevó su nombre por el útero escindido de su madre y hace derivar el nombre de la operación de la palabra caesus, que quiere decir costado, mondado y su opinión se ha mantenido durante siglos. Sin embargo, parece seguro que no se refiere al parto de Cayo Julio Cesar (101-44 a NE), el gran conquistador, pues su madre Aurelia vivía en la época en que su célebre hijo atemorizaba al mundo antiguo con su campaña de las Galias y la operación cesárea en una mujer viva era inconcebible en aquel tiempo  (6).

·         Escipión el Africano (235-183 a NE), vencedor de Cártago, se menciona como nacido de cesárea post-mortem.

·         Rustem, legendario héroe de la epopeya nacional Persa, nació de Ruduba, la esposa del rey Sal después de que el cuerpo de su madre fuera cortado y abierto, tras haberle administrado Simurg y Hiosciamus para hacerla dormir.

·         Worsung, el héroe de Islandia, según tradiciones nórdicas (6-8).Inhard Hofchlager (1871-1951), historiador médico y ginecólogo alemán, plantea:

·         La operación cesárea juega un importante papel en las tradiciones y leyendas de pueblos primitivos como los habitantes de las Islas Palua, en la Micronesia; de los Nubas y Tschambas en África; de los pobladores de las Islas Marquesas, del archipiélago de Santa Cruz y Nueva Zelanda en la Polinesia; los Wiyots en la California central y los Boboros en el oriente del Brasil.

·         Se ha llegado a pensar que también la practicaba el hombre de la prehistoria, pues se encontraba ya en los cadáveres en los principios de la Edad de Piedra y funda su opinión entre otras cosas en las ideas mágicas del hombre paleolítico, estudiadas no sólo en la arqueología sino también por minuciosas investigaciones en pueblos muy primitivos, principalmente de África Occidental y Oriental (10-12).

La operación cesárea en la mujer muerta

La Operación Cesárea en la mujer muerta se practicó desde la antigüedad, siempre influida desde que se conoce su práctica por regulaciones legales y religiosas. Esta práctica se realizó durante varios siglos y a pesar de ir mejorando sus técnicas de realización, tenían una alta mortalidad infantil y no fue hasta el siglo XIX que se concedió mayor atención a sus bases científicas, formulándose la pregunta de cuánto tiempo podía vivir el niño después de la muerte de la madre, reconociéndose por primera vez que esta operación debía realizarse inmediatamente después de la muerte de la madre (13).

EL MUNDO CLÁSICO.

 Etapa, donde la importancia de las leyes romanas estriba en que constituyen en gran medida el fundamento del derecho canónico de la iglesia Católica y de una buena parte del sistema legal de la mayoría de los países europeos. Entre estas leyes existen las que tienen que ver con la cesárea (14).

·         Numa Pompilio (715-675). Segundo rey de Roma. Proclama según la leyenda una ley donde se autoriza la extracción del niño del vientre de una mujer muerta, aseveración poco fundada pues en su época primaba la idea Pre Catolicismo, que consideraba que el niño por nacer no era un ser humano y por lo mismo no era castigado el aborto provocado (15).

·         Emperador Justiniano (565-527). Plantea en el Digesto o colección de leyes romanas. "La Lex regia prohibe enterrar a una mujer, que ha muerto durante el embarazo, antes de extraerle el fruto por escisión del abdomen. Quien obra en contra de esto, destruye evidentemente la esperanza de un ser viviente". Considerada la primera indicación de la Operación cesárea en Europa. Influenciado por el Cristianismo y su doctrina de que el niño posee ya un alma en el momento de la concepción con lo cual se reconoce al feto como potencialmente un hombre (16-18).

EDAD MEDIA.

Durante esta época, el criterio de la Iglesia con respecto a la operación Cesárea en la mujer muerta fue variable y así durante toda la Edad Media se encuentran pocas disposiciones, según las cuales, al morir una embarazada debía abrírsele en todo caso el vientre y bautizar al niño (18). 

·         Estatuto de Canterbury (Año 1236). Se establece que: "Si muere una mujer durante el parto y se cree que el niño vive, debe ser incidido su vientre y se debe abrir la boca". Consideración que se va a mantener en estricto cumplimiento durante muchos siglos.

·         Guy de Chauliac (1290-1368) famoso cirujano francés. Comienza a preocuparse por mejorar la técnica quirúrgica de la cesárea, siendo el primero que hizo indicaciones acerca de la posición y sentido de la incisión y recomendó la parte izquierda con el propósito de no herir al hígado.

·       Sínodo o Concilio de Vienne (1331-1312). Los jerarcas de la Iglesia se extendieron en consideraciones sobre la operación cesárea y el bautismo. Allí se dispuso: "Cuando una mujer muere durante el parto y el niño se encuentre todavía en el claustro materno, debe abrirse éste inmediatamente y bautizarse el niño en caso en que todavía viva; si ha muerto ya, habrá que enterrarlo fuera del cementerio. Si hay motivo para pensar que el niño ha muerto en el vientre de la madre, éste no se abrirá, sino que la madre junto con el niño serán enterrados, en el camposanto....".

·         Pietro d´Argellata (1372-1423) profesor de la Universidad de Bolonia, Italia. Fue el primero que propuso la incisión en la línea alba y la practicó por sí mismo.

