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Artículo Original
Comportamiento de la pérdida del injerto renal

Autores: Eduwin Alexis Ramírez Cabezas y Mairene Rodríguez Fernández
Estudiantes del 6to. curso de Medicina.

Tutores: Doctores Tomás Triana y Francisco Avila
Especialistas de I Grado en Nefrología y Medicina General Integral.

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional descriptivo con carácter retrospectivo, para describir el comportamiento de la pérdida del injerto renal de donante-cadáver en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech” de la ciudad de Camagüey, desde el 1ro de enero del año 2001 hasta el 31 de diciembre del 2004. Se estudiaron todos los pacientes trasplantados de donante–cadáver que perdieron el injerto renal. La enfermedad cerebro vascular hemorrágica fue la causa fundamental de la muerte encefálica con 10 casos. El tiempo de la pérdida del injerto ocurrió en el 58,3 % de los casos, luego de un año. Las principales causas de la pérdida del injerto fueron las inmunológicas, siendo la Necrosis Tubular Aguda la principal complicación del postrasplante precoz, presente en 14 pacientes. Se observó una mayor relación de NTA con tiempo de isquemia fría prolongada, así como de esta última con la aparición de causas inmunológicas.
Palabras claves: pérdida del injerto renal, causas, complicaciones.


ABSTRACT

A descriptive observational retrospective study was carried out in order to describe the renal implant loss behaviour from dead-donnor in the General Teaching Hospital “Manuel Ascunce Domenech” Camagüey, from January 1st 2001 till December 21st 2004. Every tasplanted patient who had lost their renal implant from dead-donnors werw studied. Cerebrovascular disease was found to be the main cause of brain death in 10 cases. 58.3% of the cases had lost their implant after a year. Inmunologic reasons werw the main causes. Acute tubular necrosis was the main complication in early transplants (14 patients). Acute tubular necrosis was related to delayed ischemia mainly due to inmunologic causes.
Key words: renal implant loss, causes, complications.

INTRODUCCIÓN


El trasplante renal constituye una opción terapéutica para los pacientes portadores de una insuficiencia renal crónica terminal, que le brinda la posibilidad a estos pacientes de tener una mejor calidad de vida y prescindir del tratamiento depurador tres veces por semanas; todo lo anterior presupone la importancia del trasplante renal para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), constituyendo el método terapéutico de elección (1-4).
Tras el trasplante renal es necesario conseguir un equilibrio entre el efecto inmunosupresor de los fármacos y la respuesta inmunológica del huésped, así como otras complicaciones que pueden aparecer y que conllevan a la pérdida del injerto (1-6).
La complicación más frecuente después del trasplante es la disfunción del injerto. Su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz mejoran la supervivencia del mismo. Sus causas varían según los períodos de tiempo en que aparezca. (7). Estos períodos pueden ser divididos en postrasplante inmediato, entre el día del trasplante y los siete días posteriores; postrasplante precoz, entre la primera semana y las doce semanas siguientes; postrasplante tardío, cuando el injerto tiene más de tres meses de implantado, este último período puede considerarse la disfunción aguda tardía y finalmente, la disfunción crónica tardía (8).
En el postrasplante inmediato el injerto puede tener evoluciones diferentes, pudiendo presentar una función inmediata o una función renal retardada definida por anuria u oliguria y necesidad de diálisis; una función lenta del injerto con buena diuresis sin necesidad de diálisis pero con un descenso lento de la creatinina plasmática, y por último, la no función primaria del trasplante, que son injertos que nunca llegan a funcionar y representan menos del 5% de las disfunciones de este grupo (6,9).
Teniendo en cuenta todos los elementos planteados anteriormente y la importancia que tiene para los pacientes portadores de una insuficiencia renal crónica la posibilidad del buen funcionamiento de un injerto renal, es que decidimos abordar este tema investigativo, con el fin de identificar cuales son las principales causas que llevan a la pérdida del trasplante renal en nuestro centro y poder lograr una mejor calidad de vida de los pacientes nefrópatas que a él acuden.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

