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Artículo Original
Mortalidad fetal tardía: un reto a la obstetricia en nuestros días

Autores:

Yamelis Silva Cruz ------------------------------5to Año de Medicina

Ailed Rodríguez Jiménez.------------------------5to Año de Medicina

Yaiker Pérez Dopico-------------------------------6to Año de Medicina

Tutor: Dr. Arturo Puga García

Asesora: MsC. Rosa María Ramos Palmero

Resumen

Se realiza un estudio observacional  descriptivo con un diseño transversal en el Hospital Docente Ginecobstétrico de la provincia Sancti Spíritus, de todas las defunciones fetales tardías intrahospitalarias ocurridas durante el período comprendido del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2002 con el objetivo de analizar el comportamiento de la  Mortalidad Fetal Tardía (MFT) intrahospitalaria, así como algunas variables que se relacionen con la misma. Como resultado se  pudo comprobar que la mayoría de las pérdidas fetales se produjeron entre las 37 y las 41 semanas de gestación y el sexo predominante fue el masculino. La hipoxia  continúa siendo la causa fundamental de defunciones tardías, seguidas de los defectos congénitos. Se comprobó además que tanto los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo, como la Hipertensión crónica, son las afecciones  más asociadas a la MFT en nuestra provincia.

Introducción

Se entiende como muerte fetal tardía (MFT) la muerte del producto de la concepción antes de su expulsión o extracción completa del claustro materno, que ocurre a las 28 semanas o más de gestación, o en la que el feto al nacer pesa 1000 gramos o más. El criterio de peso es prioritario en relación a la edad gestacional (1).

Los estudios relacionados con la mortalidad perinatal se han desarrollado extraordinariamente en los últimos años, consiguiéndose una notable disminución de los indicadores de la misma en la provincia y en el país. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos, no se ha logrado un cambio significativo en uno de los indicadores más sensibles de la calidad del trabajo obstétrico, “ La mortalidad Fetal Tardía”, que continúa siendo un reto para la perinatología en nuestros días  (2) (3) (4) (5).

La muerte del feto puede ocurrir en cualquier época de la gestación y su expulsión producirse horas después, pero con mayor frecuencia cuando el feto muere durante el embarazo, el parto no se produce enseguida, denominándose “Estado de Retención” a la muerte del producto de la concepción con expulsión diferida por más de 48 horas y se designa el “Síndrome de Feto Muerto “ cuando existen trastornos de la hemostasia que acompaña en ocasiones, el estado de retención fetal, que ocurre alrededor de la quinta semana de la muerte del feto (6) (7) (8) (9) (10) (11).

La muerte fetal intraútero se produce aproximadamente en 10 de cada 1000 nacimientos. La expulsión espontánea del producto ocurre en el 77 por ciento de los casos en un lapso de dos semanas; en el 58 por ciento de la expulsión se produce entre la tercera y la cuarta semana y alrededor del 5 por ciento permanecen más de 5 semanas (12).

Existen numerosos estudios que abordan la muerte fetal intraútero, pero ninguno logra solucionar definitivamente el problema y siguen produciéndose pérdidas fetales inesperadas y así del 17 al 33 por ciento de las causas son desconocidas o inexplicables y el 15 por ciento de las mismas están asociadas a malformaciones congénitas (8) (9) (10).

Teniendo en cuenta todo lo anterior, hemos decidido abordar este tema con los siguientes objetivos aplicados a la población en estudio:

1.      Determinar la edad gestacional en el momento de ocurrir la MFT así como el sexo fetal.

2.      Identificar las enfermedades dependientes del embarazo y asociadas al mismo que más frecuentemente se relacionan con la MFT en nuestro estudio.

3.      Exponer las causas fundamentales de muerte fetal tardía ocurridas durante este período de tiempo.

4.      Analizar el comportamiento de la tasa de MFT en el período estudiado.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio observacional descriptivo con un diseño transversal de las defunciones fetales tardías intrahospitalarias ocurridas en el Hospital Ginecobstétrico de Sancti Spíritus, durante el período comprendido desde el 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2002. El universo se constituyó por todas las pacientes cuyas gestaciones terminaron con la muerte del producto de la concepción después de las 28 semanas y antes del parto y/o un peso fetal de 1000 gramos o más, donde el criterio de peso fue prioritario. La muestra quedó conformada por las pacientes que pertenecieron al universo y que no fueron excluidas del estudio por los criterios de exclusión.