·         Francois Rousset (1530-1603) médico francés, considerado el verdadero creador del nombre de la operación cesárea. Pues en 1581 en su famosa monografía sobre dicha intervención quirúrgica habla por primera vez de una Section Caesarienne y afirma que la palabra Caesar (Cesar) esta relacionada etimológicamente con una operación cesárea.

·         Giulio Cesari Aranzio (1530-1589) cirujano italiano. Llevó a cabo una de las primeras operaciones cesáreas en 1578, asistiendo al nacimiento de un niño de una madre que había sido asesinada en el último mes de su embarazo (15-18).

EDAD MODERNA.

En los comienzos de esta etapa , la idea del bautismo al practicar la operación cesárea en la mujer muerta desempeño un papel mucho más importante, al extremo que en muchos países de Europa decretaron sus cortes la obligatoriedad de practicar la operación cesárea post-mortem.

·         Francois Mauriceau (1637-1709) célebre obstetra francés, quien abogó en su tiempo por la prohibición de la cesárea post-mortem. Fue acusado y además insultado por la Corte de su país.

·         Lorenz Heister (1683-1758) cirujano alemán. También se opuso a la cesárea post-mortem, planteando: ".... ni siquiera en el momento de la muerte dejaban reposar en paz el cuerpo de personas que ya en vida habían frecuentemente atormentado".

·         Francesco Enmanuele Cagiamila (1702-1763) clérigo italiano. En su libro Embryología sacra..... publicado en Milán en 1751, exigía que los sacerdotes dominaran la técnica de la operación cesárea, para que en caso de urgencia pudiera administrar a un niño el bautismo.

·         Leopold Sokrates von Rieke (1790-1876) cirujano y obstetra alemán. Estudió profundamente la bibliografía sobre cesáreas post-mortem, quedó sorprendido de que existieran tan pocos casos seguros de niños que debieran su vida a la ley de su obligatoriedad y propuso en 1829 que el estado concediera un premio a las operaciones cesáreas practicadas con éxito en la mujer muerta, de un modo semejante a las conferidas por la salvación de vidas.

·         Siglo XIX. No fue hasta este siglo que se concedió mayor atención a las bases científicas de la operación cesárea en la mujer muerta, formulándose la pregunta de cuánto tiempo podía vivir el niño después de la muerte de la madre, a la que se dio respuesta con los más disímiles criterios, en su mayoría absurdos, lo que explica por qué tal práctica arrojaba una mortalidad infantil de 90 a 99% y que estas cifras no cambiaron hasta que se reconoció que la operación cesárea debía realizarse inmediatamente después de la muerte de la madre y que se aprendiera a conservar la vida del recién nacido, por lo general asfíctico, con ayuda de acertadas medidas (19-22).

 

La operación cesárea en la mujer viva

Todos los historiadores médicos están de acuerdo en que la evolución de la operación cesárea en la embarazada viva constituye uno de los capítulos más dramáticos de la historia de la medicina. Pues los médicos europeos formados en el principio hipocrático del nil nocere, no hacer daño, se negaban a realizar una intervención de tal magnitud, con resultados tan sombríos, por lo que los primeros intentos de su realización que se remontan al año 1500 fueron realizados por personal no médico que se atrevieron a practicar la cesárea para salvar la vida de la madre y el niño.(23)

SIGLO XIV

Puede asegurarse que esta operación de urgencia es un producto de la época del renacimiento y de su extraordinaria audacia y vitalidad que hizo cambiar en todos los sentidos la mentalidad del hombre medieval (24).

·         Caspar Bauhin (1560-1624), historiador suizo, quien  dio  por realizada la primera operación cesárea en una mujer viva, hacia el año 1500 por el matarife de cerdos Jacob Nufer, de Sigershausen, en el cantón de Thurgovia, Suiza. Bauhin refiere que ante  la imposibilidad de la prosecución del parto: "... el marido, después de implorado el auxilio divino y de cerrada cuidadosamente la puerta, coloca a su mujer encima de una mesa, y le abre el abdomen, como se hace para los cerdos. Y supo hacerlo con tanta destreza que ya al primer corte se pudo extraer el niño sin ninguna lesión. Once comadronas que estaban cerca de la entrada, sintieron los vagidos del niño, intentaban entrar con todos los medios; pero no fueron admitidas antes de que se limpiase al niño, y se suturase la herida abdominal, según costumbre veterinaria...". relato que afirmaba que la madre y el niño vivieron, pero este informe es acogido con cierta reserva por numerosos historiadores, pero a pesar de esto es aceptada como el primer intento de una operación cesárea en una mujer viva (25-27).

·         Christophorur Bainus (1512-1601), cirujano italiano. Realizó la primera operación cesárea en mujer viva, hacia el año 1540. Acreditada en la historia como la primera intervención quirúrgica de este tipo, realizada por personal médico  (28).

·         Scipio Mercurio (1513-1592), cirujano de Padua. Comentó hacia el año 1545 en su obra "La Commare Riccoglitricé" acerca de esta operación cuando no era posible el parto normal, en su trabajo italiano sugería que la operación debía realizarse en casos de niños grandes y mujeres con pelvis estrechas (29-30).

