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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA CIRUGÍA MAYOR ABDOMINAL DE URGENCIA
Estudio realizado en el período comprendido entre el 1ro. de abril y el 30 de septiembre del 2002

AUTORES:
ANDY ROCHA QUINTANA.
Estudiante de Tercer Año de Medicina.

YODANY MARTINEZ SOTO.
Estudiante de Sexto Año de Medicina.

TUTORES:
Dr. DANIEL OLIVERA FAJARDO.
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
Profesor Asistente.

Dr. JOSE EDUARDO CONSUEGRA DIAZ.
Especialista de I Grado en Cirugía General.


RESUMEN

Objetivo: Caracterizar la cirugía mayor abdominal de urgencia acorde a variables clínicas y quirúrgicas.

Diseño: Estudio descriptivo correlacional tipo serie de pacientes.

Contexto: Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente " Dr. Gustavo Aldereguía Lima " , Cienfuegos.

Pacientes: Todos aquellos egresados operados de Apendicitis Aguda, Colecistitis Aguda, Oclusión Intestinal y Ulcera Perforada del 1 de abril al 30 de septiembre del año 2002.

Variables: Edad, sexo, diagnóstico, complicaciones, uso de antibióticos, clasificación del estado físico, según la American Society of Anesthesiology (A.S.A.), clasificación de la cirugía según las clases de Altemier, tiempo quirúrgico, complicaciones postoperatorias, estado al egreso del hospital , seguimiento estricto de los diferentes tiempos de transcurso de las enfermedades.

Mediciones de desenlace final: Porcentajes, media, derivación estándar y mediana.

Principales resultados: Predominó la apendicitis aguda sobre las demás enfermedades. La mayor cantidad de complicaciones y fallecidos se relacionaron con la Colecistitis Aguda y la Oclusión Intestinal. La edad media fue superior para el grupo que incluía dichos diagnósticos. Se observó un mayor número de fallecidos en los pacientes clasificados en los grupos III, IV y V, según estado físico propuesto por el ASA y en aquellos que la operación se clasificó como sucia. Los antibióticos fueron usados adecuadamente en la mayoría de los casos, no así para el 30,5% en que la operación resultó sucia, ni para el 51,4% de los pacientes complicados. Los tiempos preoperatorios promedio en los pacientes operados por Colecistitis Aguda y Oclusión Intestinal fueron superiores en los casos complicados y fallecidos. De los 442 pacientes de la investigación el 95,7% egresaron vivos y el 80% evolucionó favorablemente.


INTRODUCCIÓN

La cirugía mayor de urgencia en los hospitales generales ha constituido una gran preocupación desde la antigüedad ,así por ejemplo desde que Jhon B. Deaver , a fines del siglo XIX, introdujo en la literatura médica el término "abdomen agudo", la expresión ha sido utilizada por todos los médicos del mundo para significar la gravedad de un proceso abdominal y la necesidad urgente de la presencia del cirujano (1,2).

Antes del advenimiento de la cirugía, la mortalidad por abdomen agudo quirúrgico y en particular por un síndrome peritoneal era mayor del 90 %, y después del desarrollo de la terapéutica quirúrgica, la misma ha disminuido paulatinamente oscilando entre un 3-50%, siendo en nuestro país de un 20%.(2,3). En nuestro medio el abdomen agudo es causa frecuente de morbilidad operatoria de urgencia, encontrando la apendicitis aguda, la oclusión intestinal, la colecistitis aguda y la úlcera péptica perforada como los principales procesos abdominales relacionados con esta afección.(2,3,4)

Estas entidades pueden ser consideradas como enfermedades trazadoras de la atención quirúrgica integral de urgencia diagnóstica y terapéutica ya que entre otros criterios cumple los siguientes:(5)

