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Artículo Original

Cáncer metastásico de origen primario desconocido, un reto médico

Autores:

·        Arianna Sugrañes Montalván.        *

·        Yudel José Casal Rivas.                 *    

·        Patricia Díaz Requejo                     *

·        Raidel Manuel Rodríguez García.  *

         Tutor:

·        Dr. Regino Rodríguez Acosta.  **

*  Estudiantes de cuarto año de medicina.

** Especialista de segundo grado y profesor asistente de Medicina Interna.

2004

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo con el propósito de describir el comportamiento del cáncer metastásico de origen primario desconocido en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech"  de Camagüey en el período entre enero de 1999 y diciembre del 2003. Se utilizaron las variables síntomas y signos, sitio primario del cáncer, principales sitios de metástasis visceral, diagnóstico histopatológico y tiempo de supervivencia después de diagnosticada la metástasis.  Los síntomas más frecuentes fueron: astenia en el 98,2% de los casos, seguida de la  anorexia y el dolor. Predominaron las metástasis de localización visceral, siendo el sitio primario de localización, más común, el páncreas; 8 de los pacientes se mantuvieron con el criterio de cáncer metastásico de origen primario desconocido aun después de la necropsia. La supervivencia en la mayoría de estos pacientes no fue mayor de 4 meses.

Palabras claves: cáncer, metastásico, primario, desconocido y pronóstico.

Introducción

No es raro que una enfermedad neoplásica maligna se manifieste por primera vez por metástasis viscerales o ganglionares, sin ningún indicio de localización del cáncer primario en la valoración inicial (1,2).  Algunos autores como Daniel C. I. (1) plantean que no hay consenso en cuanto al grado de valoración necesaria antes de concluir que no es posible precisar el sitio del cáncer primario, pero la mayoría de las autoridades concuerdan en que debe llevarse a cabo una historia clínica con un examen físico cuidadoso, exámenes de laboratorio de rutina y una radiografía de tórax (1-5).

En estudios realizados en los Estados Unidos en 302 enfermos con cáncer metastásico de origen primario desconocido (CMOPD) que se examinaron después de la muerte, se identificó el sitio primario del cáncer en el 27% durante la vida, en el 57% en la necropsia y el restante 16 % no se pudo encontrar la neoplasia primaria. Se plantea, que si no se realiza la necropsia no se descubre el cáncer primario hasta en un 70 u 80% (1, 2, 6, 7).

Aún no existe un acuerdo universal acerca de la incidencia de este síndrome, aunque varios autores (1-3) sugieren que este se ubica alrededor del 3 al 10%; en Cuba no existe una experiencia abarcadora de este síndrome, no obstante, en 1986 se realizó un estudio con 43 pacientes por Martínez González (8) con el objetivo de caracterizar su comportamiento así como también Font Webb (9) editó un trabajo con el objetivo de orientar la sistemática diagnóstica de este.

La distribución de metástasis es claramente diferente en pacientes con CMOPD que en quienes hay origen primario conocido (1, 2, 7, 10). El pronóstico de la mayoría de los enfermos es malo, no mayor de 5 años en aquellos cuyo tumor se limita a ganglios periféricos (1, 2, 11, 12).

Todos estos elementos y el enigma sobre esta noxa nos motivan a profundizar en este tema y describir el comportamiento de la misma, trazándonos como objetivo general

describir el comportamiento de CMOPD en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camaguey durante el período de enero de 1999 a diciembre del 2003. y específicamente: identificar los principales síntomas y signos, exponer la distribución de las metástasis, del sitio primario y del cáncer identificado en la necropsia, precisar los principales órganos metastizados  y el tiempo de supervivencia de estos enfermos.

Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo con el propósito de describir el comportamiento del cáncer metastásico de origen primario desconocido (CMOPD) en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech"  de Camagüey durante el tiempo comprendido entre enero de 1999 y diciembre del 2003.

El universo de estudio estuvo constituido por 92 pacientes con diagnóstico de CMOPD y la muestra ascendió a 57. Se incluyeron a todos aquellos pacientes con Historias Clínicas y exámenes complementarios inequívocos de la presencia de metástasis (única o múltiple); se excluyeron aquellos  en cuyas historias clínicas no estuviera reflejada una correcta valoración inicial, los menores de 15 años y a los que no se les realizó necropsia, así como, los que presentaban  hemopatías malignas.