·         Ambroise Paré (1510-1590), cirujano de París, Francia. En su libro de cirugía publicado en 1579 afirma que era insolente decir que la operación podía ser realizada y señalaba que él no conocía de nadie que pudiera llevarla a cabo sin que esto significara la muerte de la madre  (30-31).

·         Jacques Guillemeau (1550-1630), cirujano de Londres, Inglaterra, quien fue el cirujano de Enrique IV. Por sus datos tan precisos comunicados, hoy se admite, que la operación cesárea en la mujer viva fue intentada por primera vez en el siglo XVI. Sin embargo, todas las intervenciones llevadas a cabo en aquella época siempre terminaban en el fracaso, lo que hizo que se pronunciara en contra de la misma (29- 31).

·         Francois Rousset (1530-1603), médico francés. Escribe la primera monografía acerca de la cesárea, publicada en París en 1581, bajo el título "Nuevo tratado de histerectomía o parto cesárea". Esta obra fue considerada como magistral durante el siglo y legiones de sus seguidores cumplían en toda Europa sus minuciosas observaciones, muchas de ellas erróneas, como la que sostiene que el útero no debe ser suturado, porque su fuerza de retracción es tan grande que una sutura sólo causaría trastornos. Esta falsa observación fue aceptada como verdad indiscutida y tendrían que pasar exactamente tres siglos para que fuera abandonada definitivamente (32).

·         Hendrik van Roonhuyze (1538-1608), cirujano ginecólogo de Amsterdam, Holanda. En su libro "Obserb de Morbis Mulier" refiere que su colega Sonnius realizó la operación cesárea en 7 ocasiones, una de ellas a su esposa  (33).

SIGLO XVII

Este siglo se caracteriza por la oposición de los más eminentes obstetras de Francia, Alemania e Italia, a la operación cesárea en la mujer viva, frenando los intentos por su práctica, aparecidos en el siglo anterior, provocada por el gran desarrollo de la tocurgia vaginal que dejó la cesárea en un segundo plano. El descubrimiento del fórceps, la invención de la sinfisiotomía y el desarrollo de las técnicas fetotómicas alejaron la preocupación por la cesárea en casi 200 años (34).

·         Francois Mauriceau (1562-1613), eminente obstetra francés. Era opuesto a la operación cesárea, opinaba que esta operación nunca debiera hacerse en la mujer viva porque siempre tenía un desenlace fatal para la madre (33).

·         Jeremías Trautmann (1573-1642), cirujano alemán. Realizó en este siglo uno de los casos mejor documentados que se conocen de cesárea en mujer viva. Realizada la operación en Witemberg, Alemania, el 21 de abril de 1610 en la esposa de un tonelero, que al final de su embarazo fue gravemente herida por un arco que al saltar la alcanzó en el vientre, produciéndole una ruptura del útero. Trautmann logró extraer al niño vivo, suturó la herida abdominal y la madre parecía salvada, pero 25 días más tarde falleció súbitamente. La necropsia demostró, sin embargo, que la causa de la muerte no fue debida a la intervención (31-35).

·         Cornelio Solingen (1641-1687), célebre obstetra italiano. Después de algunas cesáreas fracasadas, mantenía la opinión de que dicha operación no debía contarse entre las misiones de un tocólogo (35).

SIGLO XVIII

Se inicia una época de pruebas audaces, la tradición y los prejuicios fueron vencidos por la experiencia y llegó por fin a prevalecer la convicción de que la operación cesárea, a pesar de sus altas cifras de mortalidad, debía constituir una medida necesaria a alcanzar en la obstetricia.

·         Ould de la Motte (1656-1737), cirujano italiano. Describió en 1742 en su obra "Tratise of Midnfery" que la cesárea era repugnante, no solo para todas las reglas de teorías y prácticas, sino también para la humanidad (37).

·         Andre Leuvret (1730-1780), célebre obstetra francés de su época. Describió y puso en práctica la incisión lateral para realizar la operación cesárea, que aún en la actualidad lleva su nombre (33).

·         Francois Ange Deleurye (1737-1780), obstetra francés. Perfeccionó la incisión en la línea alba (33).

·         Lebas de Moulleron (1719-1797), cirujano francés. En 1769 en contra de la opinión de su tiempo, se atrevió a practicar una sutura del útero con tres hilos, pocos obstetras le siguieron a pesar de que la paciente se recuperó.

·         Theódore Etienne Lauverjat (¿-1800), celebre obstetra francés. Se ocupó críticamente de la cesárea y publicó en 1788 en París una extensa monografía con el título "Nuevo método de practicar la operación cesárea y paralelo a esta operación la sección de la sínfisis de los huesos del pubis". En el cual comunicó los resultados de extensos y minuciosos ensayos sobre la técnica de esta operación. Lauverjat fue un ferviente partidario de la incisión oblicua.(33-36)

·         El 25 de Noviembre de 1793, en Inglaterra. James Barlow fue el primer médico en realizar la operación con supervivencia materna, no señalando otro caso favorable en este país hasta el año 1834. (37)

SIGLO XIX

Tomando en cuenta que la causa principal de la gran mortalidad de la operación cesárea residía en la hemorragia y sobre todo en la peritonitis y que la infección partía casi exclusivamente del útero, había que encontrar un método que permitiera de un modo u otro excluir al útero como fuente de peligro.