Se excluyeron del estudio todas las pacientes cuyos documentos en el departamento de archivo y estadística no tuvieran todos los datos necesarios para la investigación, así como las pacientes que se negaron a participar.

La información se recolectó mediante la revisión de historias clínicas, tarjetones obstétricos y protocolos de necropsia, correspondientes a las embarazadas que presentaron MFT, así como la entrevista directa a la gestante.

Las variables estudiadas fueron: edad gestacional, sexo fetal, enfermedades dependientes del embarazo, enfermedades asociadas al embarazo y causas de MFT.

Se empleó para el cálculo de la tasa, la fórmula:

                    DF/ N   por 1000

DF - Número de defunciones tardías ocurridas en el período

N   --  Total de nacidos vivos

Los resultados se presentan en tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas.

Resultados

En la tabla #1 tenemos que el 48,9% de las pérdidas fetales tardías se produjeron entre las 37 y  41 semanas de gestación.

En relación al sexo fetal, tenemos que el 61,7% de las muertes fetales tardías pertenecieron al sexo masculino y solo el 38,3% perteneció al sexo femenino tabla #2).

En la tabla #3 encontramos que de las enfermedades dependientes del embarazo el 25,5% estuvo a cargo de los trastornos hipertensivos dependientes del embarazo y en cuanto a las enfermedades asociadas a la gestación la Hipertensión Arterial Crónica aportó el 14,8% de los casos.

En cuanto a las causas de MFT tenemos que el 59,5% estuvo ocupado por las hipoxias secundarias, seguidas de las malformaciones congénitas con un 31,9% (tabla #4).

Si tenemos en cuenta la tasa de MFT tenemos que del año 2000 al 2001 fue de 5,4; 6,5 y 3,4 por cada 1000 nacidos vivos respectivamente  (tabla #5).

Discusión

Al relacionar la edad gestacional con la mortalidad fetal tardía observamos que el mayor porcentaje de pérdidas fetales se encuentra entre las 37 y las 41 semanas de gestación; este elevado por ciento se corresponde con estudios realizados por Kunzel-W quien planteó que las pérdidas fetales ocurren generalmente durante las últimas semanas de gestación, con un máximo en la semana 40 (13). Es importante señalar el incremento en los llamados “fallos” del programa de genética, porque un número de 15 malformaciones congénitas (diez del sistema nervioso central, dos cardiovasculares y tres malformaciones múltiples) no fueron detectadas,  contribuyendo a un incremento de la tasa de muerte fetal tardía; nótese cómo el menor por ciento  de muertes fetales tardías se observan en embarazos con 42 semanas o más, dado por la tendencia actual de evitar la prolongación de la gestación cuando existen factores de riesgo que pueden provocar la muerte fetal intraútero, y existir un mejor seguimiento de estos casos (tabla # 1)(14).

La mayoría  de las muertes fetales pertenecen al sexo masculino (tabla # 2 ). Al comparar este resultado con estudios realizados por autores como Meneses (3), comprobamos que este trabajo coincide con los mismos, por lo que existe una mayor incidencia del sexo masculino en los casos de defunciones fetales intraútero. La bibliografía revisada plantea que el cromosoma “Y “ es potencialmente letal (3) (15) (16).

Al analizar en la tabla # 3 las enfermedades dependientes del embarazo que se relacionaron con las defunciones fetales podemos observar que el mayor porcentaje correspondió a los Trastornos Hipertensivos Dependientes del Embarazo. Esta enfermedad es causa importante de muerte fetal tardía, pues en ella al igual que en el CIUR, se compromete en alto grado la función placentaria y con ello el aporte metabólico al feto (15) (17) (18). En cuanto a las enfermedades asociadas al embarazo, también resultó predominante  la Hipertensión Arterial, similar a lo encontrado en la literatura revisada donde se describe como principal afección asociada a la muerte fetal después de las 28 semanas de gestación (9). 

En la tabla # 4 se puede evidenciar que en más de la mitad de los casos la causa de muerte fetal fue la hipoxia secundaria, seguida por malformaciones congénitas, resultado que coincide con la bibliografía, donde se muestra un incremento progresivo de los defectos congénitos entre las causas de muerte fetal (7) (17) (18) (19).

En orden de frecuencia las principales causas de  hipoxias secundarias fueron las afecciones placentarias con un 25,5 %, de ellas cuatro casos corresponden a Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Insertada y ocho a insuficiencia placentaria. Autores como Larsen y Graem realizaron varios estudios del examen de la placenta y de hallazgos morfológicos y describieron que las lesiones placentarias observadas más frecuentes en aquellas gestaciones que terminaron con pérdidas fetales fueron la inflamación de las membranas y del cordón umbilical, edema placentario, lesiones vasculares y degenerativas, el infarto y las arteriopatías  desiduales (20).

