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Reflujo Gastroesofágico y Asma Bronquial


Dra. Iris García Gómez**
Dra. Mirtha Alvarez Castelló**
Dra. Mayda González León. ***

** Especialista de primer grado de MGI
Especialista de primer grado de Alergia
***Especialista de primer grado de MGI.

Palabras claves: Reflujo Gastroesofágico, Asma Bronquial

Introducción

Normalmente el tono de reposo del esfínter esofágico inferior (LES o EEI) es una barrera al reflujo del contenido gástrico desde la cavidad abdominal, de alta presión, a la torácica de baja. Si dicho tono es inadecuado puede producirse un reflujo considerable, que a su vez puede originar esofagitis.


Como fenómeno fisiológico sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo (+/- 1hora) por relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior (LES) sin consecuencias clínicas (1).


Ya cuando es capaz de producir síntomas y/o alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica, aparece entonces la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, la cual se define como:


Enfermedad multifactorial, que produce síntomas, incapacidad y daño orgánico a nivel del esófago, pulmón, faringe, dientes y estado nutricional. No es más que el estado inverso o regresivo del contenido del estómago hacia el esófago, en ausencia de náuseas, vómitos o eructos.

El grado de reflujo depende del esfínter esofágico inferior (LES) al igual que el tipo y cantidad de fluido que sube del estómago.
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico se produce por un desequilibrio entre los factores agresivos procedentes del estómago y los mecanismos de defensa de la mucosa esofágica, dando lugar a lesiones importantes a nivel de esta última (1).

Epidemiología

Se ve más en los hombres
La padece entre 10 y un 15% de la población
Se observa fundamentalmente entre los 20 y 30 años de edad
Prevalencia alrededor de un 61.5% (e/. 34 y 89%)

Factores predisponentes (1)
Incompetencia del Esfínter Esofágico Inferior en reposo
(presión basal de 10 mmHg)
Trastorno de la compensación del Esfínter Esofágico Inferior
a la presión intrabdominal aumentada.
Tratamiento quirúrgico previo en porciones bajas del esófago
Hipersecreción ácida gástrica
Alteración del vaciamiento gástrico
Hernia del hiato
Aumento de la sensibilidad visceral
Asma bronquial
Embarazo
Ascitis copiosa
Esclerodermia

Factores de Riesgo (1)
Hábitos higiénicos dietéticos:
Consumo habitual de grasa, dulces, cebollas crudas, especias, cafeína y cítricos (evidencia débil)
Bebidas carbonatadas y comidas copiosas (evidencia moderada)
Ejercicio físico (evidencia débil)
Dormir sobre el lado derecho
Estrés psicológico
Obesidad
Consumo de AINES (antinflamatorios no esteroideos)
Fármacos que disminuyen la presión del Esfínter Esofágico Inferior, tales como:
- Teofilina
- B2 adrenérgicos
- Benzodiazepina
- Progesterona
- -Alfabloqueante

Manifestaciones clínicas

Síntomas digestivos (1)
Pirosis (ardor retroesternal y epigástrico postpandrial, los pacientes lo describen como sensación de quemazón)
Regurgitación (líquido amargo y/o ácido que regresa a la boca)
Otros
Disfagia
Eructos
Epigastralgia
Pesadez postpandrial
Sialorrea
Hipo

Síntomas extradigestivos (1)
Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica (propios del asmático)
Neumonías recurrentes o infiltrados pulmonares
Fibrosis pulmonar y bronquitis obstructivas
La tos puede aparecer como único síntoma respiratorio.

Apnea neonatal y SAHOS ( Síndrome apnea- hipoapnea obstructivo del sueño)
Trastornos del sueño (ronquido, diaforesis nocturna, hipersomnio).
Odinofagia.
Laringitis, granulomas, nódulos, quistes y pólipos.
Disfonía.

