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Revisión Bibliográfica

Los fluoruros en la prevención de la caries dental

Autores: Jorge Julio González Tejada
Syren González Pérez

Estudiantes de 3er año de Estomatología.

Tutora: Dra. Clara Landrián Díaz
Asesora: Dra. Estrella Rivacoba Novoa

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfíca con el objetivo de profundizar en los conocimientos acerca de los fluoruros como principales agentes en la prevención de la caries dental. Se consultaron en total 21 referencias bibliográficas de diferentes autores. Se apreció que el flúor aumenta la resistencia del esmalte dental al ataque bacteriano, ya que refuerza su estructura, lo cual evita su disolución. Además, tiene un efecto destructivo contra la placa bacteriana e inhíbe parcialmente la producción de ácidos por las bacterias. Esta acción puede lograrse mediante el contacto tópico o sistémico a través del agua de abastecimiento, la sal de consumo, tabletas, dentífricos, hilo dental, geles, buchadas, barnices y materiales restauradores. Debido al valor demostrado de los fluoruros para prevenir la caries dental su empleo debe hacerse extensivo e incorporarse a la práctica clínica diaria.

Palabras claves: Fluoruros, prevención, caries dental.

ABSTRACT OR SUMMARY:

A bibliographical revision was done with the objetive of increasing knowledge of fluorides as the principal agents in preventing cavities. A total of 21 bibliographical references werw consulted from different authors. It was found that fluoride increased the resistance of dentine because it strengthensits structure and so prevents its dissolution when bacteria attack. It also has destructive effect against plaque and partially inhibits the production of acid by the bacteria. This action can be achieved by topical o systemic contact via water, table salt and tooth pastes. Since the value of fluoride was demonstrated, it should be used extrensively daily to prevent cavities.
Key words: Fluorides, prevention, cavities / tooth decay .

INTRODUCCION

La caries dental es la afección que más afecta la cavidad bucal de los seres humanos. Puede definirse como un proceso dinámico que ocurre en un sitio específico, de tal forma que con el tiempo el resultado es el desequilibrio entre el mineral y el medio que lo rodea. Ese desequilibrio progresa desde un nivel ultra-estructural, invisible clínicamente, hasta las primeras manifestaciones visibles de pérdida mineral ( lesión incipiente), pudiendo llegar a la destrucción total del diente ( 1).
Uno de los métodos de prevención más eficaces para eliminar su incidencia lo constituye la terapia fluorada, basada en contactos tópicos o sistémicos con formulaciones que contengan fluoruros en su composición, tales como: el agua de abastecimiento, la sal de consumo, tabletas, dentífricos, hilo dental, geles, buchadas, barnices y materiales restauradores (1).
La eficacia del flúor a la hora de combatir esta infección está probada científicamente. Según indica Alfonso Villa Vigil (2), presidente de la Fundación Dental Española, la incorporación sistemática de flúor es una de las razones por las que ha disminuido la incidencia de la caries en los últimos años.
Varios estudios recientes demuestran que en dosis adecuadas los fluoruros tienen la propiedad de reducir entre un 60 %-70 % el número de caries y su gravedad (3). De la dosificación, tiempo de acción del medicamento sobre la superficie del diente y las técnicas utilizadas, depende en gran parte, el éxito de estos tratamientos (3).
Teniendo en cuenta el gran número de personas que acude a nuestras consultas aquejados por esta enfermedad y la necesidad de su prevención, nos hemos motivado a realizar la presente revisión bibliográfíca, con el objetivo general de profundizar en los conocimientos acerca de los fluoruros como agentes anticariogénicos; más específicamente nos propusimos describir sus mecanismos de acción y exponer las vías de su administración.

RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN

Se realizó una revisión bibliográfica en la clínica docente provincial “Ismael Clark y Mascaró”, en el período comprendido entre enero y abril del 2004, con el objetivo de profundizar en los conocimientos acerca de los fluoruros como agentes anticariogénicos.
Se consultó un total de 21 referencias bibliográficas de diferentes autores. La mayoría de los materiales revisados fueron revistas, algunas de ellas consultadas en las biblioteca y otras por INTERNET; se consultó un total de 6 libros, uno de ellos, un clásico de la Estomatología. El mayor por ciento de las referencias corresponden a los últimos 5 años, con respecto a la fecha en que llevó a cabo el estudio.