Vineta Impacto orgánico-funcional: Esta enfermedad provoca un trastorno orgánico y funcional severo, que puede modificarse si es tratada adecuadamente. Su uso adecuado refleja bien la actividad de los profesionales de la salud, en especial de aquellos con dedicación exclusiva al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, cirujanos generales.
Vineta Diagnóstico: Sus criterios diagnósticos están normados y bien definidos.
Vineta Prevalencia relativamente alta: Permite la recolección de datos de una muestra limitada de la población.
Vineta La historia natural de la enfermedad varía radicalmente con la utilización y efectividad del tratamiento quirúrgico.
Vineta Técnicas de manejo médico-quirúrgico bien establecidas.
Vineta Población de riesgo fácil de identificar.
El retardo en el diagnóstico oportuno y el inadecuado manejo preoperatorio de los casos, constituyen al parecer las causas principales en la evolución desfavorable de algunos pacientes que sufren de estas enfermedades, apareciendo con más frecuencia en ellos complicaciones graves tales como perforación, peritonitis, abscesos intraabdominales, mayor riesgo de sepsis y aumento brusco de la mortalidad, por lo cual un diagnóstico precoz con evaluación precisa del estado del paciente y una resolución terapéutica adecuada serán determinantes en la evolución y pronóstico de su enfermedad.(6,7,8)
En ocasiones se presentan dificultades en el flujo diagnóstico-terapéutico con retraso en el diagnóstico de la enfermedad así como demora en el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica que favorecen la aparición de complicaciones y/o muertes con el consiguiente aumento de los gastos por concepto de hospitalización y uso de medicamentos, entre otros elementos.(3,8)
Los estudios de morbimortalidad constituyen en algunos casos el único indicador confiable del estado sanitario de una población, y una fuente de datos para satisfacer el criterio de cobertura y continuidad de las acciones de salud mediante el estudio de las causas de muerte y los factores que sobre ellos inciden para poder trazar pautas y realizar programas para su prevención.(6).
La elaboración e implantación de guías de buenas prácticas clínicas tiene como uno de sus principales objetivos "pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos clínicos utilizados en la práctica médica a otros que se fundamentan en datos objetivos utilizando un método que favorece la toma de decisiones racionales estableciendo criterios de prioridad en la actuación", y nuestro hospital desde finales del año 1998 comenzó a incursionar en este apasionante campo de la atención médica, y precisamente estas enfermedades fueron de las primeras en ser protocolizadas y en comenzarse la implementación del protocolo por su elevada morbilidad entre nosotros (9,10,11,12,13). De modo que el presente estudio además permitiría un seguimiento del proceso de implementación con la consiguiente evaluación de su aplicación en la práctica clínico-quirúrgica diaria. Estudios anteriores realizados en nuestro centro que han abordado la cirugía mayor abdominal de urgencia (14,15,16) no han dejado claridad en cuanto a la estratificación de los tiempos preoperatorios y su relación con el desenlace final del enfermo. Estos factores han constituido la motivación fundamental para describir los principales resultados de la cirugía mayor abdominal de urgencia en un semestre del año 2002, acorde a variables clínicas y quirúrgicas, incluida dentro de estas últimas la medición estricta de los tiempos transcurridos desde el comienzo del proceso hasta su resolución quirúrgica.


OBJETIVOS
General:
1. Describir los principales resultados de la cirugía mayor abdominal de urgencia acorde a variables clínicas y quirúrgicas.

Específicos:
1. Describir los pacientes estudiados por edad media, sexo y enfermedades del abdomen agudo seleccionadas.
2. Identificar la presencia de complicaciones y el estado al egreso de los pacientes y su relación con la edad promedio y el sexo.
3. Evaluar la asociación del estado físico según ASA, las clases de Altemier, y el tiempo quirúrgico con el estado al egreso.
4. Caracterizar el uso de antibióticos acorde a las clases de Altemier con la ocurrencia de complicaciones y el estado al egreso.
5. Correlacionar los tiempos preoperatorios promedio en las distintas etapas del proceso con el estado al egreso y las complicaciones en la Colecistitis Aguda y la Oclusión Intestinal.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio descriptivo correlacional tipo serie de casos que abarca la totalidad de los pacientes egresados operados del Departamento de Urgencia del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", de Cienfuegos en el período comprendido entre el 1 de Abril y el 30 de Septiembre del año 2002 con los documentos que acreditan su atención en esta sección y con diagnóstico de Apendicitis Aguda, Colecistitis Aguda, Oclusión Intestinal o Ulcera Perforada. El número ascendió a 442 casos.
El dato primario se obtuvo mediante la revisión de los expedientes clínicos, informes operatorios y protocolos de necropsia en el caso de los fallecidos.
Incluimos en este estudio las variables: Edad, sexo, diagnóstico, complicaciones, y las siguientes variables según definiciones operacionales.
Definiciones operacionales:

Uso de antibióticos: Tenemos en cuenta su utilización adecuada o inadecuada según cumplan o no, respectivamente, lo establecido en nuestras GBPC para las enfermedades estudiadas.(9,10,11,12,13)
Clasificación del estado físico según la American Society of Anesthesiology (ASA) (3):

Vineta Grupo I: Paciente normalmente sano (sin otra enfermedad que la quirúrgica).
Vineta Grupo II: Paciente con una enfermedad general leve.
Vineta Grupo III: Paciente con un padecimiento general intenso que no es incapacitante.
Vineta Grupo IV: Paciente con enfermedad general incapacitante que constituye una amenaza constante para la vida.
Vineta Grupo V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin operación.

