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Artículo Original
Resultados Perinatales en Pacientes Rh (-) Sensibilizadas

Autoras:  Mónica Almirall Plazuela Yelany Lima Rabelo
Tutora:   Dra Sonia Águila

Resumen

La relación entre gestantes Rh (-) sensibilizadas y los resultados en relación al parto y la viabilidad del recién nacido, constituye un problema en la actualidad, en particular en nuestro país donde se le da gran importancia a la mortalidad infantil. En nuestro estudio evaluamos la relación existente entre un grupo de características individuales de gestantes Rh (-) sensibilizadas y las posibles implicaciones en el parto y neonato. Se revisaron 20 historias clínicas de gestantes Rh (-) sensibilizadas del Hospital Ginecobstétrico Eusebio Hernández, relacionándose la prueba de Coombs indirecto con variables individuales de las gestantes y los resultados en los recién nacidos; aunque lo pequeño de la muestra no permite generalizaciones, no encontramos relación entre el Coombs indirecto y las variables individuales del neonato (peso, apgar, tratamiento recibido en el servicio de neonatología y complicaciones) y sí se comprobó que el Coombs está altamente asociado con la conducta obstétrica en el grupo estudio. Se recomienda continuar con esta investigación con un número mayor de casos evaluados.

Introducción :

La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización es una anemia que afecta al feto en el transcurso de vida intrauterina , provocada al sensibilizarse la embarazada por diferentes antígenos existentes en la sangre fetal y que están ausentes en la madre.
Estos antígenos estimulan la formación de anticuerpos IgG en la madre que por su bajo peso molecular atraviesan la barrera placentaria y provocan una anemia hemolítica en el feto. Es por tanto esta enfermedad un trastorno inmunológico en el cual el mecanismo inmune de la madre es estimulado a producir anticuerpos que destruyen los eritrocitos fetales.
La severidad de la anemia resultante dependerá de factores tales como títulos de anticuerpos en la madre, la afinidad de estos por las células rojas fetales y la habilidad del feto haciendo uso de la eritropoyesis compensadora, de soportar la destrucción de sus hematíes.
Por eso el cuadro clínico en el niño estará en relación con la magnitud de la anemia y puede resultar desde una anemia ligera que no requiere tratamiento hasta un íctero grave en el recién nacido, Kernicterus y feto hidrópico.
Después de los anticuerpos ABO que son de ocurrencia natural el Anti D es el anticuerpo encontrado más frecuentemente en pacientes embarazadas y donantes de sangre. El Anti D es la causa más común de enfermedad hemolítica perinatal, seguida por la mucho menos frecuente enfermedad ocasionada por Anti C y otros anticuerpos contra antígenos eritrocitarios Kell, Duffy, MNS y otros.
La frecuencia del fenotipo Rhº (D) negativo en nuestra población es de un 10 %, de esta forma las mujeres con este fenotipo tienen el 90 % de tener parejas Rh0 (D) positivas y un 10% negativas. La frecuencia del gen del Rh0 (D) en nuestra población hace que el 47.6% de los individuos sean DD, el 42.8% Dd y el grupo restante dd. Todos los hijos de padres homocigóticos (DD) y un 50% de los padres heterocigóticos (Dd) sean positivos, por lo que el 69% de las mujeres negativas tienen la posibilidad de tener un hijo Rh0 (D) positivo
En nuestro Hospital Eusebio Hernández radica la Consulta de Referencia Nacional de Enfermedad Hemolítica por Rh (-). Las pacientes son seguidas en esta consulta y cuando necesitan ser estudiadas ingresan en la Sala de Cuidados Perinatales del propio Hospital. Los ingresos pueden ser varios con el objetivo de realizar Amniocentesis (ACT) y Espectofotometría del Líquido Amniótico (EFT).
La metodología del estudio de las pacientes en consulta fue:
1. Selección para ser recogida en dicha consulta a toda paciente remitida del área de salud con Coombs indirecto positivo.
2. Realizar Coombs seriado con espaciamiento de un mes y genotipo al esposo para conocer la cigocidad.
3. Estudio de líquido amniótico para EFT frente a Coombs indirecto mayor de 1:16.
4. Repetir EFT a toda paciente en la cual el Coombs indirecto se eleve o la zona inicial del primer estudio esté en zona II
5. Decidir o valorar interrupción de la gestación si el niño parece estar afectado de anemia con 34 semanas o más.
6. Siempre que se tomó una conducta obstétrica de interrupción de gestación se discutió con la paciente su paridad y se coordinó con Neonatología y Banco de sangre para preparar sangre y mezclas que podrían necesitarse en los primeros días de vida para exanguíneo transfusión.

