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Artículo Original
TROMBOLISIS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO INGRESADOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Autores       Jean Aldo Rodríguez Díaz y Erick Maykel Gil Riquenes

                     estudiantes del cuarto año de Medicina; Pedro Rafael Pupo

                     González, estudiante del tercer año de Medicina y Yudisleydis

                    Almaguer Corrales, estudiante del quinto año de Medicina.

Tutores       Dra. Isora Sánchez Lorenzo,  Profesora Auxiliar y Especialista de

                    Segundo Grado de Medicina Interna.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo  desde el 1ro de enero del 2001 hasta el 31 de diciembre del 2003, donde se hizo una evaluación de la utilización de la Estreptoquinasa Recombinante en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, en 124 pacientes con infarto agudo del miocardio, donde se analizaron: la cantidad de pacientes con trombolisis, las causas de no trombolisis, el lugar donde se realizó, el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento, los fallecidos por trombolisis y los que no tuvieron trombolisis y debieron tenerla. Los resultados se analizaron en porcentaje y en el caso de la mortalidad se aplicó el estadístico Chi cuadrado. El índice de trombolisis fue del 62,1 %. Las causas de no trombolisis más frecuentes fueron la llegada del paciente fuera del tiempo establecido (42,5 %) y la ausencia de criterios de electrocardiografía (40,5 %). El lugar donde más se realizó fue el Cuerpo de Guardia (70,1 %). La mayor cantidad de pacientes comenzaron el tratamiento entre 3 y 5 horas (47 %). La mortalidad fue significativamente menor en los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico (p=0,0499). Muchos pacientes infartados no recibieron tratamiento de trombolisis por llegar al hospital pasadas las horas establecidas y en la mayoría de los trombolizados no fue en tiempo ideal (menos de 90 minutos). A pesar de esto el tratamiento se relacionó significativamente con un descenso en la mortalidad.

Introducción

Los medicamentos trombolíticos han demostrado una reducción significativa en la mortalidad de los pacientes con infarto agudo del miocardio (IMA) (1,2).

Se reporta que la mortalidad en estos pacientes a los que se les ha administrado tempranamente medicamentos trombolíticos es del 10 al 12 %, que es menos de la tercera parte de la mortalidad entre enfermos que no lo recibieron (3).

La estreptoquinasa, trombolítico disponible en nuestro medio, ha mejorado la evolución inmediata y el pronóstico a largo plazo después de un IMA si se usa precozmente, hecho comprobado por primera vez por el Grupo Italiano Per lo studio della Streptochinasi nell´Infarto Miocardico en 1986 (4).

Desde 1930 la mortalidad causada por el IMA  ha aumentado ostensiblemente; se considera que el motivo de este aumento es el descenso de la mortalidad por otros procesos, que ha ocasionado que un mayor número de personas lleguen a la edad en que la oclusión coronaria es más frecuente (1).

Se ha señalado que esta entidad coronaria alcanza actualmente proporciones epidémicas, y según cifras de la OMS, es responsable de la muerte de la tercera parte de varones entre 45-54 años en los países occidentales. Así el IMA puede definirse como la privación del aporte sanguíneo al corazón durante un período de tiempo suficiente para producir alteraciones estructurales y necrosis del miocardio, generalmente como resultado de la oclusión de las arterias coronarias. La creación de las unidades coronarias ha contribuido a reducir el índice de mortalidad hospitalaria después que ha ocurrido el IMA, no obstante, apenas ha influido en la mortalidad global, debido a que el 60 % de las muertes por IMA son precoces y se producen fuera del hospital (2).

  El uso precoz de agentes trombolíticos ha devenido en la obtención de mejores resultados en el tratamiento de la afección coronaria estudiada. El empleo de la Estreptoquinasa Recombinante Cubana en dicha afección ha permitido un cambio radical en la evolución de los pacientes y abre nuevas perspectivas para el tratamiento de otras afecciones cardiovasculares, llamándole “gestor de esperanzas” por algunos autores (3), teniendo su mayor efectividad en los primeros 114 minutos seguidos al accidente (4,5).

La Estreptoquinasa es una proteína obtenida de estreptococos B hemolíticos del grupo C cuyo mecanismo de acción radica en la disolución de trombos estimulando la conversión del plasminógeno endógeno en plasmina (fibrinolisina) enzima que hidroliza la fibrina (6). Ha sido utilizado en el IMA como fibrinolítico de primera generación, demostrándose mediante angiografías coronarias la restauración del flujo sanguíneo en el 75 % del total de arterias ocluidas. (4,5) No obstante, este medicamento lleva implícitas reacciones adversas que pueden presentarse durante su administración como es riesgo de sangramiento, hipotensión arterial, arritmias, todo lo cual ha llevado a que existan contraindicaciones absolutas y relativas de su aplicación.