·       Olson Richmond (1790-1847), cirujano de Cincinnati, EU. Realizó la primera operación cesárea en su país en el año 1827, a su esposa que presentaba una estrechez pélvica que hacia imposible el parto normal, el médico incidió rápidamente el abdomen y extrajo el niño vivo. (37- 38)

·       Edoardo Porro (1842-1902), genial ginecólogo y profesor de Milán, Italia. Primero en crear una nueva y eficaz técnica operatoria, para tratar de excluir al útero como fuente de peligro, abriendo una nueva época, verdaderamente brillante en la historia de la operación cesárea. El 21 de Mayo de 1876, Porro realizó por primera vez la operación que más tarde llevo su nombre y que consistía en amputar supravaginalmente el útero después de la cesárea, con lo cual obtuvo un completo éxito para la madre y el niño en una primípara de 25 años de edad, que presentaba una pelvis en alto grado raquítica. La técnica fue publicada en Milán en el propio año 1876 con el título "De la amputación útero-ovárica como complemento de la operación cesárea" que produjo gran sensación entre los médicos.(38)

·       Ettore Truzzi (1855-1922), obstetra italiano. Confirmó que poco después de ser conocida la nueva técnica, comenzó a perfeccionarse constantemente. Si en la primera operación realizada por el autor se dejaba el muñón del cuello uterino fuera del peritoneo, más tarde se adoptó la técnica del muñón intra y retroperitoneal y por último, se pasó a practicar la inversión del muñón en la vagina. Estas y otras modificaciones contribuyeron a mejorar la técnica y que al cumplirse el XXV Aniversario de la Operación de Porro la casuística aportada por este autor mostrara finalmente una mortalidad materna que llegaba solamente e un 25% y una mortalidad infantil de 22% aproximadamente.(39)

·       Bernhard Breslau (1849-1907), cirujano francés. Propuso de nuevo en 1866 la sutura del útero, pero, no se reconoció que fuera inocua e imprescindible, rechazándose la idea.

·       Max Sanger (1853-1903), ginecólogo alemán. Practicó en el año 1882 la primera cesárea seguida de cierre del útero por suturas de plata y seda. (39)

·       Ferdinand Adolf Kehner (1837-1914), inmortal ginecólogo de Heidelberg, Alemania. Quien junto a su compatriota Sanger, aportaron nuevas técnicas encaminadas a aislar de un modo seguro y duradero la cavidad peritoneal, convirtieron la operación cesárea en una intervención nada peligrosa y se llegó a conseguir un éxito que pocos años atrás hubiera sido imposible.(39)

·       Gerhard Leopold (1846-1911), célebre gineco-obstetra alemán. Exclamó "Si Porro deshizo el nudo gordiano, evitándolo simplemente, a Kehner y Sanger corresponde el mérito de haberlo efectivamente desanudado".(39)

·       En el año 1884, se reporta que se habían realizado 134 operaciones cesáreas, llevadas a cabo en Italia, Austria, Alemania, Francia, Gran Bretaña, EE.UU., Bélgica, Suiza, España, Holanda y Rusia. Italia llevaba la delantera con 53 operaciones para el 39.55 % del total. Sin embargo la mortalidad materna era del 55.97%.(39)

SIGLO XX

Al éxito de la operación cesárea en los inicios de este siglo, contribuyeron otras muchas conquistas científicas pero ninguna de ellas como la introducción de los quimioterápicos y los antibióticos y el perfeccionamiento de la anestesia, por eso junto a los grandes impulsores de la técnica deben figurar los nombres de los inmortales creadores de la anestesia, la antisepsia, la asepsia, la quimioterapia y la antibioticoterapia.(39)

·         Max Sanger (1853-1903), célebre gineco-obstetra de Leipzig, Alemania. Perfeccionó la técnica de la sutura del miometrio evitando así la disrupción de la herida uterina, causa, de infección peritoneal a partir de la cavidad del útero. Describiendo en el año 1901 su técnica denominada en la actualidad como "Cesárea Clásica", que  consiste en una incisión cutánea que se aproxima al ombligo, sin bajar hasta la sínfisis. Abierta la cavidad abdominal, aparece el cuerpo del útero, el cual se incide longitudinalmente en su cara anterior.

·       Frank de Colonia, en la primera década de este siglo. Ideó la incisión en vez de en el cuerpo uterino, en el segmento inferior, inventando la cesárea segmentaria. Técnica que tiene la ventaja de que se inciden los tejidos elásticos y con escasa masa muscular del segmento inferior, en vez de los muy musculares y vascularizados del segmento superior. Trayendo aparejado, que la incisión sangra menos, que la cicatrización es mejor y el peligro de peritonitis por disrupción se aminora o desaparece y que la cicatriz es mucho más firme y la rotura de la escara en un parto ulterior en menos probable. Frank propuso la técnica de Cesárea Segmentaria  Longitudinal, mediante una laparotomía media infraumbilical que vaya desde la sínfisis hasta un poco por debajo del ombligo.(39-40) (Fig No.1)