Clasificación de la cirugía según las clases de Altemier (3):

Vineta Clase 1 o Cirugía Limpia: Incluye procederes que se ejecutan bajo condiciones óptimas: cierre primario de herida sin drenaje, no trauma, no inflamación, técnica hábil y no envuelve la orofaringe, aparato digestivo, sistema genitourinario o vías aéreas.
Vineta Clase 2 o Cirugía Limpia-Contaminada: Incluye procederes que se realizan en: sistema genitourinario con cultivo de orina negativo,las vías aéreas y el aparato digestivo, bajo condiciones favorables y sin contaminación anormal, la orofaringe o del árbol biliar cuando la bilis no esta infectada. Procederes que comprenden un lapso mínimo de asepsia y drenaje mecánico también son incluidos en esta categoría.
Vineta Clase 3 o Cirugía Contaminada: Incluye procederes que comprende heridas por trauma reciente, apertura del árbol biliar o aparato genito urinario donde la bilis u orina esta infectada, grado elevado de contaminación del aparato digestivo, lapso mayor en la asepsia y la presencia de inflamación aguda sin pus.
Vineta Clase 4 o Cirugía Sucia o infectada: Incluye procederes que comprenden tratamiento de heridas contaminadas o tardías, tejido isquémico, inflamación bacteriana con pus, contaminación fecal, cuerpos extraños y perforación de vísceras.

Tiempo quirúrgico: Duración del acto quirúrgico, medido en minutos.
Tiempos preoperatorios:

Vineta Tiempo I: Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el arribo del paciente a cuerpo de guardia.
Vineta Tiempo II: Tiempo transcurrido desde su arribo a cuerpo de guardia hasta el diagnóstico definitivo.
Vineta Tiempo III: Tiempo transcurrido desde el diagnóstico definitivo hasta el comienzo de la intervención quirúrgica.
Vineta Tiempo IV: Es la sumatoria de todos los anteriores.

Estos tiempos fueron medidos en minutos.
Los datos obtenidos fueron introducidos en una base de datos que se creará para el estudio y se analizaron utilizando el paquete estadístico Epi-info 6.04.cdc/OMS.2001.Se calcularon las frecuencias de las variables categóricas y se aplicó la prueba no paramétrica de chi x2 para las diferencias entre las proporciones. Se calculó la media aritmética y la mediana para los tiempos. Luego comparamos las medias mediante análisis de la varianza, para lo que utilizamos la prueba no paramétrica de Kruskan-Wallis. Asumimos un nivel de significación a = 0.05.

RESULTADOS

Tabla  1. Caracterización de  los pacientes. n = 442

Variables

Apendicitis

Aguda

n = 295 (66,7%)

Colecistitis

Aguda

n = 63 (14,3%)

Oclusión

Intestinal

n = 67 (15,2%)

Ulcera

Perforada         n= 17 (3,8%)

Edad, años

   Media ± DE

   Mediana

   Moda

33 ± 14,6

30

30

54 ± 21,5

53

28

60 ± 20,2

65

84

47 ± 16,9

49

43

Sexo

  Masculinos (%)

   Femeninos (%)

       185  (62,7)

       110  (37,3)

         16  (25,4)

         47  (74,6)

40  (59,7)

27  (40,3)

17   (100)

0

Complicados (%)

No Complicados (%)

30  (10,2)

265  (89,8)*

         18  (28,6)

 45  (71,4)*

34  (50,7)

    33  (49,3)**

6  (35,3)

   11  (64,7)**

Egreso

   Vivos (%)

   Fallecidos (%)

295  (100)

0

56  (88,9)

7  (11,1)

56  (83,6)

11   (16,4)

16  (94,1)

1  (5,9)

* p < 0.05                ** p >0.05

 La frecuencia de las enfermedades se comportó de la siguiente manera: Hubo un  predominio  de  la  Apendicitis  Aguda  con 295  casos, siguiéndole la  Oclusión  Intestinal  y  la  Colecistitis  Aguda  con  67  y  63  casos respectivamente. La  edad  media  en  la  Apendicitis  Aguda  fue  de 33 ± 14,6  años, similar  para  la  Colecistitis  Aguda  y  la  Ulcera  Perforada, mientras  que  en  la  Oclusión  Intestinal  fue  mucho  mayor , 60 ± 20,1  años. Predominó  el  sexo  masculino, excepto  en  la  Colecistitis  Aguda. Se  reportaron  complicaciones  en  88  pacientes  con  mayor  frecuencia  para  la  Oclusión  Intestinal, 34  casos. La  mortalidad  de  la  serie  fue  de  4,3%, 19  casos. (Tabla  1)

  Tabla 2.  Distribución de pacientes según edad, sexo  y  la  presencia  o  no  de  complicaciones.

Variables

Complicados.

n = 88

No Complicados

n  = 354

Valor de  p.

Edad, años

Media ± DE

Mediana

Moda

66 ± 21,6

55

36

37,6 ± 17,7

33

30

< 0,05

Sexo

Masculinos (%)

Femeninos (%)

          57  (66,8)

31  (35,2)

201  (56,8)

153  (43,2)

> 0,05

  La  edad  media  para  los  casos  complicados ( 66 ± 21,6 )  fue  mucho  mayor  con  respecto  a  los  no  complicados, dato estadísticamente significativo. El  sexo  que  predominó  tanto  en  un  grupo  como  en  el  otro  fue  el  masculino. (Tabla  2)

Variables.

