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FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO EN EL ICTUS ISQUÉMICO

Autores:
Maydelín Pupo Vera*
Dayanis Alvarez Expósito**
Ingrid Figueredo Rodríguez-Barahona*
Raidel Manuel Rodríguez Garcia*

Tutor: Dr. Angel R. Vargas Rodríguez****

Asesor: Dr. Aquiles Rodríguez López*** 

*       Estudiantes de Medicina de 4to año.
**      Estudiantes de medicina de 5to año.
***     Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
****    Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Profesor auxiliar, 2004.

RESUMEN

Con el propósito de ayudar a predecir, en la fase aguda, cuál sería la evolución del ictus isquémico (ISI) realizamos la presente investigación, con el objetivo fundamental de determinar los principales factores que influyen en el pronóstico funcional del paciente con ISI. Llevamos a cabo un estudio observacional analítico longitudinal prospectivo, en el Hospital Amalia Simoni, de Camagüey, entre enero del 2002 y enero del 2003. Se incluyeron los enfermos mayores de 18 años, de cualquier sexo,  con diagnóstico de ISI.  El grupo etáreo de 71 a 80 años resultó ser  el de mayor número de pacientes (48) (37,50%); los varones predominaron sobre las féminas con el 67,96% y el factor de riesgo imperante fue la hipertensión arterial (HTA) en 104 pacientes (81,25%). Pudimos concluir  que afectaron el pronóstico negativamente los siguientes aspectos: la edad mayor de 71 años, contar con dos o más factores de riesgo, la latencia de ingreso ≥ 6 horas, debutar con ISI grave, presentar complicaciones y una prolongada estadía hospitalaria.

Palabras claves: Ictus isquémico/ Infarto cerebral/ Apoplejía isquémica

INTRODUCCIÓN

Más de 2 400 años han pasado desde que Hipócrates, el padre de la medicina, definiera la apoplejía como "el inicio repentino de la parálisis". La apoplejía, junto a la epilepsia, se encuentra entre las enfermedades neurológicas que más preocuparon al médico y fueron motivo de controversia a través de los tiempos (1). No obstante, aunque la enfermedad se conoce desde la antigüedad, hasta hace muy poco la única terapia establecida era alimentar y cuidar al paciente, dejando prácticamente que esta siguiera su curso sin variación. 

Con el decursar del tiempo la ciencia médica ha logrado grandes avances en el conocimiento de esta afección; el concepto de apoplejía ha devenido  en  el de Enfermedad Cerebrovascular, se han desentrañado gradualmente los complejos mecanismos fisiopatológicos involucrados en la isquemia cerebral y se han desarrollado nuevos fármacos capaces de revertir o limitar la extensión del área del infarto cerebral (2-4).

Entretanto, paradójicamente, con el progreso humano se ha observado un incremento en la incidencia de esta entidad, tanto que hoy en día se sitúa dentro de las tres primeras causas de muerte en los países desarrollados y en muchos en vías de desarrollo como el nuestro (5,6). La tasa de incidencia bruta de las Enfermedades Cerebrovasculares oscila  entre  los 200 nuevos casos, aproximadamente, por cada 100 000 habitantes cada año y la prevalencia anual se estima entre 4 012  y  7 100 por cada 100 000 habitantes. También se ha determinado que el 80% del total de las Enfermedades Cerebrovasculares se corresponde con infarto cerebral isquémico  -Ictus Isquémico- y el 20% restante está integrado por Hemorragia Cerebral o Subaracnoidea -Ictus Hemorrágico-  En los enfermos con ictus isquémico se  observa una mortalidad de un 15%  y llega a ser de hasta un 40% en el hemorrágico (7, 8). Aproximadamente un tercio de los sobrevivientes a un ictus cerebral son incapaces de valerse por sí mismos y hasta un 75% pierden su empleo (9,10, 11).

Estos pacientes requieren una especial atención que va desde el empleo de sofisticados medios de diagnóstico hasta la asistencia social, pasando por servicios de hospitalización prolongados, uso de equipamiento médico especial, empleo de múltiples fármacos, fisioterapia, seguimiento ambulatorio y asistencia médico-familiar domiciliaria (12, 13). Esos datos presuponen un enorme costo humano y económico con la consiguiente repercusión socioeconómica,  tanto para el individuo como para la sociedad (14). 