Asociación entre Reflujo Gastroesofágico y Asma Bronquial

Reflujo Gastro Esofágico como causa de Asma Bronquial.
Mecanismos fisipatogénicos
Broncoconstricción Vagal o Teoría Refleja.
Arco reflejo iniciado por la estimulación de receptores de la mucosa del esófago inferior, produciendo broncoespasmo reactivo por estimulación colinérgica y cambios en la resistencia de la vía aérea mediada por el vago (2,3).
Reactividad Bronquial aumentada
Las dosis de metacolina para reducir el VEF1(volumen de flujo expiratorio en el primer minuto) en un 20%, son significativamente menor con ácido que con solución salina (4).
Aerolización del ácido clorhídrico
El ácido clorhídrico en la laringe, se combina con el flujo turbulento inspiratorio durante el ronquido, llegando al árbol traqueobronquial y aumentando la reactividad.
Microaspiración o Teoría Reflujo
El contenido gástrico dentro del esófago proximal ocasiona cambios en la resistencia de las vías aéreas con caída del flujo expiratorio pico (2,5).
Macroaspiraciones
Sus efectos intervienen fundamentalmente en la producción de abscesos pulmonares, neumonía, edema pulmonar, más que en la aparición de síntomas broncoconstrictivos (6,7).
Muy importante: Recordar que el esófago y el árbol traqueobronquial comparten el mismo origen embriológico y la misma inervación autonómica.

Asma Bronquial como causa de Reflujo Gastroesofágico

El Asma Bronquial puede facilitar también la aparición del Reflujo Gastroesofágico a través de los siguientes Mecanismos:
Presiones intratorácicas negativas o alteración del gradiente de presión tóraco abdominal.
La expiración forzada por la tos y la hiperinsuflación producen aplanamiento diafragmático con cambios en la relación diafragma Esfínter Esofágico Inferior dando lugar a presiones intratorácicas negativas que aumentan el gradiente de presión a través del Esfínter Esofágico Inferior y facilitan el Reflujo Gastroesofágico (4,8,9,10,11).
Disminución de la presión del Esfínter Esofágico Inferior.
Determinados medicamentos usados con frecuencia en el tratamiento del Asma Bronquial, producen disminución de la presión del Esfínter Esofágico Inferior, relajación de dicho esfínter, así como aumento de la secreción ácida gástrica. Entre ellos podemos mencionar la teofilina y más recientemente los b2 adrenérgicos como el isoproterenol (9).


Gravedad
El Reflujo Gastroesofágico es favorecido por la terapia física del tórax y la ventilación mecánica en decúbito supino (9).

Puede plantearse, luego de este argumento, que entre el Reflujo Gastroesofágico y el Asma Bronquial se establece un mecanismo de retroalimentación negativo.

Criterios de estudio del Reflujo Gastroesofágico asociado al Asma Bronquial
Síntomas sugestivos de Reflujo Gastroesofágico (4).
Fallo del tratamiento empírico (1,4).
Síntomas de Reflujo Gastroesofágico complicado (1,4).
Predominio nocturno de los síntomas respiratorios (9).
Asma refractaria o con respuesta inadecuada al tratamiento médico.
Neumopatías inflamatorias a repetición (neumonía recurrente) con aumento de la severidad del asma (7,8).
Exacerbaciones no explicadas del Asma Bronquial.