·         Max Sanger (1853-1903), célebre gineco-obstetra de Leipzig, Alemania. Perfeccionó la técnica de la sutura del miometrio evitando así la disrupción de la herida uterina, causa, de infección peritoneal a partir de la cavidad del útero. Describiendo en el año 1901 su técnica denominada en la actualidad como "Cesárea Clásica", que  consiste en una incisión cutánea que se aproxima al ombligo, sin bajar hasta la sínfisis. Abierta la cavidad abdominal, aparece el cuerpo del útero, el cual se incide longitudinalmente en su cara anterior.(40) (Fig. No.2)

·        Döderlein, en el año 1908, ensayó una técnica de cesárea extraperitoneal. Técnica perfeccionada por Latzko en 1916 y en la década de los cuarenta es de nuevo adoptada por los norteamericanos Phanoeuf y Waters. En todos los casos con el objetivo de obviar el peritoneo y el peligro de su infección. En embargo, las técnicas de estos autores tienen el inconveniente de su dificultad técnica, que hacia que fueran operaciones más teóricas que reales, ya que el peritoneo solía desgarrarse al disecarlo, y el aislamiento no era absoluto.

·         Krönig, perfecciona la técnica de Frank de Cesárea Segmentaria Longitudinal y propone en el año 1928, la Cesárea Transperitoneal de Krönig, técnica que plantea que hecha la laparotomía y preparado el campo, se incide el peritoneo en la cara anterior del útero en una línea curva de concavidad inferior, y que se extiende por arriba hasta el límite del segmento inferior uterino.(40) (Fig No.3)

·         John Martín Munro Kerr (1868-1960) profesor de obstetricia y ginecología en la Universidad de Glasgow, en Escocia. En el año 1933 ideó la incisión transversa del miometrio, señalando que es mucho más favorable porque: la incisión va en dirección de los vasos y por lo tanto, la hemorragia es menor; la incisión va en dirección de las fibras musculares y, en consecuencia, no es necesario incindirlas basta disociarlas y la sutura y el recubrimiento peritoneal son mucho más perfectos en la cesárea transversa. Surgiendo de esta forma la técnica de la incisión transversal del segmento inferior, hoy universalmente adoptada. (Fig. No.4)

·         Johan Harley Young, ginecólogo e historiador de la obstetricia de Edimburgo. En 1944 escribió un artículo "Historia de la operación cesárea", donde afirma, que el origen del nombre "cesárea" es incierto casi con toda seguridad no deriva del mito de que Julio Cesar nació de esta manera como se afirmaba, ya que su madre Aurelia vivía en la época en que su célebre hijo atemorizaba al mundo antiguo con su campaña de las Galias y la operación cesárea en una mujer viva era inconcebible en aquel tiempo. (41)

·         José Botella Llusía, profesor de la Universidad Complutense de Madrid, España, considerado el padre de la Gineco-Obstetricia moderna. Describe en el año 1949 su técnica de Cesárea Extraperitoneal Transversa, ideando un nuevo artificio, mediante el cual es fácil la separación de la hoja peritoneal y de la vejiga, siempre que se comience la disección por un flanco y se practique con una incisión transversal de la pared abdominal. Con la utilización de esta técnica quirúrgica los resultados son extraordinariamente favorables, no sólo porque evitan por completo el peligro de peritonitis, sino también porque se hace con extraordinaria eficacia, y la cesárea extraperitoneal, que era una operación difícil, casi teórica, se convierte en una técnica al alcance de cualquier operador entrenado.(Fig No. 5)

·         Richard B. Durfee, propone en su artículo "Low Classic Cesarean Section" publicado en el año 1972, que en casos, como placenta previa o situaciones transversas, se debe utilizar la cesárea clásica baja, con incisión arciforme y nunca realizar una cesárea segmentaria, pues puede hacernos caer de lleno en la inserción de la placenta en el primer caso, o puede originar desgarros comisurales en el segundo.(39-41)

·         Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de Moscú, Rusia, en 1973. Se acordó utilizar como operación de elección en aquellos casos de desproporción pelvicefálica con bolsa rota de muchos días y con cavidad uterina infectada en la que, sin embargo, el feto permanece vivo la técnica de Botella de Cesárea Extraperitoneal Transversa.(39)

·         José A. Clavero Nuñez, profesor de la Universidad Complutense de Madrid, España. En su artículo "Resultados obtenidos mediante la cesárea urgente", publicado en el año 1974. Afirma de todas las operaciones obstétricas, la que más ha avanzado en los últimos años es la cesárea. La mayor libertad de sus indicaciones constituye probablemente el aspecto más prominente de la tocurgia actual. La frecuencia de la cesárea ha aumentado, a medida que su peligrosidad ha disminuido. Esta disminución de la mortalidad operatoria de la cesárea se debe a cuatro factores: Mejoría de las Técnicas; Introducción de los Antibióticos; Empleo de la Transfusión y Mejoría de los Métodos de Anestesia.(38)

·         Sanders Cruces, imagenólogo de Barcelona, España. En el año 1980, publicó su artículo titulado "Control Ecográfico de la cicatriz de la cesárea", donde plantea su técnica para el control mediante ultrasonido de la evolución de la cicatriz de la cesárea en tre los días séptimo y octavo post-intervención, lo que ofrece una información del cierre de la cavidad uterina.(38-39)

