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Autores: Erlys Ventura Combarro*
Neité Iris Vega Marrero*
Zahily Sardiñas Morejón. *
Dayanis Alvarez Expósito **

Tutor : Dr. José Enrique Castro Guevara***

Asesores: Dr. José Carlos Bueno Rodríguez****
Dr. Alejandro Capote *****

* Estudiante de 6to Año de Medicina.
** Estudiante de 5to Año de Medicina.
*** Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica.
**** Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Instructor.
*****Especialista de I Grado en Bioestadística. Profesor Instructor.

Resumen

Se realizó un estudio observacional analítico retrospectivo y longitudinal de casos y controles con el objetivo de identificar los factores relacionados con la sepsis postoperatoria en los pacientes apendicectomizados en el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Provincial Docente “Eduardo Agramonte Piña” de la provincia de Camagüey, en el período comprendido entre los años 1997 al 2003. Se trabajó con una muestra de 59 personas y 60 controles. Como pruebas estadísticas se utilizaron las pruebas estadísticas Chi cuadrado y la comparación de medias en muestras independientes. Los estadios anatomopatológicos gangrenoso y perforado fueron los que más se complicaron (21 y 16 pacientes respectivamente), con relación a los controles (3 en ambos). El tiempo operatorio fue alrededor de 10 minutos, más prolongado en los casos infectados que en los controles. El período transcurrido entre ingreso y cirugía, la no aplicación de antibioticoterapia preoperatoria y la obesidad también tuvieron influencia en la aparición de complicaciones sépticas.

Palabras claves: Apendicitis aguda, Infecciones postoperatorias, Infecciones postapendicectomía.
Abstract
A retrospective, analytic observational and longitudinal case study was carried out with the purpose of identifying factors related to postoperative sepsis in appendectoniized patients in Pediatric Teaching Hospital “Eduardo Agramonte Piña” in Camagüey, between the years 1997 and 2003. A sample of 59 cases and 60 control casesd werw included in the study. Chi square tests and mean comparison werw utilized. Patients in perforated and gangrenous anatomopathological stages were the most likely to suffer complications (21 and 16 patients respectively) in the control cases. Time of operation was longer in infected cases, around 10 minutes. Time of remission, non antibiotic therapy and obesity werw also important reason in septic complication onsets.
Key word: Acute appendicitis, postoperative infections.
Introducción
La Apendicitis aguda es la causa más común de cirugía de urgencia en niños. Todo niño con dolor abdominal en quien no se ha extirpado el apéndice, puede tener inflamación en este órgano, verse en condiciones graves y fallecer,532 de no hacerse el diagnóstico y tratamiento de forma oportuna. La cirugía es el tratamiento de elección, variando muy poco la técnica quirúrgica con respecto a la utilizada en adultos (1).
Esta entidad es mucho más frecuente en países desarrollados. La mayor incidencia es en niños de 10 a 12 años, luego declina, aunque la Apendicitis ocurre en edades mayores también (2).
La apendicitis aguda pasa por cinco etapas en su evolución natural: simple o catarral, flegmonosa, gangrenada, perforada, y absceso (3).
El término apendicitis focal es aplicado a casos de poca intensidad con zonas pequeñas de inflamación como úlceras de la mucosa y acumulación de material purulento en su interior (3,4). El índice de complicaciones infecciosas en las etapas simple y supurada es pequeño, por el bajo número de bacterias en el líquido peritoneal (5). En la gangrena apendicular, sin embargo, se observa gran número de bacterias, aumentando así las posibilidades de complicaciones infecciosas y muerte (6,7).
No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que pueden presentarse en los pacientes que han sido sometidos a intervención quirúrgica. Estas posibles complicaciones están referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulación de suero, hemorragia, senos de las líneas de sutura, infección de la herida, cicatrices hipertróficas, queloides, eventraciones (8). Después de una intervención quirúrgica, no es raro que hayan microorganismos oportunistas que aprovechen para entrar a colonizar las heridas. Algunas de estas infecciones son leves, pero otras pueden costarle al paciente unas semanas más de hospitalización y, en el peor de los casos, incluso la muerte (9).
La infección postoperatoria es multifactorial, depende de: huésped, cirujano y medio ambiente hospitalario; y sobre todo, del estado del apéndice en el momento de la intervención (3,10). Es por ello que en el presente trabajo se tratan de determinar algunos factores que predisponen y contribuyen al desarrollo de estas infecciones.
Objetivos

General

v Identificar los factores relacionados con la sepsis postoperatoria en pacientes apendicectomizados en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “ Eduardo Agramonte Piña”, en el período comprendido entre los años 1997 y 2003.