Vivos.

Fallecidos.

     n = 423

%

       n  = 19

%

Estado Físico  según  ASA.

              I

             II

             III

             IV

              V

305

85

24

9

0

72,1

20,1

5,7

2,1

0

1

3

6

7

2

5,4

15,8

31,4*

36,8*

10,6*

Clases  de Altemier.

Limpia.

Contaminada.

Sucia.

27

314

82

6,4

74,2

19,4

3

3

13

15,8

15,8

68,4*

Sexo

   Masculinos

   Femeninos

250

173

59,1

40,9

8

11

42,1

57,9

Tiempo Quirúrgico.

Media ± DE

         Mediana

62 ± 43

45

125 ± 59*

120

Tabla 3: Relación  entre estado  físico  según  ASA  , Clases  de  Altemier ,Sexo y  el  Tiempo  quirúrgico  con   estado  al  egreso.

El  mayor  número  de  pacientes  se  agruparon  en  el  grado  I  de la  ASA   y  Clase  3  de  Altemier  sin  embargo  la  mortalidad  fue  superior  en  los  grupos III, IV y V según  el  estado  físico  de  la  ASA, lo cual fue significativo con relación a las otras proporciones, y Clase  4  de  Altemier, 13 casos. En  cuanto  al  tiempo  quirúrgico  es  de  señalar  que  fue  significativamente   mayor  ( 125 ±  59 )  en  los  fallecidos. (Tabla 3)

TABLA  4: Relación porcentual  de algunas  variables con  el  uso  adecuado  o  no  de  antibióticos

Variables.

Uso adecuado de antibióticos.

Uso Inadecuado de antibióticos.

Total

n = 405

%

n  = 37

%

n=442

    %

Clases deAltemier.

Limpia.

Contaminada.

Sucia.

28

311

66

93,3

98,1

69,5

2

6

29

6,7

1,9

    30,5(*)

30

317

95

100

Complicados

No Complicados

69

336

17,1

82,9

19

18 

    51,4(*)

    48,6

354

88

100

Egreso

Vivos

Fallecidos

393

12

97*

3*

30

7

81,1**

18,8**

423

19

95,7 ***

4,3 ***

(*) p < 0,05 para las diferencias de proporciones. 

* % para n = 405 , ** % para n = 37  , *** % para n = 442

 El uso de antibióticos  fue  adecuado  para  el  91,6 %  de  los  pacientes  influyendo de manera significativa en los no complicados y los egresados vivos. Sin  embargo  en  29  casos  cuya  operación  fue  clasificada  como  sucia (Clase  4  de Altemier ), en  el  51,4 %  de los  complicados , así  como  en  7  pacientes  de  los  fallecidos,  el  uso  de  antibióticos  no  se  realizó  de  acuerdo a lo establecido en las GBPC. Para los dos primeros resultados las diferencias son significativas.(Tabla 4)

TABLA  5: Principales Complicaciones  por  patología.

       Complicaciones:

Apendicitis

Aguda

Colecistitis

Aguda

Oclusión

Intestinal

Ulcera

Perforada

    Íleo paralítico >48h

   Sepsis de la HQ

   Sepsis Respiratoria.

   Desequilibrio HE y AB

   Peritonitis

   Oclusión Mecánica

   Otras

9

8

1

1

-

-

12

2

4

8

6

2

-

6

14

3

9

13

4

2

11

1

-

1

1

2

-

2

En  el  postoperatorio  las  complicaciones  más   frecuentemente  presentadas  fueron   el  íleo  paralítico  seguido  del  desequilibrio  hidroelectrolítico  y  ácido  básico  y  la  Sepsis  Respiratoria. Los  pacientes  con  Oclusión  Intestinal  presentaron  más  complicaciones  que  el  resto, fundamentalmente  íleo  paralítico ,  y  desequilibrio  hidromineral  y  ácido - básico.

TABLA  6. Correlación entre la edad, tiempos  preoperatorios y  tiempo quirúrgico  con  la  presencia o no de complicaciones en pacientes  con  Colecistitis  Aguda.

VARIABLES

Complicados.

n = 18

No  Complicados

n = 45

Valor  de  p**.

Edad, años

Media ± DE

Mediana

67 ± 19

75

49 ± 20

46

< 0.05

Tiempo I: Inicio -Arribo.

Media ± DE

Mediana

Moda

2720 ± 1922

3600

4320

2748 ± 2595

1440

4320

>0,05

Tiempo II: Arribo-Diagnostico

Media ± DE

Mediana

Moda

386 ± 367

245

30

232 ± 487

60

30

<0,05

Tiempo III: Diagnóstico-Intervención

Media ± DE

Mediana

Moda

232 ± 146

180

180

200 ± 120

150

150

>0,05

Tiempo IV: Inicio - Intervención.

Media ± DE

Mediana

Moda

3672 ±2322

4421

540

2782 ± 2233

1680

3230

<0,05

Tiempo Quirúrgico.