·         José Botella Llusía y José A. Clavero Nuñez. En el año 1982, ante el aumento sostenido del índice de cesárea primitiva en el mundo, sobre todo en los países desarrollados. Plantean: Las observaciones parecen sugerir que los criterios señalados por Adler (1942) y Epstern (1945) contra los obstetras inexpertos que sienten la tentación de recurrir a la cesárea, deben ser reconsideradas con los actuales medios auxiliares diagnósticos, pues no se trata de una "orgía de cesárea" sino de establecer los criterios de indicación de esta intervención quirúrgica. Proponiendo las indicaciones de la operación cesárea, con el objetivo de concretar bien y limitar las indicaciones de la cesárea. Las cuales fueron clasificadas en dos apartados fundamentales: Indicaciones Absolutas (1 criterio) e Indicaciones Relativas (33 criterios) las que se subdividen en: Obstáculos en el canal del parto (mecánicos: 7 criterios y clínicos: 9 criterios) y Necesidad de terminar el embarazo o el parto (interés de la madre. 9 criterios y en interés del feto: 8 criterios).(37-39)

·         Willian A. Bowes, obstetra profesor de la Universidad de Philadelphia, EE.UU. en el año 1984, afirma que en su país el índice total de cesárea antes de 1960 era menor del 5%, en 1970 fue del 5.2% y en 1978 llegó a 15.2% es decir, se había triplicado. Cifras que están influenciadas por el mercantilismo, ya que 1979 una mujer que requería cesárea en Estados Unidos debía enfrentar un costo de $5 010 dólares. Diez años después, la cifra es más del doble $10 900 dólares, situación que en muchas ocasiones se disfraza de seudo humanismo, determinando causas de cesáreas a priori y con ello marcando tendencias que se extrapolan al tercer mundo. 

·         Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el año 1986 su Subdirección General Médica propuso el Manual de Normas y Procedimientos en Obstetricia, donde se exponen las contraindicaciones de la operación cesárea, proponiendo 7 contraindicaciones bien establecidas. En el mismo documento se plantea que todas estas contraindicaciones son valiosas, pero no dejan de ser muy relativas.

·         Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de Sydney, Australia. Celebrado en Marzo de 1990, donde se acevera que a nivel mundial se debe seguir el principio de que los partos evolucionen lo más fisiológico posible para lograr mejores resultados. Proponiendo que el índice de cesárea propósito debe estar por debajo del 14% del total de partos. 

·         Vitelio Velasco Murillo, gineco-obstetra de la Coordinación de Salud Reproductiva y Materno Infantil de México. En el año 1997 en su artículo "Aspectos epidemiológicos de la operación cesárea en el IMSS", afirma , en el curso de los últimos 30 años, la tendencia al incremento de la operación cesárea constituye un fenómeno casi universal, notorio en la mayoría de los países del mundo. Este incremento se ha considerado el resultado de una preocupación creciente por la salud perinatal y no solamente por la materna, especialmente con el propósito de mejorar la condición del producto al nacer y su pronóstico neurológico. De esta manera, las indicaciones  para su realización se han ampliado considerablemente hasta incluir una gama muy diversa de razones tanto maternas como fetales. Además, la reducción de los riesgos anestésicos y quirúrgicos inherentes al procedimiento en si mismo ha contribuido a liberalizar su practica, en ocasiones sin suficiente sustento clínico, por lo que sigue siendo motivo de controversia internacional determinar si el aumento registrado en su frecuencia tiene una influencia directa en la disminución de la mortalidad materna y perinatal.  (39-40)

SIGLO XXI

Este siglo comienza con una preocupación mundial por parte de la comunidad médica, por los elevados índices de cesáreas que muestran la gran mayoría de los países del mundo, influenciado en muchas ocasiones por la complacencia (seudo humanismo) y por le mercantilismo.

·         Paul Boylan, en su artículo "Evolution of the indications for cesarean section. Results of a retrospective study", publicado en el 2002. Afirma, de hecho, en el curso del último decenio diversos países industrializados han registrado una tendencia a la reducción de la frecuencia de cesáreas o por lo menos a su estabilización, sin que tales cambios hayan demostrado algún impacto desfavorable en el bienestar materno y perinatal. (42)

La operación cesárea en Cuba

La operación cesárea se intenta practicar en Cuba, de una forma muy tardía pues se recoge en la historia que la primera cesárea en madre muerta se practicó en La Habana en el año 1825, mientras la primera operación con éxito para la medre y el feto se realizó en el año 1900, posteriormente varios célebres médicos hicieron importantes aportes a la técnica de dicha intervención quirúrgica, hasta llegar a lograr la excelencia en su realización en nuestros días.(43)

 

SIGLO XIX

Durante este siglo a pesar de contarse en Cuba, principalmente en la segunda mitad con cirujanos y obstetras tan destacados y audaces, no se informa la realización en la isla de operaciones cesáreas al margen del desarrollo y auge que tomo en esta centuria dicha intervención en Europa.(44)

