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Presentación de un pacientePresentación de un paciente

Autores: Eliecer Pérez García, estudiante de 5to. año de Medicina y Yaneiky González Pérez, estudiante de Licenciatura en Enfermería.
Tutor Dr. Amauri Martínez Hernández, Especialista de I Grado en Cardiología

Resumen


Se presenta una paciente portadora de angina de pecho y test funcionales positivos en la que se realizó coronariografía, esperando encontrar lesiones ateroescleróticas, sin embargo, el hallazgo fue una fístula coronario-ventricular, no detectándose lesiones obstructivas. La prueba de esfuerzo ergométrica consistió en un ejercicio de esfuerzo progresivo según protocolo de Bruce modificado. Las fístulas coronario-ventriculares son una alteración de la circulación coronaria que consiste en una comunicación anómala entre una de las arterias coronarias y una de las cámaras cardíacas. Su incidencia en la población general se estima en aproximadamente 0,08-0,18 %.La angina de pecho es el síntoma fundamental y se ha postulado como mecanismo fisiopatológico el fenómeno de “robo coronario”.

Palabras claves: Fístula coronario-ventricular.
Angina de pecho.
Coronariografía.


Introducción y reseña histórica

Las fístulas coronario-ventriculares son anomalías anatómicas de la vasculatura coronaria que se describieron por primera vez por Krause en 1865. El primer caso publicado en literatura inglesa correspondió a Trevor en 1912, que describió los hallazgos autópsicos de un caso de fístula de la arteria coronaria derecha que se abría en ventrículo derecho. La causa de muerte del paciente fue endocarditis infecciosa. La primera publicación que expuso la corrección quirúrgica de una fístula fue hecha en 1947 por Biork y Crafoord, que corrigieron una conexión fistulosa con la arteria pulmonar en un paciente en el que se sospechaba ductus arterioso persistente. La misma se suturó sin dificultades. Probablemente el primer caso publicado de fístula diagnosticada en el preoperatorio, es el de Fell y colaboradores, en 1958. El uso de la coronariografía como método diagnóstico de esta entidad, fue descrito primariamente por Currarino y colaboradores en 1959 (1).

Paciente estudiado
Datos Generales: Paciente ZCB, sexo femenino, 57 años de edad, casada, ama de casa, raza blanca.
HC #: 92241
MC: “Dolor precordial“
HEA: Paciente obesa con antecedentes de HTA esencial estadio 1 no tratada, y Diabetes Mellitus no insulino-dependiente, tratada con glibenclamida, que acude a consulta de Cardiología por presentar un dolor retroesternal difuso, opresivo, que se irradiaba al cuello, y duraba de 10 a 15 minutos. El dolor aparecía con el esfuerzo y se aliviaba con el reposo.

Examen físico
P y M: Húmedas y normocoloreadas.
AR: Respiración rítmica, MV audible, no estertores. FR=14.
AC: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, no tercero ni cuarto ruidos. Pulsos periféricos sincrónicos y rítmicos.
FC=70. TA=150/85 mm/hg.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso, no visceromegalia. RHA conservados.
TCS: No infiltrado.
SNC: Sensorio libre, no signos meníngeos.

Exámenes complementarios
Hemoquimica: Sin alteraciones
EKG Basal: Sin alteraciones
Ecocardiograma: No trastornos de motilidad global ni segmentaria. Patrón diastólico de relajación prolongada. Aparatos valvulares sin alteraciones, ventrículo derecho sin alteraciones.
Ergometría diagnóstica: Positiva de insuficiencia coronaria a moderadas cargas con reacción tensional sistodiastólica moderada. Capacidad funcional grado II.