También se encontraron quince casos de hipoxia secundarias a afecciones funiculares, destacándose dentro de estos los nudos reales y circulares del cordón umbilical. Se presentó además un caso de hipoxia secundaría a enfermedad materna causada por insuficiencia placentaria secundaria a Enfermedad Hipertensiva Crónica  (20).

Al analizar cómo fue el comportamiento de la muerte fetal tardía (tabla #5), podemos apreciar que los años del 2000 al 2002 tuvieron un resultado con estabilidad y en  descenso. Si lo comparamos con las tasas de muerte fetal tardía a escala provincial, observamos que estas disminuyeron, y oscilan entre 8,5 y 10.0 por cada 1000 nacimientos en este mismo período de tiempo (14). Debemos recordar que la Maternidad  Provincial asume un número importante de  partos con  riesgos,  procedentes de otros municipios. Cuando se analiza más detenidamente cómo se comportó la muerte fetal tardía vemos que en el período hubo 47 fallecidos para una tasa de 5.03 por cada 1 000 nacidos .

Como podemos observar la muerte fetal tardía continúa siendo un problema para la obstetricia en nuestros días. En nuestra investigación abordamos algunos de los factores relacionados con el tema; muchos de ellos, tales como las enfermedades dependientes y asociadas al embarazo pueden ser al menos, si no erradicadas, sí controladas por nuestro personal de salud para de esta manera hacer frente al reto que hoy es para los ginecobstetras cubanos la MFT intrahospitalaria. En nuestro estudio se pudo concluir que:

1.      Las pérdidas fetales ocurrieron con mayor frecuencia  entre las 37 y las 41 semanas de gestación y el sexo predominante fue el masculino.

2.      Los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo y la Hipertensión Arterial Crónica constituyeron las entidades dependientes de  la gestación que más se relacionaron  con la muerte fetal tardía.

3.      Las hipoxias secundarias, seguidas de las malformaciones congénitas, fueron las causas fundamentales de MFT en el período estudiado.

4.      Las tasas de muertes fetales tardías en los años 2000 al 2002 tuvieron un comportamiento similar, con un discreto descenso en el año 2002.

Referencias bibliográficas

1.      Ahienius- I Thomassen-P . The Changing panorama of late fetal death ín Swden Betwen 1984 ana 1991. Acta - Obstet - Gynecol - Seand 1999.

2.      Águila Setien S. Mortalidad Intraparto Estudio de 5 años. Rev Cubana Obstet Ginecol 1986; 12(3): 299-307..

3.      Menezes - AM, Barros- FC, Victoria CG, Tomasi- E, Halpen- R, Oliveira- AL. Risk factors for perinatal mortality in Pelotas, a southern city of Brazil 1993. Rev- Saude- Publica 1998 Jun; 32 (3): 209-16.

4.      Sivridis E. Sirenomelia en embarazo tranquilo. Clin Exp Obstet Gynecol. 2002;29(2):140-2.

5.      Strauss UN. Amnioticata. Síndrome después de la amniocentesis normal. Diagn Ther fetal. 2000 Jan-Feb;15(1):4-7.

6.      Wiredu- EK, Tettey-Y Autopsy studies on still births in Kerle Bu teaching Hospital. 11 : Causes of death ín 93 still births. West-Afr-J-Med 1998 Jun - Sep; 17 (3): 148-52.

7.      Onderoglu-L, Tuncer -ZS. The clinical predictors of intrauterine fetal death. Turk-J-Pediatr 1998 Oct-Dec: 543-7.

8.      Sydorak RM . Tratamiento de Fetoscopic para los gemelos discordantes.J Pediatr Surg. 2002 Dec;37(12):1736-9.

9.      Danforth. Manual de Obstetricia y Ginecología lera ed. Washington: Editorial ínter americana; 1997. p. 117-126.

10. Aquino González. Mortalidad Fetal Tardía de 10 años. Hospital Docente Ginecobstétrico "Clodomira Acosta Ferrales". Rev cubana Obstet - Ginecol 1997; .23(2): 21-30.

11. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Perinatología. La Habana: Editorial Ciencias Medicas; 2000.