- Describir el comportamiento de la pérdida del injerto renal de donante-cadáver en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Doménech” de la ciudad de Camagüey, en el período comprendido entre el 1 ro. de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2004.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1-Mostrar los grupos de edades de la pareja donante receptor.
2-Precisar las principales causas de muerte cerebral en el donante, y el tiempo de pérdida de la función del injerto.
3- Identificar el tiempo de isquemia fría de los injertos renales y su relación con las complicaciones del postrasplante precoz y las causas directas de pérdida del injerto renal.
4- Evidenciar la realización o no de pruebas de compatibilidad HLA..

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional descriptivo con carácter retrospectivo, con el objetivo de describir el comportamiento de la pérdida del injerto renal de donante cadáver en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech” de la ciudad de Camagüey en el período comprendido entre el 1 ro. de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2004.
El universo de estudio estuvo integrado por 24 pacientes a los que se les realizó trasplante renal en el cuatrienio estudiado y que representaron la totalidad de pacientes portadores de insuficiencia renal crónica beneficiados con un trasplante cuyo injerto renal perdió la función.
El registro primario de información estuvo compuesto por las historias clínicas de los pacientes y la base de datos estadística histórica del servicio de nefrología del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Doménech” de la ciudad de Camagüey. Se conformó un formulario (anexo1) en el cual se reflejaron los datos necesarios del paciente receptor del riñón, así como el HLA del donante.
En la confección de la encuesta se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
-Edad del receptor.
-Edad del donante.
-Tiempo de isquemia fría.
-Diagnóstico etiológico de la muerte encefálica.
-Tiempo de pérdida del injerto renal.
-Etiología de la pérdida del injerto.
-Complicaciones del trasplante renal precoz.
-Compatibilidad HLA.
Operacionalización de variables:
Ø Grupo de edades: Se consideraron los siguientes, según criterio de los autores:
§ 20-39 años
§ 40-49 años
§ 50-59 años
§ Más de 60 años
Ø Etiología: Se consideraron como etiología de la muerte encefálica del donante todas las presentes: Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) hemorrágica, ECV oclusiva trombótica y trauma cráneo encefálico.
Ø Tiempo de la pérdida del injerto: Se consideraron los siguientes rangos:
§ Nunca funcionó
§ menos de 3 meses
§ entre 3-12 meses
§ más de 12 meses.
Ø Etiología de la pérdida: Se tuvieron en cuenta las presentes causas: inmunológicas, vasculares, urológicas y riñón no viable.
Ø Complicaciones: Se consideraron todas las presentes: necrosis tubular aguda (NTA), inmunológicas, urológicas, vasculares y otras ( donde a su vez fueron consideradas las causas infecciosas, sangramientos digestivos, nefrotoxicidad por drogas, síndrome urémico hemolítico.)
Ø Tiempo de isquemia fría: Se consideró como tal el tiempo que transcurre desde el inicio de la perfusión hasta el momento en que se saca de la bolsa (6). Se establecieron las siguientes escalas:
§ 13-16 h
§ 17-20h
§ 21-24h
Ø Causas directas: se consideraron todas las presentes: Inmunológicas, vasculares, urológicas y riñón no viable.
Ø Compatibilidad: se consideró el hecho de si fue realizada o no la tipificación HLA.
El análisis estadístico de los resultados se realizó por el sistema SPSS versión 5.1 sobre Windows XP, con programa computarizado Fox plus, Super Calc., Harvard Grafics y Word Perfect. Se halló frecuencia absoluta y relativa y los datos se muestran en cuadros. Se utilizó el Chi cuadrado como medida de significación estadística.

RESULTADOS

Cuadro No.1: Grupo de edades del receptor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Doménech” de la ciudad de Camagüey en el período comprendido entre el 1 ro. de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2004.