Específicos

1. Identificar la incidencia global y por años de las infecciones postoperatorias en el período estudiado.
2. Precisar si existe relación entre: el sexo, la edad, los estadios por los que pasa la apendicitis, el estado nutricional del paciente, tiempo transcurrido entre el ingreso y la cirugía, utilización de profilaxis antimicrobiana preoperatoria, tiempo operatorio y la posibilidad de presentar infecciones después de la apendicectomía.
3. Determinar la repercusión de las complicaciones infecciosas postapendicectomía en la estadía hospitalaria.

Método

Se realizó un estudio observacional analítico, longitudinal retrospectivo, de casos y controles con el objetivo de identificar los factores relacionados con la sepsis postoperatoria en los pacientes apendicectomizados. El universo estuvo constituido por todos los pacientes operados en el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Provincial Docente “Eduardo Agramonte Piña” de la provincia de Camagüey, en el período comprendido entre los años 1997 y 2003. El mismo ascendió a 1 424 pacientes.
Como casos se incluyeron en el estudio el total de los pacientes reportados en el registro de infección postoperatoria de la sala de Cirugía Pediátrica de este hospital en el período comprendido entre el 1ro de enero de 1997 y el 31 de diciembre del 2003, que fueron en total 59 pacientes.
Se seleccionó una muestra aleatoria de 60 controles que fueron definidos como pacientes operados de apendicitis en el período de estudio y que no desarrollaron una infección postoperatoria. Los controles se escogieron del universo de los mismos años en que se reportaron los casos. Finalmente se trabajó con una muestra de 119 pacientes.
La fuente primaria de información estuvo constituida por el Registro de Infecciones postoperatorias de la Sala de Cirugía del Hospital Pediátrico Provincial “Eduardo Agramonte Piña”. Como fuente secundaria se emplearon las historias clínicas de estos pacientes, aplicándoseles a las mismas un formulario (ver anexos), que fue considerada la fuente terciaria de información. Se debe aclarar, que para la determinación de la incidencia se utilizó como única fuente de información el Registro Estadístico del Departamento de Contabilidad del hospital.

Operacionalización de las variables

1. Incidencia: Se consideró como el total de casos que presentaron infección postapendicectomía en los años de estudio.
2. Edad: Se establecieron tres grupos de edades:
§ Menor de 5 años.
§ 6-10 años.
§ Más de 11 años.
3. Estadio del apéndice: Se utilizó una clasificación anatomopatológica que divide el estadio del apéndice en:
· Catarral
· Flegmonosa
· Gangrenosa
· Perforada
Se encontraron pacientes que presentaban el apéndice en vías de emplastronamiento, los cuales se incluyeron también en los estadios (3).
4. Estado Nutricional: Se dividió en 4 rangos según la tabla de percentiles peso/edad (11) en:
· Bajo peso: Se consideraron los pacientes que se encontraban por debajo del 10 mo. percentil.
· Normopeso: Se incluyeron los pacientes que se encontraban entre el 10 mo. y 90 percentil.
· Sobrepeso: Estuvo constituido por los pacientes que se encontraban entre el 90 y 97 percentil.
· Obesos: Formaron parte del mismo los que se encontraban por encima del 97 percentil.
5. Tiempo entre ingreso y cirugía: Se tomó el tiempo que transcurrió desde que el paciente llegó al cuerpo de guardia hasta que recibió tratamiento quirúrgico.
6. Profilaxis antimicrobiana (AMC): Se incluyeron como pacientes con profilaxis a los que se les administró una dosis única de AMC previo al acto quirúrgico.
7. Tiempo operatorio: Es el tiempo que demora el acto quirúrgico. El mismo, fue recogido en minutos. Se tomaron estos datos a partir de la hoja de Anestesia.
8. Estadía Hospitalaria: Se consideró como los días que mediaron desde el ingreso por apendicitis aguda hasta el egreso hospitalario. En caso de haber existido reingreso no se incluyó como dato.

Las variables cualitativas se describieron utilizando distribución de frecuencia absoluta y relativa. Las variables cuantitativas, además, utilizando media. Como pruebas estadísticas se utilizaron las pruebas estadísticas Chi cuadrado y la comparación de medias en muestras independientes. Se consideró asociación estadística cuando p<0,05. Los resultados se muestran en cuadros.