La fuente primaria de información fueron las Historias Clínicas individuales. Se confeccionó un formulario (anexo 1) ajustado a nuestros intereses y  según el criterio de algunos  autores consultados, para la recogida de los datos.

Se utilizaron las siguientes variables:

·        Síntomas y signos: Se tuvieron en cuenta los principales síntomas y signos presentados por los pacientes, estos son:

  • Astenia: aquellos pacientes que presentaron marcada debilidad muscular.

  • Anorexia: Los pacientes con pérdida del apetito sin la presencia de una causa aparente.

  • Dolor: Los pacientes que presentaron dolor óseo, abdominal y torácico.

  • Pérdida de peso: Los pacientes que perdieron al menos 10 libras en 15 días, sin haber estado realizando dieta.

             Náuseas: Los que presentaron sensación subjetiva del vómito a cualquier hora del día, relacionado o no con la alimentación.

             Disnea: Pacientes con falta de aire que no se encontrara relacionada con ninguna enfermedad (pulmonar o cardíaca).

             Palidez cutáneo-mucosa.

             Tos: Cualquier tipo de tos.

             Fiebre: Pacientes con temperatura axilar por encima de 38,2C.

             Vómitos: Los que tuvieron más de 3 vómitos.

             Hemoptisis: Los que expectoraron con sangre.

             Hepatomegalia: Aquellos que presentaron aumento de volumen del hígado de cualquier tipo, doloroso o no.

    • Mareos: Aquellos que presentaron mareos, tanto de tipo central como periférico.

    • Íctero.

      ·        Sitio primario del cáncer: Se tomaron en cuenta todos aquellos órganos en los que tuvo asiento el tumor primario, como páncreas, estómago, próstata, riñón, colon, pulmón, ovarios, otros (en los casos menos comunes como hígado y  cerebro) y primario desconocido (en los que aun después de la necropsia no se encontró el sitio primario).

      ·        Principales sitios de metástasis visceral: Se tomaron en consideración los órganos de mayor frecuencia de localización de las metástasis, que fueron: hígado, pulmón,  hueso (cualquier tipo de tejido óseo) y encéfalo.

      ·        Tiempo de supervivencia luego de diagnosticadas la metástasis: El intervalo de tiempo se dio en meses y se realizó mediante distribución de frecuencia, obteniéndose los siguientes intervalos: de 0 a 4 meses, de 5 a 8 meses, 9 a 12 meses, de 13 a 16 meses y de 17 en adelante.

      Los datos recogidos se codificaron manualmente y se procesaron utilizando el programa estadístico SPSS 10.0 para Windows, el cual se empleó para obtener las distribuciones de frecuencia con valores absolutos y por cientos, aplicándose  estadística descriptiva. Los resultados se presentaron en cuadros estadísticos y gráficos.

      Resultados

      Cuadro  1: Distribución de los principales síntomas y signos.

      Hospital  Provincial Manuel Ascunce Domenech. Camagüey.

      Enero de 1999 hasta diciembre del 2003.

      Síntomas y Signos

      No.

      %

      Astenia 

      Anorexia

      Dolor

      Pérdida de Peso 

      Náuseas

      Disnea

      Palidez Cutáneo-Mucosa

      Tos

      Fiebre

      Vómitos

      Hemoptisis

      Hepatomegalia

      Mareo

      íctero               

      56

      54

      52

      49

      42

      38

      36

      33

      32

      30

      30

      28

      26

      17

      98,2

      94,7

      91,2

      85,9

      73,7

      66,7

      63,2

      57,9

      56,1

      52,6

      52,6

      49,1

      45,6

      29,8

        * Un mismo paciente presentó más de un síntoma y signo.                        n=57

       Fuente: Formulario

       En el cuadro 1 se observan los principales síntomas y signos que presentaron los pacientes estudiados. Se encontró un predominio de la astenia en 56 casos (98.2%), seguido en orden de frecuencia por la anorexia en un 94, 7%, el dolor (91,2%) y la pérdida de peso en un  85,9 %.

      Cuadro  2: Distribución de las metástasis según el sitio primario del cáncer.