Grupo de edades

(años)

Receptor

No             %

Donante

No            %

20-39

     15             62.5                             

       6          25.0

40-49

       7             29.2

     18          75.0

Más de 60

       2               8.3

       -              -

Total

     24              100

      24          100

Fuente: Historia clínica.

En el cuadro No. 1 se muestra la relación existente entre los grupos de edades del donante y el receptor, siendo el grupo de 20 a 39 años el que predominó en el receptor con 15 casos para un 62,5%  y el de 40 a 49 años en los donantes con 18 casos para un 75,0%. No se presentó ningún caso en ambos grupos que estuviese comprendido entre los 50 y 59 años.

Cuadro No. 2: Etiología de la muerte encefálica del donante.

Etiología

No

%

ECV hemorrágica

10

41.7

ECV oclusiva trombótica

9

37.5

Trauma craneoencefálico

5

20.8

Total

24

100

Fuente: Historia clínica.

En el cuadro No. 2 se presenta  la etiología de la muerte encefálica del donante donde se observa un predominio de la enfermedad cerebro vascular con 19 de los 24 pacientes trasplantados, para un total de 79,2 % donde se destaca la enfermedad cerebro vascular hemorrágica, con 10 casos para un 41,7 %.

Cuadro No. 3: Tiempo de la pérdida del injerto.

Tiempo

No

%

Nunca funcionó

6

25.0

Menos de 3 meses

2

8.3

3-12 meses

2

8.3

Más de 12 meses

14

58.3

Total

24

100

Fuente: Historia clínica.

En el cuadro No 3  se evidencia el tiempo de la pérdida del injerto renal, donde el 58,3 % (14 casos) de los pacientes beneficiados con un trasplante renal que perdieron la función en el cuatrienio estudiado, presentaron una supervivencia del injerto mayor de 1er año para un total de 24 casos.

Cuadro No.4: Etiología de la pérdida del injerto.

Etiología de la pérdida

No

%

inmunológica

16

66.7

vascular

4

16.7

urológica

2

8.3

riñón no viable

2

8.3

Total

24

100

Fuente: Historia clínica.

En el cuadro No 4 se observa la etiología de la pérdida del injerto renal, siendo las causas inmunológicas las de mayor significación clínica con 16 casos  para un 66,7 %.

Cuadro No. 5: Complicaciones en el postransplante precoz.

Complicaciones

No

%

NTA

14

37.1

inmunológicas

13

37.0

vasculares

2

5.7

riñón no viable

2

5.7

urológicas

1

2.8

otras

3

8.6

Fuente: Historia clínica.

En el cuadro No 5 se manifiestan las complicaciones que fueron identificadas en este grupo de pacientes en el postrasplante precoz, donde se destaca la NTA con 14 casos para un 37,1 % y las causas  inmunológicas con 13 casos para un 37,0 %. En un mismo paciente se comprobó más de una causa.

Cuadro No.  6: Complicaciones en el postransplante precoz y su relación con el tiempo de isquemia fría.

COMPLICACIONES

TIEMPO DE ISQUEMIA FRÍA EN HORAS

13-16

17-20

21-24

No

%

No

%

No

%

NTA

-

-

2

5.7

12

34.3

INMUNOLÓGICAS

-

-

1

2.9

12

34.3

UROLÓGICAS

-

-

1

2.9

-

-

VASCULARES

2

5.7

-

-

-

-

RIÑÓN NO VIABLE

2

5.7

-

-

-

-

OTRAS

-

-

2

5.7

1

2.9

Fuente: Historia clínica y Base de datos del Servicio de Nefrología . 

En el cuadro No 6 se aprecia la relación existente entre el tiempo de isquemia fría prolongado (entre 21-24 horas) y la aparición de complicaciones en el postrasplante precoz, predominando la necrosis tubular aguda con 12 casos para un 34,3% y las inmunológicas con 12 casos para un 34,3%.

Cuadro No. 7: Causas directas de pérdida del injerto renal y su relación con el tiempo de isquemia.