Resultados

Fuente: Registro Estadístico del Departamento de Contabilidad.

En el gráfico 1 se pudo observar que la incidencia de las infecciones postoperatorias en la apendicitis aguda alcanzó un pico máximo en el año 1997 disminuyendo desde este año hasta el 2000, de 5.78% hasta 3.55% y a partir de allí hasta el 2003 se mantuvo prácticamente igual, entre 3.26 y 3.37%.

Cuadro #1. Distribución según sexo. Hospital Pediátrico Provincial Docente "Eduardo Agramonte Piña". Camagüey. 1ro de Enero de 1997 a 31 de Diciembre del 2003.

Fuente: Historia Clínica.                                                                            p = 0,9

Como  se pudo observar en el cuadro # 1, el sexo más afectado en ambos grupos fue el masculino representado por el 66.1% en los casos y  66.7% en el grupo control, comportándose de forma pareja.

Cuadro #2: Distribución por edades.

Fuente: Historia Clínica.                                                                                p = 0.7

Como se refleja en el Cuadro # 2, el grupo de edad de mayor incidencia en los casos fue el mayor de 10 años con 26 pacientes para un 44.1%, mientras que este mismo grupo, en el control representó el 2do en incidencia con 24 para un 40%, prevaleciendo aquí el de 6 a 10 años con 32 pacientes para un 53.3%. En ambos grupos (casos y control), el  menos representativo fue el grupo menor de 5 años, aunque entre ellos mismos existe una relación de 2:1.

Fuente: Historia Clínica.                                                             p = 0, 000

Referente al Gráfico 2, entre los estadios de la Apendicitis que predominaron en los casos está la gangrenosa, con 21 pacientes para un 35.6%, mientras que este mismo estadio fue uno de los de menor incidencia en los controles con 3 pacientes para un 5%. El de menor incidencia en los casos estuvo representado por el apéndice emplastronado con 3 para un 5.1%. Sin embargo, en el segundo grupo el estadio que prevaleció fue la flemonosa, con 35 pacientes para un 58.3%.

Cuadro #3. Evaluación nutricional.

Fuente: Historia Clínica.                                                                       p = 0.04

En cuanto al estado nutricional, en el Cuadro # 3 se muestra que en los casos existió una gran incidencia de pacientes normopesos, con 39 para un 66.1%; reflejándose de la misma forma en los controles en orden de prevalencia, con 44 pacientes para un 73.3%. El estado nutricional de menor incidencia en ambos grupos (caso y control) fue el bajo peso.

 Fuente: Historia Clínica.                                                           p = 0.04

Con respecto al tiempo transcurrido entre el ingreso y la cirugía, se muestra en el Gráfico # 3 que existió una diferencia de casi 3 días entre los casos y el controles, mostrándose un mayor número de días transcurridos en los casos.

Cuadro #4. Uso de profilaxis antimicrobiana preoperatoria.

Fuente: Historia Clínica.                                                                       p = 0,008

Dentro de los casos se refleja que del total solo 4 recibieron tratamiento profiláctico para un 6.8% mientras que la gran mayoría (55) no recibieron dicho tratamiento. Con respecto a los controles, se manifiesta una diferencia evidente entre los que recibieron el medicamento y los que no lo recibieron de 15 y 45 pacientes respectivamente. Cuando se compara de forma general entre los casos y controles se constata que existe una relación aproximada de 1:5 pacientes que recibieron el medicamento, mientras que en el grupo de los que no la recibieron hay una relación de 11: 9 pacientes.

              Fuente: Historia Clínica.                                                                        p = 0.00

Como se manifiesta en el  Gráfico # 4, el tiempo operatorio fue alrededor de 10 minutos más prolongado en los casos infectados que en los casos control.

Fuente: Historia Clínica.                                                                           p = 0.00

En cuanto a la estadía hospitalaria (Gráfico # 5), se constata que los casos reflejan un predominio marcado de días en su estancia en el hospital con respecto a los controles, aproximadamente 5 días más.