Media ± DE

Mediana

Moda

119 ± 46

120

120

82 ± 43

70

60

< 0,05

** Comparación de media por análisis de la varianza. 

Teniendo en cuenta  la  elevada  incidencia de complicaciones y fallecidos en los pacientes con diagnóstico de  Colecistitis Aguda  y Oclusión Intestinal decidimos relacionar algunas de las variables más importantes con el desenlace final de estos enfermos, excluyendo la Apendicitis Aguda y  la Ulcera Perforada de este análisis.

Como  muestra  la  tabla  6  existen  diferencias, siendo significativamente mayor  el  tiempo promedio entre  los  complicados para los tiempos II (386 ± 377 para los complicados y 232 ± 486  en los no complicados) y III  (3672 ± 2321  para los complicados y 2782 ± 2233 en los no complicados). La edad y el tiempo quirúrgico para los complicados en este grupo fue también significativamente mayor.(Tabla 6)

TABLA  7: Correlación entre la edad, tiempos  preoperatorios y  tiempo quirúrgico  con  el estado al egreso en pacientes con  Colecistitis  Aguda.

VARIABLES

Vivos.

n = 56

Fallecidos

n = 7

Valor  de  p**.

Edad, años

Media ± DE

Mediana

52 ± 21

50

75 ± 7

77

< 0,05

Tiempo I: Inicio -Arribo.

Media ± DE

Mediana

Moda

2645 ± 2454

1440

4320

3497 ± 1968

4320

4320

>0,05

Tiempo II: Arribo-Diagnostico

Media ± DE

Mediana

Moda

252 ± 455

65

30

474 ± 471

380

30

>0,05

Tiempo III: Diagnóstico-Intervención

Media ± DE

Mediana

Moda

199 ± 120

152

150

291 ± 166

220

120

    >0,05

Tiempo IV: Inicio -Intervención.

Media ± DE

Mediana

Moda

2769 ± 2149

1815

1890

5174 ± 2279

5100

1235

<0,05

Tiempo Quirúrgico.

Media ± DE

Mediana

Moda

88 ±  43

75

60

127 ±  59

120

60

> 0,05

** Comparación de media por análisis de la varianza.

En  relación   a   los fallecidos  con  diagnóstico  de  Colecistitis  Aguda  (Tabla  7 )  los  tiempos  preoperatorios promedio fueron superiores en los fallecidos , mostrando solamente diferencias significativas para el intervalo de tiempo IV: Inicio de los síntomas - Intervención Quirúrgica (2969 ± 2149 en los vivos con relación a 5174 ± 2279 para los fallecidos).

También en estos casos la edad media fue significativamente superior  para los fallecidos  (75 ± 7) con relación a los egresados vivos (52 ± 21).

TABLA  8: Correlación entre la edad, tiempos  preoperatorios y  tiempo quirúrgico  con  la  presencia o no de complicaciones en pacientes  con  Oclusión Intestinal.

VARIABLES

Complicados.

n = 34

No  Complicados

n = 33

Valor  de  p**.

Edad, años

Media ± DE

Mediana

66 ± 19

68

54 ± 19

57

<0,05

Tiempo I: Inicio -Arribo.

Media ± DE

Mediana

Moda

2938 ± 2303

2880

2880

2246 ± 1736

1440

2880

>0,05

Tiempo II: Arribo-Diagnostico

Media ± DE

Mediana

Moda

313 ± 617

142

60

272 ± 231

220

60

>0,05

Tiempo III: Diagnóstico-Intervención

Media ± DE

Mediana

Moda

210 ± 117

172

120

192 ± 107

165

120

>0,05

Tiempo IV: Inicio - Intervención.

Media ± DE

Mediana

Moda

3466 ± 2449

3145

4680

2709 ± 1801

2180

700

>0,05

Tiempo Quirúrgico.

Media ± DE

Mediana

Moda

108 ± 63

95

120

104 ± 65

85

60

> 0,05

** Comparación de media para análisis de varianza.

Cuando correlacionamos los pacientes complicados con diagnóstico de  Oclusión  Intestinal  con la media de edad y los tiempos promedio (Tabla 8), observamos que existe una diferencia significativa con relación a la edad, siendo esta mayor (66 ± 19) en aquellos que se complicaron sobre los no complicados (54 ± 19). Los  tiempos promedio a pesar de ser superiores para los complicados, no mostraron  significación desde el punto de vista estadístico con  los pacientes del otro grupo. Sin embargo la edad continúa siendo una variable significativa desde el punto de vista estadístico también para los complicados con esta patología (66 ± 19 en los complicados y 54 ±19 en los no complicados).

 TABLA  9: Correlación entre la edad, tiempos  preoperatorios y  tiempo quirúrgico  con  el estado al egreso  en pacientes  con  Oclusión Intestinal.

               VARIABLES

Vivos.

n = 56

Fallecidos

n = 11

Valor  de  p**.