      Sitio Primario del Cáncer

      Distribución  de las metástasis

        Visceral     Visceral y ganglionar   Ganglionar   Total

        No      %            No         %                No    %       No     %

       

      Páncreas                               

      Próstata             

      Riñón

      Estómago

      Útero

      Colon

      Pulmón

      Ovario

      Otros

      Primario Desconocido              

      10

      5

      4

      2

      2

      1

      -

      -

      5

      6

      17.5

      8.8

      7.0

      3.5

      3.5

      1.8

      -

      -

      8.8

      10.5

      3

      -

      -

      2

      -

      2

      2

      2

      2

      1

      5.3

      -

      -

      3.5

      -

      3.5

      3.5

      3.5

      3.5

      1.8

       1

      -

      -

      1

      -

      1

      -

      -

      4

      1     

       1.8

      -

      -

      1.8

      -

      1.8

      -

      -

      7.0

      1.8

      14

      5

      4

      5

      2

      4

      2

      2

      11

      8

       24.6

      8.8

      7.0

      8.8

      3.5

      7.0

      3.5

      3.5

      19.3

      14.0

      Total

       

      35       

      61.4

      14

      24.6

      8

      14.2     

      57    100

       

            Fuente: Formulario

       La distribución de las metástasis (c2) fue predominantemente visceral  (61, 4%), mientras que el principal sitio primario del cáncer  fue  el páncreas para un 24, 6%. Es importante destacar que en 8 de los casos el sitio primario fue desconocido aun después de la necropsia, lo que constituyó el 14%. 

      Cuadro 3: Distribución de los principales sitios de metástasis viscerales según los sitios primarios que les dio origen.

      Sitio Primario

      Metástasis Viscerales

         Hígado                Pulmón                  Huesos       Encéfalo

        No     %            No           %             No      %       No      %  

       

      Páncreas

      Estómago

      Próstata           

      Riñón

      Colon

      Desconocido

      5

      4

      4

      3

      3

      4

      8.8

      7.0

      7.0

      5.3

      5.3

      7.0

      3

      -

      5

      4

      3

      3

      5.3

      -

      8.8

      7.0

      5.3

      5.3

       10

       1

       1

       1

       -

       -

       17.5

       1.8

       1.8

       1.8

      -

      -

      -

      3

      -

      1

      -

      5

          -

      5.3

      -

      1.8

      -

      8.8

      Total

       

      23      

      40.4

      18

      31.7

      13

      22.8

      9    15.9

       

            Fuente: Formulario

      El cuadro 3 distribuye los principales sitios de metástasis viscerales según el sitio primario del cáncer. Se observó  que el páncreas fue el órgano que más frecuentemente se encontró como sitio primario, metastizando fundamentalmente en hueso e hígado para un 17.5% y un 8.8% respectivamente. Las metástasis en pulmón tuvieron como sitio primario más frecuente a la próstata para un 8.8%

      Gráfico 1: Tiempo de supervivencia después de diagnosticadas las metástasis

                       Hospital  Provincial Manuel Ascunce Domenech.

                       Desde enero de 1999 hasta diciembre del 2003.

       

      Fuente: Formulario

      El gráfico 1 muestra el tiempo de supervivencia luego del diagnóstico del cáncer metastático. Se encontró que el 35% tuvo una supervivencia hasta 4 meses solamente.

      Discusión

      El CMOPD es una entidad relativamente frecuente que en algunas series alcanza del 3 al 10% de todos los cánceres (1).  Las características fundamentales de este cáncer son la ausencia clínica del tumor primario, patrón metastático impredecible y la agresividad, por lo que dependen, por tanto, sus manifestaciones clínicas, del sitio de las metástasis; el 60% de estos enfermos presentan más de dos localizaciones al diagnóstico (1-4). El deterioro del estado general, la anorexia, la astenia, pérdida de peso, palidez cutáneo-mucosa, el dolor y la fiebre, constituyen los síntomas acompañantes más habituales (1, 2, 6, 13). Moreno Nogueira y otros autores (2) encontraron en sus series hepatomegalia en un 37% de los casos, dolor en el 26% (fundamentalmente óseo), manifestaciones respiratorias en el 18%-27%, además, de: ascitis, íctero, convulsiones (17%) y tos. Resultados similares se encontraron en esta investigación aunque con por cientos superiores. Barry C. y colaboradores (10) opinan que la presentación clínica de pacientes con CMOPD es en extremo variada, lo cual justifica cualquier diferencia porcentual entre las manifestaciones clínicas, ello también depende de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