OBJETIVOS

¨ Objetivo General:
Evaluar los resultados perinatales de pacientes manejadas en Consulta de Referencia de Rh (-) en el periodo comprendido entre 2002 y 2003 en el Hospital Eusebio Hernández.

¨ Objetivos Específicos:
1. Evaluar los Antecedentes Obstétricos y de transfusiones en gestantes Rh (-) evaluadas en la consulta de Referencia en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002 y 2003.
2. Determinar los criterios para estudiar el Líquido Amniótico (LA) basado en los resultados de la prueba de Coombs indirecto.
3. Evaluar los resultados de la conducta obstétrica y variables del neonato dadas por su peso, apgar, tratamiento recibido en el servicio de neonatología, hijos de madres Rh (-) evaluadas durante el periodo 2002 y 2003.

Material y Método.
Para la confección de este trabajo se realizó un estudio tipo retrospectivo descriptivo.
Universo.
Universo todas las mujeres Rh (negativas) que fueron atendidas en la consulta del Referencia Nacional de Enfermedad Hemolítica radicada en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002 y 2003 y fueron ingresadas en la sala de perinatología de dicho centro para estudio de líquido amniótico y bienestar fetal.

Control de variables.
¨ Criterios de evaluación de la madre.
1. No de Gestaciones Número de veces que ha quedado embarazada.
2. No de Partos Cantidad de veces que la madre ha dado a luz un recién nacido vivo o muerto.
3. No Aborto.
4. Prueba de Coombs indirectas. Mientras mayor sea el valor de la prueba peor será el pronóstico, indicando mayor grado de sensibilización..
5. Necesidad e transfusiones. Si ó no
6. Conducta obstétrica: Puede estar conformada por varios procederes obstétricos como:
¨ Evolución espontánea (la gestante se pone de parto de forma espontánea).
¨ Inducción: Se le administra a la paciente una solución (ejemplo: oxitocina) o se le aplican tabletas de misoprostol que desencadenan artificialmente el trabajo de parto.
¨ Cesárea Electiva: Se decide cesárea de la gestante, o sea, salida al exterior del feto por vía abdominal, al analizar las condiciones que podrían afectar la viabilidad del feto.

¨ Criterios de clasificación de los neonatos.
Los niños afectados son aquellos que presentan una anomalía en cualquiera de las variables evaluadas al nacer y que se muestra en la tabla siguiente.

 

Peso

Ag

Nec

trnasf.

Nec.

exsang

Nec.

Vent

Complc

Complicados

Normopeso

7 a 10

No

NO

NO

NO

No complicados

Bajo o sobrepeso

Menos de 7

Si

SI

Si

Si


Formalización de las variables.
1. Peso. Un recién nacido normopeso se considera cuando su peso está por encima de 2500 gramos y por debajo de 400 gramos.
Se considerará neonato bajo peso cuando su peso esté por debajo de 2500 gramos.
2. Apgar: El conteo de Apgar se realiza al nacer y a los 5 minutos después del nacimiento y se considera entre parámetros normales entr 7 -10 puntos. Menos de 7 puntos ya se considera patológico.
3. Necesidad de Transfusiones: Sí o No.
4. Necesidad de Exanguíneo: Sí o no
5. Necesidad de Ventilación: Sí o no.
6. Complicaciones: Sí o No.
7. Diagnóstico: Neonato sano sin complicaciones o neonato con complicaciones (de cualquier tipo).