En el presente trabajo se hizo una evaluación del uso de la estreptoquinasa de los pacientes con IMA ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Docente “Ernesto Guevara de la Serna”.


Objetivos

General

Determinar el impacto de la Estreptoquinasa Recombinante en la morbimortalidad del IMA.

Específicos

  1. Identificar los pacientes con trombolisis de acuerdo con el criterio electrocardiográfico.
  2. Reconocer las principales causas de exclusión de tratamiento tromboembolítico en pacientes con IMA.
  3. Saber el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el comienzo de la trombolisis.
  4. Conocer la mortalidad de los casos trombolizados.

Material y Método

Se realizó un estudio  descriptivo en el período desde el 1ro. de enero del 2001 hasta el 31 de diciembre del 2003. Se trabajó con el universo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de IMA en la UCI del Hospital General Docente “Ernesto Guevara de la Serna”. El diagnóstico de IMA se hizo por la presencia de dos de los tres criterios establecidos por la OMS: el clínico y el electrocardiográfico (el enzimático no se utilizó en este trabajo).

Para evaluar cómo se procedió con el uso de la Estreptoquinasa se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: número de pacientes trombolizados y no trombolizados, causas de no trombolisis, lugar de la trombolisis, tiempo entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento. Estos datos fueron expresados en número real y en porcentaje. Por último se hizo un análisis de la mortalidad entre los pacientes trombolizados y no trombolizados que cumplían criterios para hacerlo utilizando en estadístico Chi cuadrado. Definimos los pacientes no trombolizados a aquellos que no fueron trombolizados por cualquier razón y presentaron electrocardiográficamente un supradesnivel del ST en dos o más desviaciones contiguas de un milímetro o más para las estándar y unipolares de miembro y de 1,5 milímetros o más para las precordiales, así como en aquellos pacientes en los que  se les detectó un nuevo bloqueo de la rama del haz de His con historia sugestiva de IMA (según el protocolo de nuestra unidad). Los resultados fueron presentados en tablas estadísticas. 

En nuestro estudio no se analizaron la edad ni el sexo de los pacientes, debido a que estas variables no influyen en cuanto a las indicaciones o contraindicaciones de  la trombolisis.

Resultados

Cuadro 1.Pacientes con IMA trombolizados y no trombolizados según criterio electrocardiográfico en UCIE y UCI.

  Categoría          Criterio de EKG          %          Sin criterio de EKG        Total   

  Trombolizados                77                  73.3                       0                        77 

  No Trombolizados          28                  26.6                      19                        47

  Total                              108                  100                       19                      124

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Fuente: Historias Clínicas.  

En el cuadro 1 se muestra que todos los pacientes trombolizados fueron con criterio de EKG.

Cuadro 2. Causas de no trombolisis en pacientes con IMA en la UCIE y UCI.

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   Causas de no trombolisis                            Número de pacientes         %

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    Fuera de tiempo                                                       20                        42.5

    No criterio electrocardiográfico                                 19                        40.5

    Contraindicación                                                        3                          6.4

    Interrupción por reacción adversa leve                      3                          6.4

    Interrupción por reacción adversa grave                    1                          2.1

    Muerte precoz                                                             1                          2.1

    Total                                                                            47                        100

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Fuente: Historias clínicas.

En el Cuadro 2 se muestra que las principales causas de no trombolisis en pacientes con IMA fueron los pacientes fuera de tiempo y los que no tenían criterio electrocardiográfico.

Cuadro 3.  Lugar de la trombolisis.

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Lugar de la trombolisis                     No. de pacientes                                %

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UCIE                                                          54                                            70.1

UCI                                                            10                                            13.0

Otro hospital                                              13                                            16.9

Total                                                          77                                             100

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Fuente: Historias clínicas.

En el cuadro 3 se muestra que el lugar donde se realizó trombolisis en los pacientes con IMA fue en la UCIE.

Cuadro  4. Tiempo entre el comienzo de los síntomas y el inicio de las trombolisis.