      La distribución del cáncer primario conocido después de la necropsia es diferente a la de los cánceres evidentes (1, 2); en la investigación cubana de Martínez González (8) en la década de los 80' los principales sitios primarios fueron el pulmón, ganglios, tiroides y páncreas, sin embargo, series más recientes arrojan resultados similares a los encontrados en el presente estudio; por ejemplo, en investigaciones norteamericanas y españolas (1,2) se plantea como los lugares más comunes del tumor primario el páncreas (26, 5%), el riñón (4,6%) y colon (3,6%) consecutivamente. Para otros, las localizaciones pulmonar y hepatobiliar se encuentran en segundo lugar, lo cual no fue corroborado en este trabajo, pues esta posición la ocuparon el estómago y la próstata.

      La mayoría de los autores (4, 6, 14) coinciden en plantear que el estudio postmorten logra identificar del 30 al 82% de los tumores primarios responsables del CMOPD, no obstante, en aproximadamente el 16% de los fallecidos no se logra diagnosticar el sitio primario, lo cual puede ser explicado por regresión espontánea del tumor primario o porque este fuera tan pequeño que no se pudiera identificar,  incluso en la autopsia (2, 3). La mayoría de los autores consultados (1-3, 7, 13) coinciden con los resultados de esta serie al señalar que la distribución visceral de las metástasis es la más frecuente, oscilando entre el 63% al 86%, seguidas por aquellas de localización ganglionar; aunque en esta investigación se ubicó en el tercer lugar. Bany y Lembirsky (10) plantearon que las vísceras más frecuentemente afectadas son el pulmón, hígado, hueso y cerebro. Otros autores (3, 7, 13) también reportan la pleura y la piel. Hay que tener presente que las metástasis del CMOPD tienen un comportamiento diferente a las de los cánceres manifiestos, por ejemplo, las metástasis óseas no son comunes en el cáncer pancreático obvio; al igual ocurre con las metástasis pulmonares o hepáticas que son raras en el cáncer prostático conocido, no así en el que está clínicamente oculto (1, 2).

      Daugaard (15) plantea que basados en el aspecto obtenido con hematoxilina-eosina el patólogo generalmente es capaz de dilucidar si la necropsia es metastásica o primaria. En general para la mayoría de los enfermos de CMOPD el pronóstico es malo, con una supervivencia media de 5 a 10 meses, la totalidad de los reportes revisados plantean una mortalidad superior al 70% durante el primer año del diagnóstico (12, 16- 17). La supervivencia varía  en los diferentes subgrupos y depende de factores pronósticos reconocidos como son la histología, quimiosensibilidad, el sexo, masa tumoral, los órganos afectados y condiciones subyacentes de los enfermos (12, 16,17). Sin embargo, Nazir Shahab (12) plantea que cierto grupo de pacientes pueden lograr una vida prolongada en dependencia del tipo histológico y del esquema terapéutico que se emplee. En nuestra serie se obtuvo que la mayoría de los pacientes no sobrevivieron más de 4 meses después de diagnosticada la enfermedad, mientras que otro grupo considerable tuvo una supervivencia entre 5 y 8 meses solamente, lo cual se corresponde con los resultados de investigaciones anteriores como ya habíamos planteado.

      Conclusiones

      Se obtuvo que los síntomas más frecuentes fueron astenia, anorexia y dolor. El sitio de mayor frecuencia de localización del tumor primario fue el páncreas, mientras que la localización de las metástasis resultó ser predominantemente visceral. En un por ciento de los pacientes estudiados el sitio primario se mantuvo con el criterio de desconocido, aún después de la necropsia.  El hígado y los huesos fueron las vísceras más metastizadas y el primario que les dio origen tuvo localización pancreática en la mayoría de los casos. El tiempo de supervivencia después de diagnosticada la enfermedad, en la mayoría, fue menor de 4 meses.