Diagnóstico del Reflujo Gastroesofágico
En la mayoría de los casos, basta con una Historia Clínica adecuada y un interrogatorio bien dirigido (1,4).
Monitorización del ph intraesofágico en 24 horas. (Sensibilidad de un 87% y especificidad de un 93%) (1,13).
Gammagrafía (estudio isotópico): Para detectar microaspiraciones nocturnas, retardo del vaciamiento gástrico y al Reflujo Gastroesofágico propiamente dicho (1).
Radiografía de esófago, estómago y duodeno bajo control fluoroscópico y televisión.(1).
Manometría del esfínter esofágico inferior (presión basal de 10 mmHg, de 6 a 10 mmHg dudoso y menor de 6 mmHg muy sugestivo) (1,14).
Esofagoscopía y biopsia (para descartar neoplasias, esofagitis y estenosis esofágicas, entre otras).
Broncoscopía y lavado broncoalveolar ( macrófagos cargados de grasa propios de la enfermedad aspirativa).
Prueba de Berstein: Demuestra sensibilidad esofágica distal. Sensible y específica en los adultos (más que el reflujo, evalúa sus consecuencias).
Endoscopía (no es el mejor proceder, pero algunos autores le dan gran valor).

Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico (1)

Tratamiento conservador.
Tratamiento farmacológico (8 semanas como mínimo).
Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento de mantenimiento.

Tratamiento conservador
Se basa fundamentalmente en medidas generales relacionadas tanto con los factores de riesgo como con los predisponentes.
Posición: Elevar la cabecera de la cama de 15 a 20 cm. Es recomendable el decúbito prono. No se aconseja el decúbito postpandrial.
Control de hábitos tóxicos: Evitar consumo de tabaco y de alcohol.
Dieta: Suprimir de la dieta alimentos que aumenten la secreción ácida gástrica así como aquellos que disminuyen la presión del Esfínter Esofágico Inferior.
Dieta fraccionada.
Otros :
Evitar fármacos que disminuyan la presión del Esfínter Esofágico Inferior.

Tratamiento farmacológico
Procinéticos digestivos (1,15)
Cisaprida: 5-10 mg V.O. 15 min. antes de Desayuno, Almuerzo y Comida (uso hospitalario).
Cinitaprida: 1 mg/8h.
Domperidona: 10mg/8H.
Metoclopramida: 10mg/8h.

Protector de la mucosa gástrica
Sucralfato: 1g/6h.
Acido algínico
Anti H2(1,10,15)
Zantac (Ranitidina): 150mg/12h
Cimetidina: 400 a 800mg/12h (recomendable para el asmático ya que no interviene en el aclaramiento de la teofilina y aumenta el flujo expiratorio pico).
Famotidina: 20mg/12h
Antiácidos (más efectivos en combinaciones con ácido algínico,
la presión del Esfínter Esofágico Inferior y el ph gástrico) (1,14,15).
Hidróxido de aluminio: 5-15/8h.
Inhibidores de la bomba de protones (1,15)
Omeprazol: 20-40mg/diario, lansoprazol, antoprazol.

Tratamiento Quirúrgico

Criterios (1,4,14)
Respuesta inadecuada al tratamiento.
Enfermedad pulmonar severa asociada al RGE
Corrección de defectos anatómicos: estenosis esofágica, hernia hiatal gigante, enfermedad neurológica severa, etc.
Complicaciones: hematemesis.

En el Reflujo Gastroesofágico propiamente dicho se recomienda la fundoaplicación.

Tratamiento de mantenimiento
Muchos autores recomiendan el uso de antagonistas H2, otros prefieren un tratamiento diario a dosis plena. Nosotros somos del criterio de ajustarnos a las peculiaridades de cada caso, teniendo en cuenta:
Recidiva precoz al retirar tratamiento.
Recidivas frecuentes
Complicaciones
Alteración severa de la función esofágica
Riesgo quirúrgico

Conclusiones
Los pacientes con Reflujo Gastroesofágico y Asma Bronquial tienen con mayor frecuencia episodios de tos nocturna, expectoración matutina y variabilidad del flujo pico que los asmáticos que no tienen Reflujo Gastroesofágico.
El Reflujo Gastroesofágico distal guarda mayor relación con el asma que el proximal.
El Reflujo Gastroesofágico en asmáticos tiene una prevalencia de alrededor del 61.5%.
El Asma Bronquial puede ser inducida o exacerbada por el Reflujo Gastroesofágico.
El principal mecanismo implicado en la ocurrencia de síntomas respiratorios es la teoría vagal o refleja.
Medicamentos de uso en asmáticos actúan fundamentalmente
la presión del Esfínter Esofágico Inferior. Debe darse preferencia a la mediación por vía inhalatoria.
Un buen interrogatorio nos permite llegar al diagnóstico del Reflujo Gastroesofágico, pero no siempre a su etiología.
Entre Reflujo Gastroesofágico y Asma Bronquial se establece un mecanismo de retroalimentación.