Edad, años

Media ± DE

Mediana

56 ± 19

58

78 ± 10

83

<0,05

Tiempo I: Inicio -Arribo.

Media ± DE

Mediana

Moda

2518 ± 1992

2160

2880

3004 ± 2429

2880

2880

>0,05

Tiempo II: Arribo-Diagnóstico

Media ± DE

Mediana

Moda

258 ± 339

160

60

466 ± 869

240

30

>0,05

Tiempo III: Diagnóstico-Intervención

Media ± DE

Mediana

Moda

211 ± 116

180

300

145 ± 61

125

120

<0,05

Tiempo IV: Inicio -Intervención.

Media ± DE

Mediana

Moda

2991 ± 2106

2660

4680

3612 ± 2524

3440

1020

>0,05

Tiempo Quirúrgico.

Media ± DE

Mediana

Moda

102 ± 63

87

60

122 ± 65

105

120

> 0,05

** Comparación de media para análisis de varianza.

La media de edad para los pacientes fallecidos con Oclusión intestinal fue de 78 años con una diferencia de 22 años con respecto a los vivos que fue de 56 años, lo que resultó altamente significativo. Nos llama la atención que el  promedio de tiempo  en el intervalo III: Diagnóstico - Intervención quirúrgica   fue  significativamente menor en los fallecidos a diferencia de lo observado para el resto de los tiempos.( Tabla 9 )