      Referencias Bibliográficas

      1.      Ihde D. C. Cecil. Tratado de Medicina Interna. Editorial Ciencias Médicas: La Habana; 1998. p. 1501-14.

      2.      Moreno Nogueira A.J., Gavilán F., Rey C. Dorta Delgado F. J. Oncologia Medica T-2 Barcelona:Editorial;1999.p 1501-14.

      3.      Mortimer J. E, Arquette M. A, En Carey C. F, Lee H. H, Woeltje K. F, eds. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 20 th Edition. St. Louis, Missouri. Lippincott-Raven; 1999. p. 379-81.

      4.      Steckel R. J, Kagan A. R. Diagnostic persistence in working up metastatic cancer with an unknown primary site. Rediology. 1990. 134: 367.

      5.      Motzer R. J, Rodriguez E, Reuter V. E, Molecular and cytogenetic atudies in the diagnosis of patients with poorly differentiated carcinomas of unknown primary site. J Clin Oncol 1995; 13: 274.

      6.      Le Chevalier T, Cuitkovic E, Caille P. Early metastatic Cancer of unknown primary origen at presentation: a clinical study of 302 consecutive autosied patients. Arch Intern Med 1998; 148: 2035.

      7.      Cesne A, Le Chevalier T, Caille P. Metastases  de Cancer point depart inconnu. Enseignement de 302 autopsies. Press Medicale 1991; 20: 1369-73.

      8.      Martinez gonzalez J. Estudio de 43 pacientes con tumores metastasicos  con primitivo desconocido. Rev Cubana Oncol 1996; (3): 317-26.

      9.      Font Webb F, Diaz Salas, Perez Solano. Sistematica diagnostica frente a una metastasis con tumor primario desconocido. Rev Cubana Oncol 1999; 5(1-2): 9-15.

      10. Barry C, Lembersky, Thomas L. C. Unknown primary site metastatic. Clin Med Norteam 1996; 1: 145-62.

      11. Van der Gaast A, Verweiji J, Planting A. Simple prognostic model to predict survival in patients with undifferentialted  carcinoma of unknown primary site. J Clin Oncol 1995; 13:1720.

      12. Shahab N, Perry M. Metastatic cancer unknown primary site (en linea) 2002 (fecha de acceso 17 de septiembre del 2002) VRL disponible en: www.emedicine.com/med/topic1463.htm#septionbibliography.

      13. Abbruzzese J. L, Abbruzzese M. C, Hess K. R. Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive patients. J Clin Oncol 2003; 12: 1272.

      14. Didolkar M. S, Fanous N, Elias E. G. Metastatic carcinomas from occult primary tumors: study of 254 pacients. Ann Surg 1999; 186: 625.

      15. Daugaard G. Unknown primary tumours. Cancer treat Rev. 1999; 20:119.

      16. Mayordomo J I, Guerra J M, Guijarro C. Neoplams of unknown primary site. Aclinicopathological study of autopsied patients. Tumori 1999; 79: 321.

      17. Murphy G P, Lawrence W, Lenhard R E. Clinical oncology. 2ed. American cancer society, Inc., Atlanta, Georgia USA, 2000. p. 714-18.


      Anexos

      Anexo  1. Formulario.


      1)   Síntomas y signos:

        Astenia 

        Anorexia

        Dolor

        Pérdida de Peso 

        Náuseas

        Disnea

        Palidez Cutáneo-Mucosa

        Tos

        Fiebre

        Vómitos

        Hemoptisis

        Hepatomegalia

        Mareo

                 íctero   

                 Otros           

        2)   Sitio Primario:

                Páncreas                                

                Próstata             

                Riñón

                Estómago

                Útero

                Colon

                Pulmón

                Ovario

                Otros

                 Primario Desconocido              .

        3)   Distribución de las metástasis: Visceral

                 Visceral y ganglionar

                 Ganglionar

        4)   Principales sitios de metástasis visceral:

                 Hígado

                 Pulmón

                 Hueso

                 Encéfalo

        5)   Diagnóstico histopatológico:

        Adenocarcinoma  moderadamente diferenciado

        Carcinoma bien diferenciado

        Adenocarcinoma poco diferenciado

                 Carcinoma epidermoide.

                 Otros

        6)   Tiempo de supervivencia (en meses):

                 0 - 4

                 5 - 8

                 9 - 12

                 13 - 16

                 17 y más

 

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