DESARROLLO

El flúor es un metaloide gaseoso más pesado que el aire, de un olor sofocante y desagradable, cuya coloración es amarillo-verdoso (3,4). Se estima que se halla en un
0,065 % en la corteza terrestre, siendo reconocido como un elemento relativamente común. Las principales fuentes de flúor de interés en la fisiología humana son: el agua, ciertas especies vegetales, algas, té, animales marinos comestibles, polvo de diversas regiones del mundo y ciertos procesos industriales (4).
Este elemento no sólo posee notables cualidades químicas, sino también propiedades fisiológicas de máxima importancia para la salud del hombre. En presencia de una concentración baja de este ión puede producirse una inhibición o una exaltación de ciertos procesos enzimáticos, dando lugar a interacciones de gran importancia fisiológica con otros componentes orgánicos e inorgánicos del cuerpo humano (3).
Debido a su gran afinidad por el fosfato de calcio, el flúor es el más osteotropo de todos los elementos y se acumula en todos los tejidos en vías de calcificación, sea esta fisiológica o patológica (3). Se ha indicado que altos niveles de fluoruros están asociados con la reducción de la incidencia de osteoporosis y calcificaciones de la aorta. Otros beneficios del flúor están asociados a la reducción del riesgo de ataque cardíaco. Las investigaciones sugieren que su deficiencia contribuye al desarrollo de arteriosclerosis y enfermedades cardiovasculares (5).
El flúor alcanza mayor concentración en el hueso que en la dentina y en esta es de 2 a 4 veces mayor que en el esmalte. El flúor dentinario llega por el medio interno y alcanza concentraciones más elevadas en la superficie pulpar en contacto con el cemento. El flúor del esmalte está 20 veces más concentrado en sus capas externas que en las profundas, las que se acercan a la dentina. Este flúor llega también al esmalte por el medio interno durante la formación del diente y desde el medio bucal al esmalte del diente ya erupcionado, causando su mayor concentración en las capas externas (5).
Con más o menos precisión se han determinado sus efectos sobre los dientes, así por ejemplo, se reconoce su influencia sobre:
? Forma y aspecto de los dientes.
? Época de erupción.
? Alineación en las arcadas.
? Frecuencia y gravedad de las periodontopatías.
? Formación del esmalte resistente a la caries.

Todos estos efectos son favorables, con la única excepción del trastorno de mineralización denominado esmalte moteado o fluorosis dental, causado por una ingestión excesiva, dos veces por encima del nivel normal (5). La fluorosis es conocida como una de las formas de hipoplasia del esmalte. El exceso de fluoruro provoca una interrupción del depósito de matriz orgánica, que trae como resultado la formación de glóbulos de esmalte irregulares. Este efecto se manifiesta clínicamente como unas manchitas blancuzcas difícilmente detectables del esmalte, cambios moderados con pequeñas fositas y manchas marrones o fosas marcadas que dan al diente un aspecto de corroído. Los resultados de numerosos estudios indican una relación directa entre la concentración de flúor en el suministro de agua y la prevalencia de la fluorosis dental, aumentando la gravedad de la misma con las mayores concentraciones de fluoruro (4,6).
En nuestro país es muy común esta afección, porque en muchas zonas existe una alta concentración de flúor en el agua, en esas zonas la fluorosis es endémica (7).
La información científica disponible es suficiente para admitir que la dosis recomendada para la prevención de la caries no aumenta el riesgo de cáncer en la población expuesta (8).