Recogida de la información.
Para este trabajo se revisaron 20 historias clínicas de gestantes con loa correspondiente historia de Recién Nacido, estas historias clínicas proceden de gestantes atendidas en la consulta de Referencia Nacional de Rh que se encuentra ubicada en el hospital Eusebio Hernández y fueron ingresadas en la sala de cuidados perinatales del mismo Hospital para realizar estudios del Líquido Amniótico durante los años 2002 y 2003.

Procesamiento de la información.
Se conformó una base de datos utilizando el programa Excel del paquete Oficce 2000 sobre plataforma Windows procesado con el paquete estadístico SSPS versión 10 en el subprograma de estadística descriptiva y distribución no paramétrica.


Resultados

Tabla No. 1 Antecedentes de gestaciones en gestantes Rh (-) sensibilizadas atendidas en el hospital Eusebio Hernández en el periodo 2002-2003.

No de Gestas F Fa % %a
2 3 3 15 15
3 2 5 10 25
4 5 10 25 50
5 5 15 25 75
6 3 18 15 90
7 1 19 5 95
8 1 20 5 100
Total 20 90 100 450


Fuente: Historias Clínicas revisadas en el Hospital Eusebio Hernández

Tabla No.2 Antecedentes de abortos en gestentes Rh (-) sensibilizadas, atendidas en el hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

No de Abortos F Fa % %a
0 3 3 15 15
1 6 9 30 45
2 5 14 25 70
3 4 18 20 90
4 2 20 10 100
Total 20 64 100 320


Fuente: Historias Clínicas revisadas


Tabla No. 3. Antecedentes de Partos en gestantes Rh (-) sensibilizadas atendidas en el hospital ginecobstétrico Eusebio Hernández durante los años de 2002-2003.

No de Partos F Fa % %a
0 1 1 5 5
1 10 11 50 55
2 6 17 30 85
3 1 18 5 90
4 2 20 10 100
Total 20 67 100 335


Fuente: Historias clínicas revisadas.

Tabla No. 4. Resultados de la prueba de Coombs indirecta realizada a las gestante Rh sensibilizadas que fueron atendidas en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002 y 2003.

Valores del Coombs indirecto F %
1:8 1 5
1:16 4 20
1:32 7 35
1:64 hasta 1:128 2 10
+ 1: 256 6 30
Total 20 100


Fuente: Historias clínicas revisadas en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

Tabla No. 5. Antecedentes de transfusiones en gestantes Rh (-) sensibilizadas atendidas en el Hospital Eusebio Hernández en los años 2002-2003.

Necesidad de transf F Fa % %a
No 8 8 40 40
Si 12 20 60 100
Total 20 28 100 140


Fuente: Historias clínicas revisadas

Tabla No. 6. Conducta Obstétrica tomada con gestantes Rh (-) sensibilizadas atendidas en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

Conducta Obstétrica F Fa % %a
Evolución espontánea 7 7 35 35
Inducción del parto 1 8 5 40
Cesárea Electiva 1 1 55 95
Cesárea por otras causas 1 20 5 100
Total 20 54 100 270

Fuente: Historias clínicas revisadas.

Tabla No. 7. Prueba de Coombs indirecta VS Conducta Obstétrica tomada con gestante Rh (-) sensibilizadas atendidas en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

Categoría Coombs Alto % Coombs Bajo % Total %
Parto Eutosico 2 14.3 5 83.5 7 35
Parto Distocico 12 85.7 1 16.7 13 65
Total 14 100 6 100 20 100

Fuente: Historias Clínicas revisadas.

Tabla No. 8 El peso al nacer de neonatos hijos de madres Rh (-) sensibilizadas atendidas en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

Categoría F Fa % %a
Normo peso 17 17 85 85
Bajo peso 3 20 15 100
Total 20 37 100 185

Fuente: Historias clínicas revisadas.