CAUSA DIRECTA

TIEMPO DE ISQUEMIA FRÍA EN HORAS

13-16

17-20

21-24

No

%

No

%

No

%

INMUNOLÓGICAS

-

-

3

12.5

14

58.2

VASCULARES

2

8.3

1

4.2

-

-

UROLÓGICAS

1

4.2

1

4.2

-

-

RIÑÓN NO VIABLE

1

4.2

1

4.2

-

-

TOTAL

4

16.7

6

25.1

14

58.2

Fuente: Historia clínica.                                                                                            

En el cuadro No 7 se evidencian las causas directas de pérdida del injerto renal y su relación con el tiempo de isquemia fría,  donde lo más significativo fue  la pérdida de la función renal en 14 casos, por causas inmunológicas, para un

 58,2 %,  relacionándose con un tiempo de isquemia fría prolongada (21-24horas).

Cuadro No. 8: Compatibilidad HLA.

Compatibilidad

No

%

NO

23

95.8

Si

1

4.2

Total

24

100

Fuente: Historia clínica.

En el cuadro No. 8 se muestra la compatibilidad HLA, referida a la realización o no de la prueba, donde a 23 casos para un 95,8% de los pacientes estudiados no se les realizó.


DISCUSION


Estudios realizados muestran una mejor tolerancia del injerto renal cuando la edad del donante está comprendida entre 19 y 30 años de edad; en los donantes cuyas edades fueron menores de 25 y mayores de 45 años los resultados fueron desfavorables (10,11) lo que coincide con los resultados obtenidos en la presente investigación.
La enfermedad cerebro vascular, tanto en su variante oclusiva como hemorrágica, constituye la principal causa de muerte encefálica en pacientes candidatos a donantes de órganos (en especial el riñón). Algunos autores coinciden con nuestra investigación al plantear la relación existente entre ECV hemorrágica y aparición de NTA y los riesgos que esto implica en la pérdida del injerto renal (1,12).
Más de la mitad de los pacientes beneficiados con un trasplante renal que perdieron la función en el cuatrienio estudiado presentaron una supervivencia mayor de un año, dato que coincide con estudios realizados (1, 3, 10,12).
Al considerar la etiología de la pérdida del injerto renal, la presente investigación coincide con numerosas investigaciones, tanto nacionales como internacionales, donde se relaciona el tiempo de isquemia fría prolongada con la aparición de NTA y el rechazo (1,12). Hariharan (13) plantea que la causa más frecuente dentro de las complicaciones, en el postrasplante precoz, es el rechazo y la relaciona con la NTA como un factor importante en la génesis del mismo. Otros autores también coinciden con este planteamiento (1,12). Se manifiestan en el presente estudio resultados que igualmente concuerdan.
Al analizar la relación existente entre el tiempo de isquemia fría prolongada , la aparición de necrosis tubular aguda y el rechazo, muchos autores, teniendo en cuenta esta situación, prefieren no usar riñones para trasplante con un tiempo prolongado de isquemia fría (1,12-14). Opiniones que compartimos cabalmente y de ahí el interés de mostrar nuestros resultados.
Definitivamente en la presente investigación la pérdida de la función renal obedeció a causas inmunológicas asociadas a un tiempo de isquemia fría prolongado, situación que coincide con múltiples autores (1, 12-14).
En la presente investigación, a la gran mayoría de los pacientes estudiados no se les practicaron los estudios correspondientes en cuanto a compatibilidad HLA,, situación identificada como una causa importante de trastornos inmunológicos, los que pueden ocurrir desde los primeros minutos del trasplante hasta momentos de un postrasplante tardío; esto, unido a otros factores de riesgo (métodos de laboratorio empleados, soluciones para transporte de órganos, etc.) provocan una mayor posibilidad de pérdida del injerto, datos que coinciden con autores respetados (12-15).