·         Carlos M. Trelles Govín (1866-1951), sabio bibliógrafo cubano. Afirma que la primera cesárea en madre muerta se practicó en Cuba, en La Habana, en 1825, pero no cita quien la realizó ni la fuente bibliográfica, documental o testimonial por la que conoció tan importante información. (45)

·         Jorge Le Roy y Cassá (1867-1934), acucioso historiador de la obstetricia cubana. No informa sobre ninguna otra operación cesárea realizada durante esta siglo en Cuba.(46)

·         Federico Gálvez Alfonso (1829-1889), cirujano notable. Presentó en el 1855 su tesis doctoral en la Facultad de Medicina de la Universidad de París con el título "De la operación cesárea". Impresa durante el mismo año en Rignoux, París, contando con 58 páginas.(47)

SIGLO XX

Se caracterizó por un desarrollo acelerado de la técnica quirúrgica de la operación cesárea en Cuba, destacándose múltiples y brillantes cirujanos y obstetras que hicieron importantes aportes a dicha técnica. Generalizándose su practica a todo el país después del triunfo de la Revolución.(47)

·         Enrique Fortúm André (1872-1947), uno de los cirujanos más brillantes que ha producido nuestro país y profesor durante cinco décadas de Patología Quirúrgica en la Universidad de La Habana. Practicó la primera operación cesárea con éxito para la madre y el feto en Cuba, en el año 1900. Publicó su importante caso en la revista Archivos de la Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana con el título "Operación Cesárea" en el propio año. Esta autor realizó también en el 1900 la primera operación por embarazo extrauterino con éxito para la madre.(48) (Fig No. 6)

·         Jorge Le Roy Cassá (1867-1934), que además de haber sido la más importante figura de la bioestadística en Cuba y un incansable investigador de la historia médica de nuestro país, como notable obstetra, fue quien primero realizó la operación de Porro en la Isla, la que llevo a cabo el 10 de Agosto de 1900. El caso fue publicado con el título "Presentación de tronco. Ruptura uterina. Operación de Porro", en la Revista Progreso Médico de 1900.(48)

·         Ernesto de Aragón Muñoz, padre (1868-1920), notable tocólogo. Quien ayudo al Dr. Le Roy y Cassá a realizar la primera cesárea en Cuba utilizando la técnica de Porro. Funda y dirige la primera Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología (1919-1922). (49)

·         Nicolás Gómez de Rosas (1870-1944), quien figura entre los cirujanos cubanos de las dos primeras décadas del siglo, que más se destacaron en la practica de la operación cesárea. Publicó en 1908 "Nuevo caso de operación cesárea" y "Pelvis justo minor acondroplásica", considerada la primera cesárea conservadora realizada en Cuba. En 1911 "Nuevo caso de operación cesárea conservadora por pelvis ublicua sacro- coxalgica" y en 1915 "Única observación de cesárea doble en Cuba".(49)

·         Sergio García Marruz, padre (1886-1947), profesor titular de Obstetricia con su clínica en la Universidad de La Habana, académico de numero de la Academia de Ciencias Médicas Físicas y Naturales de La Habana y Ministro de Salubridad y asistencia Social. Obstetra que más habilidad demostró en la practica de la cesárea, publicó en el año 1913 "La operación cesárea por el método del Dr. A.B. Davis. Pequeña incisión mediana supraumbilical", memoria que fue reproducida por la revista de Ciencias Médicas de Barcelona y por la Semana Medica de Buenos Aires. Su estudio "Operación cesárea conservadora" (1915) lo presentó como trabajo de ingreso en la Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana y su artículo "Dos casos de cirugía obstétrica. Operaciones Cesáreas" (1921) también fue reproducido por la prensa extranjera.(49)

·         José M. Ramírez Olivella (1891-1971), profesor de Obstetricia con su clínica por más de tres décadas en la Universidad de La Habana. Muy hábil práctico de la cesárea, publicó en la primera Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, fundada y dirigida por él y el doctor Aragón Muñoz, su estudio "Nuevo método de aislamiento de la cavidad peritoneal en la cesárea abdominal" (1921), en el que utilizaba una compresa de goma y un protector elástico que había ideado para evitar la caída del líquido amniótico en la cavidad abdominal. En 1941 presentó una nueva técnica, que el mismo calificara como una variante del método de Michón, la cual se indicaba en la placenta previa grave, obteniendo buenos resultados. Técnica que aparece explícitamente explicada en su formidable obra, Obstetricia, UTEHA, publicada en La Habana en el año l945.  (50)

·         Francisco Vilalta Gandarilla (1896-?), fue por más de tres décadas profesor auxiliar de obstetricia con su clínica y director por muchos años, de la Escuela de Comadronas  anexa a la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana. Aportó en unión del Dr. García Marruz padre, una nueva variante a una técnica extranjera de la operación cesárea. Dada a conocer en 1933, era una cesárea segmento corpórea, lo que representaba una ventaja en los casos de placenta previa grave, con escaso desarrollo del segmento inferior, otra de sus ventajas constituía el buen aislamiento que se hacía de la cavidad peritoneal. Técnica de la cual se ofrece una amplia explicación en el segundo tomo de la obra obstetricia, UTEHA, La Habana, 1945. (50)