En Cuba, nuestro Ministerio de Salud Pública (MINSAP) contempla dentro de sus estrategias y programas priorizados para el presente quinquenio, la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad por Enfermedades Cerebrovasculares (15). En tal sentido y considerando los conocimientos adquiridos durante las últimas décadas, en relación con la fisiopatogenia del Ictus Isquémico,  así como los avances logrados en su diagnóstico y terapéutica, urge un cambio en la mentalidad de los médicos y población en general frente a esta afección; la concepción fatalista debe dar paso a una ofensiva en sus indicaciones diagnóstica y terapéutica (16,17).

Ante este reto no son pocos los esfuerzos y los aportes que se puedan realizar; en nuestro caso, hemos decidido abordar el tema desde una de sus aristas menos debatida: el pronóstico. Actualmente, a pesar de los notables adelantos en este asunto, sigue siendo difícil predecir, tras una primera valoración en el departamento de urgencias, cuál será la evolución posterior del paciente, una vez superada la fase aguda. Es de interés general, no solo el curso natural del ictus, sino también  determinar cuáles son los principales factores que influyen en detrimento o  a favor de  su evolución. En tal sentido nos dimos a  la tarea de realizar el presente estudio, cuya información resultante puede ser valiosa para los clínicos en el tratamiento inicial del paciente con ictus, en el diseño de ensayos investigativos y para la elaboración de programas médicos vinculados a esta esfera.                                                                             


OBJETIVOS

General

    - Evaluar los principales factores que influyen en el pronóstico funcional del paciente con ictus isquémico.

Específicos

-          Describir el comportamiento de la muestra según la edad.

-          Precisar el número de pacientes según el sexo.

-          Identificar los principales factores de riesgo vasculares relacionados con el ictus isquémico.

-          Identificar los nexos existentes entre el grado de capacidad funcional de los enfermos, a los tres meses de ocurrido el  ictus y las variables   estudiadas. 


MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio observacional analítico longitudinal prospectivo en el Hospital Clínico-Quirúrgico Docente "Amalia Simoni Argilagos", de la ciudad de Camagüey, durante el período comprendido entre enero del 2002 y enero del  2003.

El universo de estudio estuvo integrado por todos los enfermos ( 217 ) mayores de 18 años, de cualquier sexo, que ingresaron con el diagnóstico de Ictus Isquémico; se excluyeron aquellos  que presentaron  Accidente Transitorio de Isquemia (ATI) y  en los que  se desconocía la hora exacta de iniciados los síntomas. La muestra quedó conformada por 128 pacientes.

Nuestra fuente de información se basó en entrevistas a pacientes, archivos, historias clínicas y certificados de defunción. Los datos se recogieron mediante el empleo de un formulario (anexo 1) confeccionado según criterio de expertos, que una vez completado, se convirtió en el registro primario de información.

Definición operacional de  variables  

Grupos etáreos. Se confeccionaron diferentes grupos etáreos de 10 en 10 años, quedando como siguen: 21 - 30 años; 31 - 40 años; 41 - 50 años; 51 - 60 años; 61 - 70 años; 71 - 80 años; 81 - 90 años  y   ≥91 años.

Factores de riesgo vascular. Se consideraron las principales condiciones que aceleran la arterioesclerosis, producen daño arterial directo o proporcionan fuentes de émbolos cerebrales (8,18): hipertensión arterial, hábito de fumar, enfermedad cardíaca, Hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus y ATI previo.

Tipo de infarto. El Ictus Isquémico se clasifica en nuestro medio en dos categorías fundamentales: infarto cerebral aterotrombótico e Infarto cerebral embólico (19). Ictus Isquémico: Disfunción focal del encéfalo secundaria a una oclusión arterial, aterotrombótica o embólica, que se traduce clínicamente por un déficit neurológico focalizado y perturbación del nivel de conciencia de grado variable (18). Para su diagnóstico, en nuestro medio, sin la ventaja de la Tomografía Axial Computarizada de urgencia, nos apoyamos en los elementos clínicos adoptados por el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (16).

Latencia de ingreso. Se entiende como tal el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso del paciente en el servicio de urgencia hospitalaria, considerándose precoz antes de las 6 horas y tardía pasadas las 6 horas (20).

Gravedad del ictus. Según puntuación en la escala escandinava (SSS) (anexo 2), ictus grave cuando SSS haya sido menor o igual a 30, e  ictus no grave o leve cuando la SSS  fuese mayor de 30 (21).