Mecanismo de acción del flúor como agente anticariogénico

El esmalte dentario está compuesto por un 96 % de minerales (hidroxiapatita), del 1%- 2% de elementos orgánicos (proteínas) y del 2%-3% de agua (3).
La lesión cariosa se inicia cuando se rompe el equilibrio por la acción de los ácidos orgánicos que son producidos por la degradación de los hidratos de carbono. Si continúa la desmineralización que se inicia en la capa superficial del esmalte, ésta va perdiendo soporte y comienza la lesión cariosa. Sin embargo, si está presente el ión flúor, al combinarse con la hidroxiapatita se forma la fluorapatita, que es menos susceptible a los ataques ácidos, haciendo más resistente el esmalte y disminuyendo su solubilidad en medio ácido ( 3,9).
La hidroxiapatita es un compuesto muy inestable pues constantemente está cediendo al medio bucal sus iones OH- dejando un espacio en la estructura del cristal. El ión fluoruro puede reemplazar isomórficamente al ión hidroxilo en la estructura de la hidroxiapatita a causa de que los dos iones son isoeléctricos y concuerdan bastante en tamaño, lo que da lugar a la formación de la fluorapatita (9).
El fluoruro incluye un efecto inhibitorio sobre la flora bucal involucrada en la iniciación de la caries. La inhibición de la enzima enolasa del estreptococo por fluoruro, en combinación con el fosfato, puede influir en la glucólisis de estos microorganismos y de esta manera reducir la producción de ácido y regular el índice de crecimiento bacteriano, obteniendo un efecto anticariogénico (6).
El fluoruro deprime consistentemente la acumulación de polisacáridos intracelulares en los estreptococos, dando lugar a la inhibición de los procesos microbiológicos, al tiempo que bloquea en una concentración de 9 ppm, la síntesis de glucógeno (6).
El flúor acumulado en la placa dentobacteriana está en gran medida combinado con otros iones y de tal modo no disponible para la acción antibacteriana. No obstante, se disociará, obteniéndose fluoruro iónico cuando disminuya el pH de la placa. Así, al comenzar el proceso carioso y formarse ácidos, el fluoruro en su forma iónica puede servir para interferir en la ulterior producción ácida por los microorganismos (6).
Cuando se agrega fluoruro a lesiones incipientes se observan dos fenómenos:
Ø Disminuye la velocidad de formación de la lesión.
Ø Hay modificación de su apariencia histológica (6).
Un importante mecanismo de acción del fluoruro en su incorporación al interior de lesiones incipientes es favoreciendo el efecto natural y remineralizador de la saliva. La captación del flúor por el esmalte con lesiones incipientes se ve favorecida por el aumento de la porosidad de su superficie desmineralizada. Esta condición facilita la difusión del flúor al interior del esmalte junto con sales de calcio y fosfato, con lo cual promueve la remineralización de esta área y la previene de futuras desmineralizaciones ( 10).