Hasta este momento, el diagnóstico presuntivo era enfermedad coronaria ateroesclerótica. Se indicó tratamiento antihipertensivo con clortalidona 1 tab. /día y atenolol 1 tab. C/12 h. Además ASA ½ tab. /día y dinitrato de isosorbide 2 tab en desayuno, almuerzo y comida.
Se indica coronariografía para corroborar diagnóstico y con vistas a una eventual elección de tratamiento invasivo de revascularización miocárdica.
Coronariografía: -Tronco común izquierdo: Sin lesiones angiográficas.
- Arteria descendente anterior: Sin lesiones angiograficas. En zona apical y lateral del miocardio se observa una fístula coronaria que impresiona corresponder al territorio distal de las ramas diagonales y que drena al ventrículo izquierdo (ver anexo 1).
- Arteria circunfleja: con irregularidades focales proximales no significativas.
- Arteria coronaria derecha: Sin lesiones angiográficas, es el vaso dominante.

En este caso la existencia del angor no se debía, como ya vemos, a una limitación del flujo coronario producto de una lesión aterogénica, sino que es producto del cortocircuito creado a través de la fístula existente, por donde la sangre se escapa de la circulación coronaria sin llegar a irrigar el miocardio. Este fenómeno es conocido como “robo coronario”.
En base a este hallazgo se decide retirar los nitritos, teniendo en cuenta que son vaso dilatadores coronarios por lo que pudieran aumentar el shunt, así como los anti-agregantes plaquetarios, que podían acarrear las mismas consecuencias. Se mantiene el tratamiento antihipertensivo impuesto y se comienza a tramitar un posible tratamiento quirúrgico, proceso en el cual nos encontramos aún ocupados.

Discusión
Las fístulas coronarias son raras. Se definen como una comunicación directa entre la arteria coronaria y la luz de cualquiera de las cuatro cavidades cardíacas, seno coronario o sus ramas tributarias, vena cava superior, arteria pulmonar o venas pulmonares. Se trata de una malformación consistente en una comunicación anómala entre el sistema arterial coronario y las cavidades cardíacas, que se desarrolla en la fase embriológica de organización muscular y arterial, que tendría lugar entre el día 31 y 39 de la embriogénesis. El desarrollo de las arterias coronarias ocurre cuando la morfogénesis del corazón ya avanzó considerablemente. A partir del día 31, el miocardio esponjoso del embrión se torna progresivamente macizo. Paralelamente se forman redes canaliculares subepicárdicas precursoras del sistema arterial coronario. Luego de cuatro días comienzan a desarrollarse los brotes coronarios de la aorta, uniéndose a esa red subepicárdica. Se postula que estas fístulas se deban a la persistencia de los espacios intertrabeculares y sinusoides embrionarios (2). No se conoce la historia natural de estas malformaciones con precisión, pero por lo ya expuesto se desarrollan tempranamente y crecen progresivamente en tamaño a lo largo de la vida del individuo, hasta alcanzar dimensiones considerables luego de los 10 a 15 años de edad. También pueden ser adquiridas, secundarias a procedimientos como la miectomía septal, biopsia endomiocárdica, o postraumáticas (3). En la paciente de nuestro estudio la etiología es la congénita.
La incidencia en la población general se estima en aproximadamente 0,08-0,18 %, pero por su carácter frecuentemente asintomático y porque requieren de un análisis angiográfico cuidadoso para su diagnóstico se supone que la incidencia real sea mayor (4).
Las fístulas coronarias se dividen en cinco tipos, de acuerdo a la cámara o vaso al que drenan:
· Tipo I: aurícula derecha.
· Tipo II: ventrículo derecho.
· Tipo III: arteria pulmonar.
· Tipo IV: aurícula izquierda.
· Tipo V: ventrículo izquierdo.
La mayoría drenan al ventrículo derecho y aurícula derecha, directamente o a través del seno coronario. La coronaria derecha es la más frecuentemente implicada (55 % de los casos). La coronaria izquierda 35 %, y ambas 5 %. En las cavidades izquierdas drenan 8 % y de ellas, solamente 3 % en ventrículo izquierdo (2). La paciente que se trae a consideración corresponde al tipo V de acuerdo a esta clasificación.
Son por lo general asintomáticas; sólo 40 % presentan manifestaciones clínicas luego de los 20 años de edad. El síntoma más frecuente es la angina de pecho que se explica por un fenómeno de “robo coronario”. Pueden causar además disnea, insuficiencia cardíaca congestiva e infarto agudo del miocardio (5).
Del examen físico se destaca, en algunas ocasiones, un soplo continuo; cuya zona de
auscultación depende del lugar donde drene la fístula. En este caso dado que se

trata de un cortocircuito de coronaria izquierda-ventrículo izquierdo, sus manifestaciones
acústicas solo podrán percibirse durante la diástole ventricular.