Tabla No. 9. Apgar de neonatos hijos de madres Rh (-) sensibilizadas atendidas en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

Categoría F Fa % %a
Normal 17 17 85 85
Patológico 3 20 15 100
Total 20 37 100 185

Fuente: Historias clínicas revisadas.

Tabla No. 10, 11 y 12. Tratamiento a neonatos hijos de madres Rh (-) sensibilizadas, recibido en el servicio de neonatología del Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

Tabla No. 10

Ventilación F %
No 17 85
Si 3 15
Total 20 100

Tabla No. 11

Transfusiones F %
No 19 95
Si 1 5
Total 20 100

 

Tabla No. 12

Exsanguíneo F %
No 15 75
Si 5 25
Total 20 100


Fuente: Historias clínicas revisadas.

Tabla No. 13. Diagnóstico de Recién nacidos hijos de madres Rh (-) sensibilizadas atendidas en el hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.

Categoría F Fa % %a
Sin complicaciones 9 9 45 45
Con complicaciones 11 20 55 100
Total 20 29 100 145


Fuente: Historias clínicas revisadas.

Gráfico No 6. Diagnóstico de Recién Nacidos hijos de madres Rh (-) sensibilizadas atendidas en el Hospital Eusebio Hernández durante los años 2002-2003.


Fuente: Historias clínicas revisadas.

Discusión de los Resultados:
Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión nuestra muestra estuvo conformada por 20 gestantes Rh (-), las cuales tenían una edad promedio de 32 años aproximadamente.
En las tablas y gráficos 1, 2 y 3 mostramos de forma general los antecedentes obstétricos de las gestantes analizadas. En la tabla y gráfico No. 1 se muestran el número de gestaciones de estas pacientes en las cuales se observa que los promedios favorecen a las mujeres con 4 y 5 gestaciones y solamente una no tenía historia de embarazos anteriores.
Con relación a la cantidad de abortos practicados en estas pacientes, como se muestra en la tabla y gráfico No. 2 , puede notarse que el más alto porciento de 6 pacientes para un 30 % fueron las mujeres con un aborto realizado anteriormente.
Con relación al No. de partos (Tabla y Gráfico No. 3) casi el 50 % de las gestantes había tenido un parto anterior y cabe señalar que solamente una paciente era primigesta.
La relación entre el número de gestaciones y partos analizada mediante un coeficiente de correlación de rango de Spearman nos habla de una asociación alta y positiva rs= .65 para una p= .001, lo que nos permite comprobar estadísticamente una relación lógica, es decir, mientras más gestaciones la paciente tendrá una historia anterior de mayor cantidad de partos; similar relación se encontró al asociar el número de gestaciones con la cantidad de abortos realizadas para rs= .68 y p =.005.