DISCUSION

Se ha demostrado que la Apendicitis aguda es la primera causa de procesos abdominales quirúrgicos de urgencias representando el 60 % de las laparotomías realizadas por este cuadro (1, 2,17,18). En nuestra serie se presentó en 295 casos , para un 66,7% . Estos resultados coinciden con los reportados por varios autores. (4,6,18,19) Esta patología es sin duda la enfermedad abdominal mas frecuente que trata el cirujano, al mismo tiempo es uno de los problemas más difíciles que puede encontrar (8,17,20).
Estas afecciones se presentan en cualquier edad y sexo, pero hay algunas en que la presentación predominante a determinadas edades y sexo es evidente y esta relacionada con diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología así como sus causas. (14,15,16,19) Autores como Álvarez y col. al igual que otros investigadores coinciden con nuestros resultados en cuanto al predominio de la oclusión intestinal en mayores de 60 años. (5,16,17,21) Por su parte la Colecistitis Aguda es más frecuente después de la sexta década con predominio en las mujeres (14,15,17). Según Christopher los hombres son víctimas con mayor frecuencia de perforación por úlcera gastroduodenal, y la mayor incidencia se presenta en las edades comprendidas entre 40 y 60 años datos que corresponden con los señalados en nuestra investigación (14,22).
La búsqueda de complicaciones post operatorias constituyen un desafío singular para el cirujano debido a la dificultad para establecer un diagnóstico preciso(7,23,24). Los signos físicos principales sugestivos del cuadro abdominal agudo, sensibilidad dolorosa y rigidez, están presentes normalmente a causa del dolor de la incisión y la irritación peritoneal que acompaña a la manipulación quirúrgica de las estructuras intrabdominales. (25,26)
En nuestro trabajo se presenta un total de 88 casos complicados (19,9%) de los cuales 34 pacientes (38,6 % ), correspondieron a pacientes con oclusión intestinal , dato interesante si tenemos en cuenta que constituyen el 50,7 % de los pacientes con este diagnóstico. La gran mayoría de los pacientes, 354 casos para un 80,1 % no presentaron complicaciones.
Estudios realizados en nuestro país muestran una evolución satisfactoria para la mayoría de los pacientes con apendicitis agudas. (6,27,28) En nuestro medio continúa siendo la oclusión intestinal una de las primeras causas dentro de la morbilidad quirúrgica constituyendo un factor principal de evolución desfavorable. (14,15,16,17,19) Este trabajo muestra resultados similares.
La evolución satisfactoria obtenida en la mayoría de los casos puede estar dada, en parte, por la benignidad de los procesos primarios y porque el proceso patológico que trajo al paciente al hospital es tratado. (29,30)
Uno de nuestros objetivos es conocer algunos parámetros que permitan precisar si hubo fallas u otras deficiencias merecedoras de conocerse y solucionarse . Este aspecto ha constituido una preocupación constante en nuestro medio. (31,32,33) En un estudio realizado sobre mortalidad se señala el grado de importancia de las operaciones abdominales de urgencia, pues se encontró 6,7 % de mortalidad y 1,7% en las intervenciones electivas. (14)
De nuestros 442 pacientes fallecieron 19 de ellos (4,2%) ,esta cifra es baja , si tenemos en cuenta la extrema gravedad que generan las afecciones que conforman el abdomen agudo, y que difieren de los ejemplos anteriores, lo cual creemos corresponda a los criterios de inclusión en este trabajo. La oclusión intestinal fue la patología de mayor número de fallecidos, 11 casos , para un 16,4% de los pacientes con este diagnóstico . Cifras similares son señaladas en otros estudios realizados en nuestro país. (17,27,34)
Las complicaciones postoperatorias fueron significativamente frecuentes en pacientes masculinos con una media de edad de 56 años.
Como en otras bibliografías nacionales y extranjeras la cirugía de urgencia es la principal responsable del total de complicados y fallecidos, sobretodo cuando se realiza en pacientes mayores de 60 años. (24,30,34) Esto nos obliga a brindar especial interés a estos pacientes con el ánimo de minimizar las cifras de mortalidad. (34)
Cuando analizamos la relación entre estas variables observamos un mayor número de fue significativamente mayor en los fallecidos.
Tradicionalmente se han relacionado los pacientes en los grupos III y IV según la ASA con mayor riesgo de complicarse y morir dada su polimorbilidad y el carácter incapacitante de sus patologías. (24,36,37,38) Es conocido también como la demora en el proceder quirúrgico puede ir seguido de complicaciones que incrementan la gravedad del enfermo. (14,28)
A partir de análisis univariado otros autores relacionaron significativamente con la muerte el estado físico III-IV según la ASA, no siendo así para el tiempo quirúrgico. (3,14,39)
En el abatimiento de las complicaciones luego de cirugía abdominal de urgencia, el tratamiento médico-quirúrgico oportuno es la medida universalmente aceptada, no obstante la profilaxis antibiótica se considera un tema de máximo interés debido a la ventaja que representa frente a las diversas situaciones quirúrgicas. (14,34,40)
La profilaxis con antibiótico se emplea de manera oportuna para prevenir la infección cuando es probable que un procedimiento quirúrgico cause contaminación bacteriana de tejido y sangre normalmente estériles. La infección es la causa mas importante del fracaso de la cirugía, su frecuencia se puede cifrar en uno de los 23 millones de pacientes sometidos cada año a cirugía en EE.UU (24,30,35). En nuestro caso es de destacar que se utilizó los antibióticos de forma adecuada en el 91,6 % de la los pacientes, teniendo en cuenta lo establecido por las GBPC. (13) Sin embargo observamos como en 29 pacientes cuya cirugía fue clasificada posteriormente como sucia al igual que en el 21,6% de los complicados y en el 36,6 % de los fallecidos su uso fue inadecuado.
Podemos concluir que el uso de antibióticos en cirugía tiene una importancia básica con repercusión tanto clínica como económica que hacen de ella un tema multidisciplinario de interés prioritario(41,42). Su controversia o debate se debe al empleo de distintas pautas que han obtenido resultados contradictorios por lo que es de gran importancia estructurar de forma uniforme su protocolización consensuada, ya que su cumplimiento adecuado se asocia de forma significativa con disminución de infecciones post operatorias, menores estancias y bajo costo. Por tanto, la profilaxis antibiótica en cirugía se puede considerar como uno de los indicadores de la calidad asistencial. (4, 36,43)
Las complicaciones más frecuentes en nuestros pacientes fueron el íleo paralítico (26 casos) seguido por el desequilibrio hidromineral y ácido-básico y la sepsis respiratoria. El mayor número de complicaciones fue para los pacientes con oclusión intestinal.
Varios autores en la literatura internacional revisada coinciden en que las complicaciones intestinales así como los trastornos hidroelectrolíticos están entre las más frecuentes después de laparotomía de urgencia. (17,35,44) El íleo paralítico es uno de los trastornos más comunes en la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía abdominal. (14,21,27,46)
En otras series revisadas la forma de presentación de las complicaciones se comportó en orden diferente predominando la sepsis respiratoria y la deshidratación con 55,6% y 51,8%, respectivamente, seguidas del íleo paralítico perpetuado por más de 48 horas. (17)
La consecuencia inmediata de la obstrucción intestinal es la deshidratación, tanto por la aparición de vómitos como por la exudación a la luz tras edema de la pared intestinal, así como de exudación a cavidad peritoneal. (24,28,35) El íleo paralítico es también la complicación que aparece con mas frecuencia en 69,3% de los pacientes estudiados por Sarmiento. (36)
La evolución favorable obtenida en la mayoría de los casos si bien puede estar dada en parte por el carácter benigno de los procesos primarios, se debe en primer orden a la pericia y seguimiento estrecho de nuestros cirujanos, ya que en una considerable cantidad de casos se presentaron complicaciones que fueron solucionadas satisfactoriamente.
En algunos pacientes a pesar de todos los esfuerzos esto no fue posible dada la severidad y carácter refractario de las complicaciones presentadas.
En los departamentos de urgencia los pacientes acuden por enfermedades u otros eventos que demandan de una atención rápida y efectiva. La rapidez es un factor imprescindible para que no haya compromiso fatal para la vida de los mismos. (18,33)
La morbilidad esta condicionada por el retraso en el diagnóstico, en la atención quirúrgica y la falta de prevención de las complicaciones en el postoperatorio. (24,29)
Es determinante detectar en forma temprana los síntomas y signos iniciales en los enfermos con colecistitis aguda. (11,14)
El tratamiento quirúrgico en esta entidad ha sufrido un cambio peculiar en los últimos 25 años. Con anterioridad, la opinión quirúrgica prevaleciente sostenía que la colecistectomía temprana para estos pacientes era una operación sangrienta. En la actualidad, la opinión se ha desplazado a un procedimiento mucho mas agresivo, con colecistectomía temprana, con el criterio que no afecta la morbilidad , y que las operaciones efectuadas durante los primeros días al ataque son, de hecho, mas fáciles que las realizadas en fases mas tardías. (11) En este estudio los promedios de tiempos preoperatorios fueron superiores tanto en los casos complicados como en los fallecidos con esta patología, existiendo demora significativa entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica para los complicados y entre el inicio de los síntomas y el tratamiento definitivo para ambos grupos.
En la Oclusión Intestinal, considerada un problema de salud sobre todo para el paciente geriátrico, el retardo en el diagnóstico y el inadecuado manejo preoperatorio constituyen al parecer las causas principales en la evolución desfavorable de algunos pacientes que sufren esta enfermedad. (21,24,35)
El tiempo entre el inicio de los síntomas y la intervención quirúrgica se señala como un factor de suma importancia en la evolución de estos enfermos. (17,34,36) Sin embargo en nuestra investigación que incluye 67 pacientes con este diagnóstico, no se observaron estadísticamente significativas, excepto para el tiempo III: Inicio de los síntomas - Intervención quirúrgica que sin embargo fue menor en los fallecidos.
Estos resultados no corresponden con la mayoría de la literatura revisada, donde se plantea que el tiempo resulta un factor importante y en ocasiones determina conductas quirúrgicas más cruentas y complicaciones posteriores que pueden resultar fatales para ellos, por lo que la destreza y la eficiencia de la aplicación del método clínico brindara un diagnóstico de certeza que influirá decididamente en los resultados posteriores del paciente. (28,36,45)
En la oclusión intestinal mecánica simple, cuando se realiza la operación dentro de las primeras 24 horas, la tasa de mortalidad es, aproximadamente, del 1%. Sin embargo, y dado los trastornos metabólicos severos que pueden presentar estos pacientes, la decisión de cuando intervenir quirúrgicamente requiere juicio cuidadoso. (21,24,35)