Vías de administración

Los fluoruros pueden emplearse tanto en aplicaciones sistémicas como tópicas (6).
El tratamiento sistémico o fluoración comunal se refiere al uso de maniobras relativas a la ingestión del fluoruro, particularmente durante el período de la formación dentaria (10). El medio más común de proveer fluoruro de esta manera es a través de la ingestión de agua que contenga la concentración óptima (aproximadamente 2 ppm). Se han sugerido otros métodos para proveer fluoruro sistémico, como el agregado del ión a la leche, cereales, sal y el uso de tabletas (6).
Luego de su ingestión, son absorbidos mediante un proceso pasivo en la totalidad del conducto gastrointestinal. La rapidez con que se absorbe a la sangre y se distribuye por el organismo muestra que no interviene ningún sistema de transporte activo. También puede penetrar por absorción cutánea o por los pulmones (6).
El fluoruro se incorpora al diente en tres etapas: Primero se incorpora de una manera uniforme en todo el tejido, después la incorporación es máxima en la zona donde se produce la mineralización, y por último, cuando los dientes están formados y la mineralización es completa, la incorporación se limita a las partes marginales de la dentina y el esmalte. Esto explica que la más alta concentración del mineral en el esmalte se produzca en la porción más externa de su superficie, disminuyendo el contenido de fluoruro a medida que se avanza hacia adentro (10). Los dientes lo fijan más rápidamente durante el período de crecimiento y desarrollo. La poca permeabilidad de la dentina madura y sobre todo del esmalte, determina una restricción de la movilidad iónica (4).
En el caso de la fluoración del agua, un aspecto importante es que no requiere de un esfuerzo consciente por parte de los individuos y el beneficio preventivo de la caries no está restringido a los niños, sino que los adultos también lo reciben (7). Los índices de caries bajan del 50 % - 60 % cuando la cantidad de fluoruro en el agua es superior a 0,8 mg/l; en casos de concentraciones mayores a 1,0 mg/l, el efecto inhibidor de la caries deja de aumentar. El grado de protección es mayor al 80 % en dientes anteriores, disminuye del
56 % - 75 % en premolares y es menor aún en molares (6).
Sin embargo, este método resulta costoso, ya que se pierden cantidades apreciables de fluoruros, debido a que solo se ingiere una pequeña parte de esta agua, mientras el resto es utilizada en otras labores. Es por ello que actualmente se prefiere la fluoración de la sal. En ambos casos, por las pequeñas dosis que se administran, su efecto se logra a largo plazo (9).
La fluoración de la sal ha originado una disminución estadísticamente significativa de la frecuencia de la caries dental (10). Su eficiencia preventiva ha sido demostrada en las experiencias de naciones como Suiza, Francia, Hungría, Colombia y otros (3).
Se considera que los niveles mínimos son 200 mg /Kg, cuando los productos elaborados industrialmente utilizan sal fluorada. Cuando solo se fluorura la sal, esta dosis puede aumentar pero no más del doble (9).
Uno de los procedimientos alternativos más aceptados para proveer de fluoruro sistémico es el que comprende el uso de tabletas. Estas no están recomendadas cuando el agua de consumo contiene 0,7 ppm de fluoruro o más. También debe considerarse la edad del paciente, dado que los beneficios que van a derivar para él se deben tanto a la ingestión de fluoruro durante el período de formación dentaria, así como a un efecto local o tópico sobre la superficie de las piezas erupcionadas. Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, mayor es la cantidad de beneficios. Los complementos con fluoruros deben iniciarse tan pronto sea posible después del nacimiento y ser tomados por los niños hasta que alcancen de 12 a 13 años de edad, en cuyo momento debe estar terminada la calcificación y maduración de los segundos molares permanentes (6).
Las tabletas, en teoría, tienen la ventaja de que permiten proporcionar dosis específicas de fluoruro (11).
Se ha intentado combinar los fluoruros con vitaminas, ya que se observa mayor frecuencia de administración de complejos vitamínicos. Los complementos de flúor y vitaminas son medidas efectivas en la prevención de las caries. El fluoruro no influye sobre los efectos de las vitaminas, ni estas afectan los del flúor (6).
De modo general, la suplementación con fluoruros a cualquier comunidad, requiere la vigilancia de los niveles de ingestión del mismo, debido al riesgo toxicológico que representa un incremento del nivel óptimo (7, 12). La dosis letal aguda de fluoruros en humanos es de
2,5g - 5g, o de 5g - 10g de fluoruro de sodio. En tales casos la muerte se produce en 2 ó 4 horas. Los síntomas más comunes son vómitos, dolores abdominales, diarreas, convulsiones y espasmos (6). La cantidad óptima de flúor por día es de 0,05mg – 0,07mg/Kg de peso corporal a través de todas las fuentes: agua, alimentos, sal, azúcar, leche y otros (13).
Existen varios procedimientos para la administración tópica de fluoruro. En el uso de todos ellos es fundamental que el tratamiento sea precedido por una limpieza profunda para eliminar todos los depósitos. La omisión de la profilaxis y la presencia resultante de depósitos exógenos sobre la superficie del diente disminuye la eficacia de esta terapéutica (6).