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Inicio de la trombolisis                       No. de pacientes                                %

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Hasta 60 minutos                                         5                                              6.5

Entre 61 y 120 minutos                                8                                             10.4

Entre 121 y 180 minutos                              8                                              10.4

Entre 181 y 240 minutos                              22                                           28.5

Entre 241 y 300 minutos                              15                                            19.5

Entre 301 y 360 minutos                               9                                             11.7

Entre 361 minutos y 12 horas                       7                                              9.1

Más de 12 horas.                                          3                                              3.9

 Total                                                             77                                           100

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Fuente: Historias clínicas

En el cuadro 4 se muestra que el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la trombolisis más frecuente fue entre las 3 y 6 horas (181-300 minutos)

Cuadro  5.  Mortalidad de trombolizados y no trombolizados con criterio electrocardiográfico.

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Categoría                                                                  Vivos      Fallecidos      Total

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Pacientes no trombolizados con criterio EKG            21               7                 28

Pacientes trombolizados                                            70               7                 77

Total                                                                            91              14               105

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Fuente: Historias clínicas.

En el cuadro  5 se representa la mortalidad entre los pacientes trombolizados y no trombolizados con criterio EKG, mostrándose que la trombolisis en los pacientes con IMA y criterio de EKG tuvo un 90,9 % de efectividad, y que la mayor probabilidad de sobrevivir al IMA está en este grupo.

Discusión

En el tiempo del estudio se diagnosticaron 124 pacientes con IMA ingresados en la UCI. Con criterio electrocardiográfico para realizar trombolisis hubo un total de 105 pacientes, de ellos 77 fueron tombolizados para un 73,3 %. (cuadro 1)

En este trabajo encontramos que la principal dificultad en el tratamiento trombolítico del paciente con IMA, lo constituyó la demora en recibir el mismo. Debido a la llegada de los pacientes al hospital fuera del tiempo en que la trombolisis en más beneficiosa (42,5 %) como se muestra en el cuadro  2.

El 42,5 % de los infartados no recibió el beneficio de la trombolisis por encontrarse, en el momento de la evaluación para esta terapéutica, pasadas las horas establecidas, por nuestro protocolo de trabajo (más de seis horas para el IMA inferior y más de doce horas para el IMA anterior). Solo el 16,9 % de los pacientes con IMA fue trombolizado antes de la segunda hora del cimero de los síntomas.

En otras partes del Mundo existen también demoras en iniciar el tratamiento trombolítico, y se realizan labores educacionales sobre la población para familiarizarlos en el reconocimiento de los síntomas precoces del IMA (7), por lo que dentro de la investigación se obtuvieron datos relacionados con el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento, que coincide con el criterio internacional. Estos resultados se muestran en el cuadro  4.

La demora en la administración de la trombolisis es común de acuerdo con los resultados obtenidos por diversos autores (8,9). En nuestro hospital se ha logrado que la mayor parte de las trombolisis se realicen en el cuerpo de guardia (70 %), lo que contribuye a disminuir el tiempo en aplicar esta terapéutica. El cuadro  3 pone de manifiesto el lugar donde se efectuó la trombolisis.

Aun cuando todos los pacientes no recibieron trombolíticos en el tiempo idóneo (los primeros 90 minutos desde el inicio de los síntomas) (7), a la mayoría de los pacientes se  les realizó la trombolisis entre la tercera y la cuarta hora

(29,5 %) seguidos por el intervalo entre las 4 y las 5 horas (19,5 %). Los que se trombolizaron tuvieron una mortalidad significativamente menor en relación con los no trombolizados con criterios electrocardiográficos para este tratamiento (p=0.0499). Como se expresa en el cuadro  5, la mortalidad de los pacientes con IMA a los que no se les realizó trombolisis es significativamente menor que la de aquellos que no recibieron el tratamiento; sin embargo, se debe tener en cuenta el beneficio obtenido con esta terapéutica aun cuando se empleó tardíamente. Compartimos este último criterio de acuerdo con nuestros resultados y creemos que al respecto se hace necesario revisar los protocolos actualmente usados en nuestro medio con la sugerencia de prolongar el tiempo para la administración de agentes trombolíticos.


Conclusiones

  1. Un gran número de pacientes con IMA no se trombolizó por encontrarse fuera del tiempo requerido para este tratamiento en el momento de su evaluación hospitalaria.
  2. En la mayoría de los pacientes, las trombolisis no se aplicaron en el tiempo ideal (menos de 90 minutos), pero a pesar de ello de observó un beneficio en la reducción de la mortalidad de los pacientes trombolizados.

Referencias Bibliográficas

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  9. Iglesias Ml, Pedrot -Botet J, Hernandez E, Sulsona JF. Tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo del micardio:análisis de los tiempos de demora. Rev Med Clín Esp 1998;106(8):281-7.
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