Discusión

Algunos autores han observado que el 53.9% de las infecciones hospitalarias son diagnosticadas después que el paciente se va de alta, eso hace que cualquier reporte que no contemple la vigilancia post- alta de los pacientes hasta un término de 30 días está incurriendo en un sub-registro de datos, debido a las cortas estadías de los pacientes en el hospital, tendencia observada en todo los servicios de cirugía modernos, y también en el Hospital Pediátrico de Camag?ey donde el alta es precoz, promediando en la apendicitis agudas unas 72 horas; si el paciente es tratado de forma ambulatoria no se llevan estos datos al registro de infecciones de la sala de cirugía lo cual puede condicionar un subregistro de infecciones. La incidencia de infecciones postoperatorias encontrada en este trabajo es menor que la reportada en muchos de los trabajos revisados, pues los Drs. Cabala y Olazábal (12) reportan en Perú una incidencia de 6.47% en un período de 18 meses. Los Drs. Arluce y Ricardo (2) encontraron una incidencia de 8.9% de complicaciones sépticas postoperatorias en un trabajo realizado en la Provincia Granma.
Varios autores concuerdan en encontrar al sexo masculino como el de mayor incidencia en las Apendicitis Agudas. (13) El estudio realizado por los Doctores Sosa y Orama (14) mostró un predominio en un 62.8% de este sexo. Valores similares se encontraron en un estudio realizado en Santo Domingo donde el 60.4 % de las apendicitis reportadas resultaron ser en el sexo masculino. (15) Aunque en este estudio se reportan incidencias muy similares, el objetivo fue identificar el sexo como factor de riesgo para el desarrollo de las infecciones postoperatorias, lo cual no fue estadísticamente significativo; por el contrario el resultado de la misma mostró independencia de esta variable, y por tanto no se asocia como factor de riesgo.
Algunos autores mencionan que en niños menores de 5 años y ancianos son más frecuentes las complicaciones en las apendicitis, porque la misma sigue un curso más rápido y más grave, tanto por factores anatómicos como inmunológicos; además el diagnóstico en ambos grupos etáreos tiende a ser tardío porque el cuadro clínico suele ser atípico. (16) En la presente investigación se observó que los pacientes de 0 a 5 años fueron los menos afectados en ambos grupos. Sin embargo, entre ellos mismos existió una relación de 2:1 lo que confirma la aseveración antes mencionada.
En el presente estudio se demuestra una relación directamente proporcional entre la incidencia de complicaciones sépticas postoperatorias y los estadios anatomopatológicos más avanzados del apéndice cecal (apendicitis gangrenosa y perforada), lo cual coincide con la gran mayoría de los estudios revisados. Diferentes reportes hablan a favor de la mayor probabilidad que presentan los pacientes a infectarse a medida que avanza el estadio apendicular, pues en las etapas iniciales (catarral y flemonosa) es bajo el número de bacterias en el líquido peritoneal. (5, 6, 14, 17) El estado patológico del apéndice es el más potente predictor de las complicaciones sépticas de la apendicitis aguda y se menciona que la infección de heridas es cuatro veces más probable si el apéndice está gangrenoso o perforado, que en los casos no complicados. (18) El estudio realizado por el Dr. Cabala (19) refleja que el 75. 92 % de las infecciones se produjeron en los pacientes que presentaron un estadio avanzado del apéndice.
Es reconocido históricamente por los cirujanos el riesgo que constituye el aumento del tejido adiposo y la obesidad para la aparición de complicaciones sépticas postoperatorias, sobre todo sepsis de la herida quirúrgica, en cualquier tipo de cirugía. (20) A pesar de esto, la fisiopatología de este fenómeno permanece incierta, aunque se plantean algunos mecanismos como la disrupción quirúrgica de vasos arteriales en un tejido pobremente vascularizado, combinado con la hipoxemia de la apnea del sueño en el obeso y la hipoventilación inducida por la obesidad que pudieran ser factores que influyen en este fenómeno. (21) En el presente estudio la obesidad también constituyó un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones sépticas postoperatorias.
Se dice que el tiempo transcurrido desde que el paciente es ingresado en el hospital y el momento en que se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico se puede ver incrementado por imprecisiones en el diagnóstico o por el retardo en la interconsulta con el cirujano, esto a su vez puede influir en que aumente el tiempo de evolución de los síntomas y con ello el estadio de la enfermedad se haga más avanzado (4), por lo cual puede constituir secundariamente como factor predisponerte de una posterior infección, lo cual se asemeja a lo encontrado en la investigación donde se demuestra de forma significativa un mayor tiempo entre ingreso y cirugía en los pacientes que sufrieron sepsis postoperatorias que en el grupo control.
Diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, han puesto de relieve que cuando se realiza apendicectomía por apendicitis aguda sin profilaxis antibiótica, el índice de infecciones postoperatorias es elevado (22), alcanzando el 30% en el estudio de Morris y cols. (23), el 56% en el de Tanphiphat y cols. (24) y el 70% en el de Bourke y cols. (25). Paralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibiótica adecuada (23); así Morris y cols. sólo tienen un 3% de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan profilaxis antimicrobiana. Bourke y cols. al usarla no tienen ninguna infección y Tanphiphat y cols. sólo un 25% .En este estudio se demuestra significativamente un menor uso de antibióticoterapia profiláctica en el grupo de pacientes que sufrieron complicaciones postoperatorias. Este hallazgo quizás esté relacionado con que el protocolo de profilaxis que se lleva a cabo en el servicio de cirugía del Hospital Pediátrico sólo involucra a pacientes con menos de 24 horas de evolución, los que, lógicamente, estarían en un estadio más temprano de la enfermedad. No obstante, se pudo constatar estadísticamente la eficacia del uso de profilaxis AMC como preventivo en el desarrollo de una infección postquirúrgica y por consiguiente se aprecian resultados similares a los encontrados por diversos autores.
Diferentes autores consideran el tiempo operatorio como factor incidente en el desarrollo de sepsis postoperatoria. (4) Como promedio, en el estudio se pudo constatar que el tiempo operatorio fue mayor en los pacientes que presentaron complicaciones sépticas postoperatorias; esto, además de tener influencia para la aparición de sepsis postoperatoria por el mayor tiempo de exposición de las vísceras y tejidos al medio ambiente, puede ser consecuencia de el estadio más avanzado de los casos que se complicaron, lo cual implicaría mayor cantidad de procedimientos en el acto operatorio como son Toalette de la cavidad, colocación de drenajes, etc. (4)
Uno de los principales inconvenientes que tiene la presencia de complicaciones infecciosas postoperatorias es el aumento de la estadía hospitalaria, lo cual trae aparejado un mayor costo por uso de camas, uso de antimicrobianos, además del retardo del paciente en la incorporación a su medio familiar y su entorno social. (4, 10) En el estudio se observó un aumento significativo de la estadía hospitalaria en los pacientes del grupo que presentó sepsis postoperatoria, por lo que constituyó un mayor gasto para la Institución y una inserción tardía de estos pacientes a su vida familiar, social, así como escolar.