Referencias bibliográficas

1- Armisen Gil A, García Cores F, et al. Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico. Panorama actual del medicamento. 2002 (255) Pp 579-588.
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4-Harding Susan M, Richter Joel E. The role of Gastroesophageal Reflux in Cough and Asthma. En Chest 1997; 111(5): 1389-1402.
5-Castell Donald O. Shaatz Peter F. Gastroesophageal Reflux disease and Asthma. En Chest, 1995,108(5) 1186-1187.
6- Cucchiara S. Et al. Simultaneus prolonged recording of proximal and distal intraesophageal ph in children with Gastroesophageal Reflux Disease and respiratory sympsoms. En A.J.G. 1995;90(10)1791-1796.
7-Berquist. William E. Et al. Gastroesophageal Reflux Associated Recurrent Pneumonía and crhonic asmtha in children. En: Pediatrics 1981;68(1):29-35.
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11- Ducolone Alain et al. Gastroesophageal Reflux in patients with Asmtha and crhonic Bronchitis. En AM. Rev. Respir. Dis. 1197;135:327-332.
12- Eid Nemr. S. Et al. Persistent Wheezing and Gastroesophageal Reflux. En Pediatric Pulmonology. 1194;18:39-44.
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14-Reyes Aristizabal Leal. Neumopatías Aspirativas. Enfoque, diagnóstico y tratamiento. En Neumología Pediátrica 1998. III Edición. Edit. Panamericana. Pg: 369-376.
15-Hixson Lee J. Et al. Current trends in the Pharmacotherapy for Gastroesophageal Reflux Disease.En Arch intern Med.1992;152. April: 717-723.
16-Gislason T, Janson Cm Vermiere P, et al. Respiratory Symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux. Chest 2002; 121: 158-163.


Otras bibliografías consultadas

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19-M. Vergara y F. Mearin. Enfermedad por RGE. Fisiopatología, clínica y diagnóstico. Cap. 32. Enfermedades digestivas. Tomo I 1998.
20-M. Díaz Rubio y E. Rey Díaz Rubio. Tratamiento médico de la Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico. Cap. 35. Enfermedades digestivas. Tomo I. 1998.
21-Patología Péptica del tubo digestivo (II). Aula acreditada. Area de aparato digestivo. El Médico (5-IV-02).
Fermín Mearín, Josep M. Piqué, Julio Ponce. Preguntas claves en la Enfermedad por Reflujo G.E, ed Doyma, 1999.
22- Peter J. Kahrilas, Walter J. Hogan. Gastresophageal Reflux Disease. Chapter 19. Gastrointestinal Disease. Pathophisiology, Diagnosis, Management. Vol. 1. 5ta Edition. 1998.
23- Manejo del paciente asmático con enfermedad por RGE. Guía práctica clínica. Asociación española de Gastroenterología, Soc. Española de Medicina familiar y comunitaria y Centro Cochane Iberoamericano. Ed SCM, S.L, 2001. Las pautas más recientes consensuadas sobre el manejo clínico de la Enf. por RGE.
24- Patología quirúrgica del abdomen (I) Pregrado Quirúrgico. Ed. Luzan, 1985. #254 de PAM.
25- Enfermedad por RGE. En #255 de PAM. 2002. 26 (sep): 579-588. Publicación del Consejo General de colegios oficiales de Farmacéuticos. Madrid. España.

 

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