12. Senat MV . Terminación tarde de embarazo. Prenat Diagn. 2002 May;22(5):354-6.

13. Kunzel-W. Intrauterino fetl death during pregnancy: Limitations of fetal surveillance. J - Obstet- Gynaecol-Res 1998 Dec; 24 (6):453-60.

14. Sancti Spíritus. Balance Anual de Mortalidad Infantil. Sectorial Provincial de Salud. Sancti Spíritus; 1998-2000.

15. Di Naro E . Morfología del cordón umbilical y resultado de embarazo .Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Jun;96(2):150-7.

16. Wong - G,Bove - KE, Stanck - J. Pathological Evidence ofprolonged umbilical card incidement as a cause offetal death. AM-J- Perinatal 1998; 15 {10}: 585-8.

17. Dziamba -A, Analysis of Pirinatal Mortality in Tarnobrzeg región Betwen 1976-1997. Ginekol- Pol 1998 Dec; 69 (12): 1228-95.

18. Taira- Y, Yamataka -T, MiyaT.aki- E, Pieri - P. Comparasion of the pulmonary vasculature in newborns and stillborns mth congenital diphragmatie      hernia . Pediatr - Sung- Int 1998 Nov; 14 (1-2):30-5.

19. Tometzki - AJ,Suda-K,Kohl - T,Kovalchin-JP,Silverman - NH. Accuracy of prenatal echocardiogtaphic diagnosis and prognosis offectuses with conotrucal anomalies. J-AM- Coll- Cardíol 1999 May; 33 (6): 1696-701.

20. Lar sen -LG, Graen - N. Morphological Finding and Valué ofPlacentalExamination at Fetal and Perinatal uptosy.APMIS 1999 Mar; 167(3): 3 37-45.

TABLA # 1:

Mortalidad fetal tardía intrahospitalaria y su relación con la edad gestacional.

EDAD GESTACIONAL

CASOS

%

28-31 SEMANAS

9

19,1

32-36 SEMANAS

11

23,4

37-41 SEMANAS

23

48,9

42 O MÁS SEMANAS

6

12,8

TOTAL

47

100

FUENTE: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Docente Ginecobstétrico “Isabel María de Valdivia y Salas”.

TABLA #2:

Mortalidad fetal tardía intrahospitalaria y su relación con el sexo fetal.

SEXO

CASOS

%

MASCULINO

29

61,7

FEMENINO

18

38,3

INDETERMINADO

0

0

TOTAL

47

100

FUENTE: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Docente Ginecobstétrico “Isabel María de Valdivia y Salas”.

TABLA #3:

 Mortalidad fetal tardía intrahospitalaria y su relación con las enfermedades dependientes y asociadas al embarazo.

ENFERMEDADES DEPENDIENTES DEL EMBARAZO

ENFERMEDAD

CASOS

%

Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo

12

25,5

Alteraciones en la cantidad de L.A

8

17

Aumento exagerado de Peso

7

14,8

CIUR

7

14,8

Aumento escaso de Peso

4

8,5

DPPNI

3

6,3

Amenaza de Parto Pretérmino

2

4,2

RPM

1

2,1

Conflicto RH

0

0

OTRAS

3

6,3

ENFERMEDADES

ASOCIADAS AL

EMBARAZO

Hipertensión Arterial

7

14,8

Asma Bronquial

2

4,2

Sepsis Urinaria

2

4,2

Anemia

1

2,1

Cardiopatía

0

0,0

Diabetes Mellitus

0

0,0

OTRAS

3

6,3

FUENTE: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Docente Ginecobstétrico “Isabel María de Valdivia y Salas”.

TABLA # 4:

Causas de muerte fetal tardía intrahospitalaria.

CAUSAS

CASOS

%

Hipoxias Secundarias:

¨     Afec. Placentarias.

¨     Afec. Del cordón.

¨     Enf. Maternas.

28

59,5

12

25,5

15

31,9

1

2,1

Malformaciones congénitas

15

31,9

Infecciones

4

8,5

TOTAL

47

100

FUENTE: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Docente Ginecobstétrico “Isabel María de Valdivia y Salas”.

TABLA # 5:

Análisis de la mortalidad fetal tardía intrahospitalaria 2000-2002.

PERIODO                       ANALIZADO

TOTAL

 

CASOS

TASA*

2000

17

5.4

2001

19

6.5

2002

11

3.4

Total

47

5.03

*Tasa x cada 1000 nacimientos.

FUENTE: Departamento de Archivo y Estadística del Hospital Docente Ginecobstétrico “Isabel María de Valdivia y Salas”.

 

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