·         Alfredo Sardiñas Ramírez (1913- ?), fue por muchos años cirujano partero del Hospital de Maternidad América Arias y emigró de Cuba en los años de la década de1960. En 1951 en colaboración con los doctores Sergio García Marruz Badía, hijo y Humberto Sinobas del Olmo, daban a conocer una nueva técnica con microincisión baja estética longitudinal, fue presentada primero el 4 de Octubre de 1951 en La Habana ante la Sociedad Cubana de Cirugía Plástica y Reconstructiva y unos días más tarde, el 13 del mismo mes y año, en el Primer Congreso Internacional de Técnica Operatoria celebrado en Ciudad de México. Dicha memoria fue publicada en el Boletín del Colegio Médico de La Habana, correspondiente a Marzo y Abril de 1952 con el título "Microincisión baja estética longitudinal para la operación cesárea". Sobre esta técnica se han suscitado siempre escabrosos comentarios acerca de su verdadera autoría. (50)

·         Sergio García Marruz  Badía, hijo (1919-1982) y Humberto Sinobas del Olmo (1915-1989), fueron dos de las más importantes personalidades de la obstetricia y ginecología cubanas de nuestro actual período histórico de Revolución Socialista y maestros de varias generaciones de médicos como inolvidables profesores de dichas disciplinas en la Universidad de La Habana y el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.(51)

·         El Naciente Ministerio de Salud Pública, en la Cuba revolucionaria, en el año 1963 propuso las primeras Normas de Obstetricia y Ginecología, cuyos criterios no se pudieron implantar de una forma satisfactoria en todo el país, por lo reducido de los recursos humanos especializados en esta rama de la medicina.(50)

·         Normas de Obstetricia y Ginecología, se implantan en el Sistema Nacional de Saluden el año 1972, aumentando la cobertura atencional a las gestantes a todo el país. Generalizando las indicaciones y realización de la operación cesárea por todas las provincias del país.   (51)

·         MINSAP. Anuario Estadístico. Informe Anual de 1980. Reporta que el índice de cesárea primitiva en los años 1973 a 1977 se incrementó de 8.5 a 13.8%, respectivamente. Datos que nos demuestran que existe una tendencia a aumentar el número de partos por cesárea como justificación para disminuir la morbi-mortalidad  perinatal. (52)

·         Surgimiento e Implantación del Programa del Médico y la Enfermera de la Familia, el 4 de Enero de 1984, novedoso modelo de la Atención Primaria de la Salud, el cual instrumenta que el médico de la familia debe estar indisolublemente ligado a la aceptación, realización, evolución adecuada y reintegración al medio social de una paciente que sea sometida a un parto por cesárea. (51- 53)

·         MINSAP. Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia. Publicó en el año 1991 el Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatología. Donde se clasifican las indicaciones de la operación cesárea según su frecuencia: Indicaciones más frecuentes (4 causas); Indicaciones menos frecuentes (6 causas) e  Indicaciones ocasionales (17 indicaciones). Propone como técnica a utilizar con mayor frecuencia la operación cesárea transperitoneal (segmentaria transversal o arciforme y longitudinal segmentocorpórea). (54)

·         MINSAP. Carpeta Metodológica, del año 1996 en su Programa Nacional de Atención Materno Infantil propone como propósito para las cesáreas Primitivas un índice por debajo del 14%.(55)

·         Gregorio Delgado García, historiador médico del MINSAP. El 26 de Octubre de 1996, dicta su conferencia magistral titulada "Algunos aspectos históricos de la Operación Cesárea", durante la celebración del Taller Simposio Nacional sobre Operación Cesárea, celebrado en la Ciudad de La Habana. (56)

·         MINSAP. Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia. Propone en el año 1997 el Manual de Procedimientos de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología, clasifica las indicaciones de las cesáreas primitivas en: Causas maternas (7); Causas Fetales (5) y Causas Anexiales (3). Reduciendo a 15 las indicaciones normadas para la realización de la operación cesárea. También plantea los elementos a tener en cuenta para reducir el índice de cesárea en nuestro país. Este texto se reimprime en el año 2000 (57).

CONCLUSIONES

1.       Esta intervención quirúrgica esta rodeada de elementos mitológicos, recogidos sobre todo en la mitología Griega, Budismo, Hebrea, Islam y hasta en el Cristianismo. Pero en todos los casos considerada como un "parto inmaculado", por lo que se hacía nacer de esta forma a los dioses, como muestra y/o signo de brillante porvenir.

2.       La Operación Cesárea en la mujer muerta se practicó desde la antigüedad, siempre influida desde que se conoce su práctica por regulaciones legales y religiosas.

3.       La Operación Cesárea en la embarazada viva constituye uno de los capítulos más dramáticos de la historia de la medicina, pues en los inicios de nuestra Era los médicos formados bajo el principio hipocrático de no hacer daño se negaban a realizar una intervención de tal magnitud por lo que los primeros intentos de su realización que se remontan al año 1500 fueron realizadas por personal no médico.

4.       Se informa, pero sin una confirmación exacta, que la primera Operación Cesárea en madre muerta se practicó en La Habana, Cuba en el año 1825.

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ANEXOS

Figura No.1


 


Figura No. 2


 


Figura No.3


 


Figura No.4


 


Figura No.5


 

Figura No.6


 

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