CONCLUSIONES

1- La pérdida del injerto renal tuvo una mayor incidencia en los pacientes de la tercera y cuarta década de la vida, siendo la edad del donante más frecuente en la quinta y sexta década.
2- Se destacó la enfermedad cerebro vascular como causa prevaleciente de muerte encefálica en los donantes de órganos para trasplante.
3- Más de la mitad de los pacientes estudiados perdieron la función después de un año de realizado el trasplante renal.
4- Las causas inmunológicas fueron identificadas como las principales relacionadas con la pérdida de la función del injerto.
5- La necrosis tubular aguda fue la complicación más importante en el postrasplante precoz, relacionada estrechamente con un tiempo de isquemia fría prolongado.
6- Las complicaciones inmunológicas como causa de pérdida de la función del injerto tuvieron una relación directa con el tiempo de isquemia fría prolongado.
7- La mayoría de los pacientes no fueron estudiados en cuanto a la compatibilidad HLA.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2- CameronJ.recurent primary disease and the novo nephritis following renal transplantation. Pediatr nephrl 5: 412-421, 1998.
3- Kasiske B, Rmaos E, Gaston R et al. The evaluation of renal trasplant candidates: clinical practice guidelines. J An Soc Nephrol 6:1-34, 1999.
4- Charles B. Inmunología y genética del trasplante. Nefrologia, Massry, Edic revolucionarias, 1995. cap 71, p 1377-1389.
5- Massry Glssock. Nefrología. Editorial Revolucionaria, p1452-1459,1999.
6- Torres R, Hernandez M, Ayus C. Manual de Nefrología. Edt elsivier science, cap 45 p 725-742,2002.
7- Allran PH, Melk A, Barth C. Rethinking chronic allograft nephropaty: the concept of accelerated senecence. J Am Soc Nephrol 10: 167, 1999.
8- benettW, DeMatos A, Meyers M, et al. Cronic cyclosporine nephropathy: the Achilles heel of inmunosuppresive therapy Kidney Int 50: 1089-1100, 2000.
9- Chadban Sj. Glomerulonephritis recurrence in the renal allograft. J Am Soc Nephrol 12: 394, 2001.
10- Carpenter CB. Improving the success of organ transplantation. N Engl J Med 2000; 342: 647.
11- Consensus conference on standardized listing criteria for renal transplant candidates. Transplantation 1998; 66: 962.
12- Lechevalier E et al. posttransplantation acute tubular necrosis: risk factors and implication for graft survival. Am J Kidney Dis; 32:984, 1998.
13- Hariharan S et al. recurrent and de novo glomerular disease after renal transplantation: a report from renal allograft disease registry. Transplant Proc 1999;31 : 223
14- Peter TG et al. cold ischemia and outcome in 17, 937 cadaveric kidney transplant.transplantation 2000; 59: 191.
15- Hollan EJ. The new immunology: the end of immunosuppressive drug therapy? N Engl J Med 1999; 340:1754.

ANEXO

SERVICIO DE NEFROLOGÍA
HOSPITAL PROVINCIAL CLÍNICO QUIRÚRGICO DOCENTE
“MANUEL ASCUNCE DOMENECH”
CAMAGUEY – CUBA
Telef.: 29 – 8447 28-7492 E-mail: dnefro@shine.cmw.sld.cu
Carretera central oeste Km. 4.5, repto Sanchez Soto. Cp70100
_____________________________________________________


ANEXO # 1

FORMULARIO

NOMBRE DEL PACIENTE:
HC:
EDAD:
RAZA :
SEXO:

CAUSA DE LA IRC-T:

HLA DEL RECEPTOR: HLA DEL DONANTE:
COMPATIBILIDAD HLA:


TIEMPO DE ISQUEMIA FRÍA:

FECHA DEL TR:

COMPLICACIONES DEL POSTRASPLANTE PRECOZ:

FECHA DE PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL:


ETIOLOGÍA DE LA PËRDIDA DE LA FUNCIÓN:

 

 

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