El ECG en 50 % de los casos es normal. En el restante 50 % puede existir una hipertrofia ventricular izquierda, elementos de sobrecarga ventricular y mucho más raramente isquemia.

La radiografía de tórax generalmente es normal. A veces, de acuerdo a la magnitud del shunt, puede existir cardiomegalia o elementos sugestivos de hipertensión venocapilar y arterial pulmonar; dependiendo de la topografía de la fístula (6).

El ecocardiograma bidimensional, combinado con Doppler color, puede detectar anomalías coronarias. Con el abordaje transtorácico se puede observar cuando la fístula se origina a nivel de la arteria coronaria izquierda, pero depende de la ventana acústica, de la edad del paciente y del tamaño de la fístula. Otros signos imagenológicos que pueden percibirse son: el calibre de los vasos arteriales (venosos) involucrados en la fístula (se halla aumentado de tamaño), proporcionalmente al hiperflujo provocado por el cortocircuito. Estudios recientes muestran como método no invasivo de elección, a la ecocardiografía transesofágica, con
80 % de sensibilidad en el monoplanar, aumentando a 100 % en multiplanar. Este último provee de una vista panorámica del o los vasos fistulosos, su origen, curso y sitio de drenaje, observándose un flujo continuo y turbulento a nivel de la cámara de salida (2).
La coronariografía es de gran valor, no sólo como diagnóstico de la existencia de fístulas coronarias, sino también para su localización y definición de los detalles anatómicos de los vasos anómalos (5).

El estudio hemodinámico debe incluir la determinación de la presión en la arteria pulmonar y cuantificación del shunt. Ante la presencia de un shunt significativo sintomático, la decisión quirúrgica está justificada. Sin embargo, a veces se realiza tratamiento quirúrgico en pacientes asintomáticos, para prevenir futuros síntomas o complicaciones como falla cardíaca e hipertensión pulmonar, endocarditis infecciosa, formación de aneurismas coronarios, rotura o trombosis de la fístula e isquemia miocárdica. El pronóstico posquirúrgico es excelente.
Actualmente, el cierre de las fístulas puede realizarse a través de embolizaciones transcatéter (2).

Anexo No.1:


 
Arteria coronaria descendente anterior.

Arteria circunfleja.

Sitio de la lesión. Se observa una opacificación de la luz del ventrículo izquierdo producto del contraste que se vierte hacia el mismo a través de la fístula.

 

Bibliografía
1. Antman E, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E. Heart Disease.5a ed. Philadelphia: wb Saunders 1997; 1185-9.
2. Cáceres R, Peloche A, Torales M, Arburúas C, Bagattini JC. Fístulas coronario-ventriculares a propósito de un caso clínico. Rev Urug Cardiol 1998; Disponible en www.suc.org.uy/revista/v13n2/index.htm .Visto(28/10/2004)
3. Lemos PC, Dallan LA, Oliveira SA, Jatene AD. Fístula coronario cavitaria. Arq Bras Cardiol 1999; 61(1): 41-42.
4. Braunwald E. Cardiopatías congénitas en la infancia. In. Braunwald E. Tratado de cardiología. 5ed. México: Interamericana MC Grau-Hill, 1999: 1095-1172. V. 2.
5. Durán A, Michelis V, Díaz P, Lujambio M, Kuster F, Lluveras R, et al. Evaluación de pacientes portadores de fístulas coronarias múltiples. Rev med Uruguay 2003; 19:237-241.
6. Teno LA, Santos JL, Bestetti RB, Zanardi AM, Ceccon C, Castilho OT. Congenital circumflex coronary artery fistula with drainage into the left ventricle (review). Tex Heart Inst J 1993; 20(4): 304-6.




 

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