CONCLUSIONES

1. La apendicitis Aguda fue la enfermedad mas frecuente en la serie estudiada seguida por la Oclusión Intestinal.
2. Predominó el sexo masculino para todas las patologías excepto en la colecistitis aguda.
3. El mayor número de pacientes evoluciono sin complicaciones y fueron egresados vivos sin embargo en 67 casos operados por oclusión intestinal se observó una mayor incidencia de complicaciones y fallecidos.
4. La media de edad fue superior en los complicados.
5. Dentro de los pacientes clasificados en los grupos III, IV y V según la ASA y en aquellos cuya operación fue clasificada como sucia se encontró el mayor número de fallecidos.
6. El tiempo quirúrgico promedio en los fallecidos fue mayor.
7. El uso de antibióticos fue de acuerdo a lo establecido en las GBPC en la gran mayoría de los casos.
8. El íleo paralítico, la sepsis respiratoria y el desequilibrio HE y AB se resultaron las complicaciones más frecuentes.
9. La media de edad, los tiempos preoperatorios promedio y el tiempo quirúrgico fueron superiores en los casos complicados y fallecidos con diagnóstico de Oclusión Intestinal y Colecistitis Aguda.

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FORMULARIO
1. Nombre y apellidos……………………………………….............

2. # de Historia Clínica………………

3. Edad …………..

4. Sexo …………..

5. Diagnóstico…………………………………………………………

6. U so de Antibióticos: Adecuado. Uso inadecuado.

7. Riesgo quirúrgico según ASA:


I

II
III

IV
V


8. Clasificación de la cirugía según Altemier :

Limpia - Contaminada

Limpia - Contaminada Sucia

9. Tiempo Quirúrgico: …….. Minutos

10. Complicaciones postoperatorias:

Íleo paralítico > 48 horas.
Desequilibrio Hidromineral y Ácido-
Básico.
Sepsis Respiratoria.
Sepsis de la Herida Quirúrgica.
Peritonitis.
Oclusión Mecánica.
Otras.


11. Tiempo 1: Inicio de los síntomas -Arribo a cuerpo de guardia ….min.

12. Tiempo 2: Arribo a cuerpo de guardia-Diagnóstico:……..min.

13. Tiempo 3: Diagnóstico -Intervención Quirúrgica:………min.

14. Tiempo 4: Inicio de los síntomas- Intervención Quirúrgica:………min.

15. Estado al egreso: Vivo Fallecido.

 

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