Conclusiones.

v Las infecciones postapendicectomía presentaron un pico máximo de incidencia en el año 1997 que fue descendiendo gradualmente hasta el año 2000 manteniéndose estables en los años posteriores.
v Constituyeron factores de riesgo de infección postapendicectomía las siguientes condiciones: el estadio anatomo-patológico del apéndice, fundamentalmente gangrenoso y perforado, el estado nutricional del paciente, destacándose la obesidad; el tiempo transcurrido entre ingreso y cirugía; así como la no utilización de profilaxis antimicrobiana preoperatoria y el tiempo operatorio.
v No resultaron factores de riesgo de infección postapendicectomía condiciones como el sexo y la edad, aunque los pacientes menores de 5 años presentaron relativamente más complicaciones.
v Las infecciones postoperatorias aumentaron notablemente la estadía hospitalaria.

Recomendaciones

v Educar a la población sobre la necesidad de acudir tempranamente al médico ante un dolor abdominal en los niños para así diagnosticar la apendicitis aguda antes que surjan complicaciones.
v Insistir en el uso de la antibióticoterapia profiláctica en los pacientes con apendicitis aguda.

Referencias Bibliográficas

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Anexos

Formulario

1. Nùmero.
2. Historia Clìnica.
3. Sexo:
a) Femenino
b) Masculino
4. Edad:
a) Menor de 5 años.
b) De 5 a 10 años.
c) Mayor de 10 años.
5. Estadio del apéndice:
a) Catarral.
b) Flemonosa.
c) Gangrenosa.
d) Perforada.
e) Emplastronada.
6. Peso.
a) Bajo Peso.
b) Normopeso.
c) Sobrepeso.
d) Obeso.
7. Tiempo entre ingreso y Cirugìa.
8. Uso de profilaxis antimicrobiana:
a) Sì.
b) No
9. Tiempo operatorio.
10. Estadía Hospitalaria.