En la muestra estudiada prevaleció el Coombs considerado como alto ( ³ 1: 32) representado por el 35 % del total de la muestra. Si consideramos el límite 1: 32 para considerar una prueba de Coombs indirecta alta, tenemos entonces que 15 pacientes para un 75 % presentan cifras considerablemente altas, estos resultados se reflejan en la tabla y gráfico No. 4. Este límite (1:32) está en dependencia de la experiencia de cada servicio y los antecedentes de conflicto que tenga la futura mamá.
Al comparar los resultados del Coombs con el número de partos y abortos los coeficientes encontrados nos hablan de asociación alta y positiva entre la prueba de Coombs y la cantidad de abortos practicados para un coeficiente de correlación igual a .53 desestimando la relación entre el Coombs indirecto y el número de partos.
Los resultados del Coombs no mostraron una relación significativa con las complicaciones del neonato, al no poderse rechazar la hipótesis de nulidad ya que chi2=.64 con 4 grados de libertad para una p= .96, por lo que no se encontró una asociación significativa.
Al comparar los resultados del Coombs y el diagnóstico definitivo del neonato, no encontramos relaciones significativas.
No encontramos una relación significativa al comparar la prueba de Coombs indirecta con el número de transfusiones realizadas a la gestante (como antecedente) ya que chi2= 4.44 para una p =.349.
Con relación a la tabla No. 5 , nos muestra que casi el 60 % de las mujeres estudiadas requirieron anteriormente una transfusión sanguínea producto de una anemia ( en embarazos anteriores).
Con relación a la conducta obstétrica (tabla No. 6), primó la cesárea electiva con un 55% de las gestantes sometidas a esta intervención.
Encontramos un 75% de Coombs indirecto alto contra un 25% de Coombs indirecto bajo aproximadamente. Para facilitar los cálculos agrupamos la Conducta Obstétrica en partos eutósicos (normales) incluyendo aquí la Evolución expontánea y la Inducción de parto y en partos distósicos (anormales) la Cesárea Electiva y la Cesárea por otras causas, expresándose en una tabla de doble entrada (tabla No. 7) a la que se la aplicó un estadígrafo de Chi2 con corrección de Yates. Al aplicar una chi2 encontramos que existe una diferencia significativa en la distribución evaluada para una chi2 = 6.58 y un coeficiente de contingencia (C) = .52 y una p<0.05
En la tabla No. 8 se observa que entre los 20 neonatos (hijos de madres Rh (-) sensibilizadas) los normopesos fueron representados por el 85% de ellos, solamente 3 casos fueron clasificados de bajo peso al nacer.
La conducta obstétrica no mostró una relación significativa con relación al peso con chi2= .443 y una probabilidad igual a .931.
Al analizar la tabla No. 9, al igual que la variable anterior, el apgar fue predominantemente normal con un 85% de los niños nacidos fueron clasificados dentro de los valores normales.
No encontramos además una asociación significativa al comparar la conducta obstétrica utilizada con esta variable.
En las tablas 10, 11 y 12, se reflejan la cantidad de neonatos que necesitaron del servicio de neonatología por presentar alguna complicación, ya sea para ventilación, transfusiones o exanguíneo. De esta manera, los trastornos ventilatorios solamente representaron el 15 % del total de la muestra mientras que la necesidad de exanguíneo aportó un 25% y la necesidad de transfusión solo el 5 % de todas las complicaciones.
En la tabla No. 13, se refleja el diagnóstico de estos recién nacidos en cuanto a los parámetros estudiados en este trabajo. Del total de casos estudiados encontramos que existe una gran similitud con relación al diagnóstico pues 9 neonatos para un 45 % resultaron normales, es decir, sin trastornos ventilatorios y/o enfermedad Hemolítica del recién nacido donde este requiere transfusiones y/o exanguíneo.
La conducta obstétrica no resultó relacionada con el diagnóstico del neonato al calcular chi2 = 2.78 con 3 grados de libertad y una p =.425.


Conclusiones
4 El tamaño de la muestra es muy pequeño y no permite generalizaciones.
4 Encontramos una relación alta y positiva entre el número de gestaciones, partos y abortos, resultado lógico por la interrelación conocida de las variables evaluadas.
4 Se demostró que aquellas mujeres con más alto puntaje en la prueba de Coombs indirecta se practicaron mayor número de abortos.
4 No existen, al menos bajo las condiciones estudiadas, relación entre el Coombs y las complicaciones del neonato.
4 El Coombs indirecto está asociado a una conducta obstétrica específica, en este caso, cesárea electiva.
4 Las variables individuales del neonato tales como: peso al nacer, apgar y complicaciones no resultaron discriminativas con relación a nuestro estudio.


Recomendaciones

Los resultados encontrados en este pequeño estudio, nos alientan a continuar la investigación a partir de un diseño que considere una muestra mayor de sujetos.
El Coombs indirecto parece ser un indicador recomendado para poder tomar una conducta obstétrica determinada, algo a valorar en la continuación de este estudio.


Bibliografía
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