Los enjuagues bucales con soluciones fluoradas constituyen un método sencillo, actualmente bastante difundidas en los centros escolares. En estudios realizados se ha observado que las buchadas semanales o quincenales de fluoruro de sodio al 0,2 % causan una reducción de la incidencia de caries en un 40 % aproximadamente (1,4,6,11,14).
Las soluciones de fluoruro de sodio al 2 % combinadas con laserterapia se utilizan en enjuagatorios, seguido de la aplicación de láser 15 J/cm durante 5 días continuos, cada 3 meses o una vez al año, dependiendo del grado de riesgo (15).
Los barnices de flúor tienen una larga tradición y un potencial efecto preventivo de caries que varía entre un 20 y un 70 %, esta variación depende probablemente de diferentes factores como la edad de los sujetos, la incidencia de caries y el modo e intensidad de las aplicaciones del barniz ( 16).
La ventaja del barniz de flúor sobre otros compuestos fluorados es su capacidad para permanecer por tiempo prolongado sobre la superficie del esmalte, favoreciendo el intercambio iónico entre este y la placa. Estudios in vitro han demostrado que la liberación de flúor después de la aplicación de barniz se mantiene por aproximadamente 4 meses. Además, la aplicación de barniz de flúor no ha mostrado ningún tipo de toxicidad aguda o crónica (17). La laca flúor al 2,23% y al 2 % se utiliza en aplicaciones trimestrales, cuatrimestrales y semestrales (15).
Se han reportado resultados alentadores a partir de mezclas de barnices de flúor y antimicrobianos, en ocasión de ser utilizados sistemas de desmineralización, encontrándose una disminución significativa del número de estreptococos mutans luego de tres meses después de ser utilizado un barniz con la combinación flúor- clorhexidina (16).
En pacientes con bajo flujo salival, luego de la terapia de radiaciones, una combinación de clorhexidina y fluoruros en forma de gel, fue comparativamente más efectiva que la terapia con flúor solo (16).
La acción del flúor-clorhexidina se basa en el aumento de la resistencia del esmalte, la disminución del grado de infección por estreptococos mutans y la inhibición de la formación de la placa (14, 18).
El uso diario de dentífrico fluorado, combinado con instrucciones de higiene bucal, es un método básico en el programa de prevención de caries, conforme con lo recomendado actualmente por la Asociación Europea de Odontopediatría. Su uso desde el inicio de la erupción dentaria es probablemente la medida más eficiente para controlar la caries si se combina con el control mecánico de la placa dentobacteriana (1).
Los dentífricos en la actualidad han expandido notablemente sus funciones (6):
· Limpieza de las caras dentarias.
· Disminución de la incidencia de caries dental.
· Promoción de la salud gingival.
· Provisión de una sensación de limpieza, incluyendo el control de los olores de la boca.
El fluoruro es el único aditivo de los dentífricos que tiene un valor significativo como preventivo de las caries. La pasta dental fluorada muestra reducciones del 15 % - 30 % en la cantidad de superficies cariosas. Sin embargo, se han expresado preocupaciones debido a la ingestión de dentífricos por los niños, por los riesgos que esto traería (6,11).
Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no sólo en prevenir la caries antes de que se inicie, sino también deteniendo el progreso de la lesión de caries en sus fases más tempranas. La reducción de la caries, un año después de la aplicación del sellante, oscila en un 80 %, y en un 70 % después de dos años. Una de las objeciones a los sellantes es que ellos podrían ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podrían progresar sin ser detectadas debajo de los mismos y poner en peligro la pulpa (19).
Los cementos de ionómeros de vidrio (CIV), son materiales restauradores que pueden influenciar en la cantidad de estreptococos mutans en la placa. Se caracterizan por su continua liberación de fluoruros y la excelente capacidad de adhesión al tejido dental sin tratamiento. Poseen efectos antimicrobianos y son anticariogénicos. El flúor liberado del sellante ionomérico migra en varias direcciones, depositándose en el esmalte, dentina y en el cemento adyacente a las restauraciones, donde puede dar una protección prolongada (1,20,21).

CONCLUSIONES
Ø Los principales mecanismos de acción de los fluoruros consisten en su unión a la hidroxiapatita del esmalte para formar fluorapatita, sustancia más resistente al ataque ácido; además, tiene un efecto antibacteriano al inhibir la enzima enolasa del estreptococo, influyendo en la glucólisis y su ulterior producción ácida.
Ø Los fluoruros pueden ser administrados por vía sistémica o tópica.
Ø Las principales formas de administración sistémica de fluoruros son la fluoración del agua y el empleo de sal fluorada. Existen otros métodos como la utilización de tabletas que solo contengan flúor, o combinadas con vitaminas.
Ø Los tratamientos tópicos incluyen los enjuagues bucales con soluciones fluoradas, la aplicación de barnices de flúor, así como el uso diario de dentríficos fluorados.

RECOMENDACIONES
En vista del valor demostrado de los fluoruros para prevenir la salud bucal, su empleo debe hacerse extensivo e incorporarse a la práctica clínica diaria.


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