Control semántico

Grado de capacidad funcional

 El grado de capacidad funcional fue evaluado a los tres meses de evolución mediante el Indice de Barthel (IB) (anexo 3), clasificándose con buena recuperación funcional los pacientes que alcanzaron una puntuación superior a 60 y como mala aquellos que obtuvieron 60 o menos o los que fallecieron antes de la fecha establecida para su evaluación (22, 23).

La información se procesó en una computadora IBM compatible, PENTIUM III, y se empleó el sistema estadístico EPIINFO para la realización del análisis estadístico  en el cual  las variables se procesaron por separado, hallándoseles media aritmética y desviación típica, máxima y mínima a las cuantitativas, y a las cualitativas distribuciones de frecuencia. Se realizó además el análisis bivariante a través de tablas de contingencia con la aplicación de Chi cuadrado y test de Student para el análisis estadístico inferencial. Los resultados se muestran en tablas y gráficos.


RESULTADOS

TABLA No 1. Enfermos por grupos de edades. Estudio comprendido entre enero del año 2002 y enero del año 2003 en el Hospital Provincial "Amalia Simoni" de Camagüey.
Grupo etáreo

No.

%

31 -40

1

0,78

41 -50

7

5,46

51 - 60

24

18,75

61 -70

20

15,63

71 - 80

48

37,50

81 - 90

20

15,63

                > 91

8

6,25

TOTAL

128

100

Fuente: Formulario.

Los enfermos por grupos de edades se ilustran en la tabla 1. Se observó un predominio de los pacientes de 71-80 años, con 48 para un 37,50%. La edad media fue de 72,5 años (DE: 10.02) .

TABLA No 2.  Enfermos según el sexo.

Sexo

No.

%

Masculino

87

67,96

Femenino

41

32,04

TOTAL

128

100

Fuente: Formulario

La tabla 2 ilustra los enfermos según el sexo. Se encontró  un mayor por ciento de ictus isquémico en el sexo masculino (67,96%).

TABLA No 3.  Principales factores de riesgo asociados.

Factor de riesgo

No

%

Hipertensión arterial

104

81,25

Hábito de fumar

99

77,34

Edad mayor 60 años

96

75,00

Enfermedad cardíaca

75

59,30

  • Cardiopatía isquémica

37

28,90

  • Fibrilación auricular

21

16,40

  • Otras cardiopatías

17

13,28

ATI previo

38

29,68

Diabetes Mellitus

12

9,37

Hipercolesterolemia

8

6,25

*Un paciente presentó más de un factor de riesgo. n=128

Fuente: Formulario.

La tabla 3 muestra los factores de riesgo. Se observó con mayor frecuencia la hipertensión arterial, en 104 pacientes (81,25%) seguido por el hábito de fumar en 99 enfermos (77,34%). La presencia de enfermedad cardíaca se constató en el 75% de los pacientes, observándose cardiopatía isquémica en mayor proporción, 37 pacientes (28%). Se recogió además un elevado porcentaje de pacientes con ATI previos, 38 pacientes (29,68%) y la Diabetes Mellitus solo representó el 9,37% de la muestra. El colesterol elevado se registró en un pequeño por ciento de los enfermos 6,25%).


TABLA No 4. Análisis bivariante, entre las variables y el grado de recuperación funcional.
 

Grado de capacidad funcional

 

Variables

IB ≤60

IB >60

Valor de P

Edad *

79.84

64.15

 

Sexo                    

     

          Masculino

30(57.69%)

57(75.00%)

 

          Femenino

22(42.30%)

19(25.00%)

0.4593

Factores de riesgo

     

          Dos o más

42(80.76%)

47(61.84%)

 

          Uno o ninguno

10(19.23%)

29(38.16%)

0.000001

Tipo de infarto

     

         Aterotrombótico

41(78.84%)

64(84.21%)

 

         Embólico  

11(21.16%)

12(15.79%)

0.4393

Latencia de Ingreso

     

           ≥ 6 horas

33(63.46%)

10(13.15%)

 

           < 6 horas

19(36.54%)

66(86.85%)

0.000001

Gravedad del Ictus

     

          SSS ≤ 30

36(69.23%)

15(19.73%)

 

          SSS > 30

16(30.77%)

61(80.27%)

0.000001

Estadía hospitalaria **

12.8

9.42

 

Complicaciones

     

          Presentes

35(67.30%)

7(9.21%)

 

          Ausentes

17(32.70%)

69(90.79%)

0.000001

Total de pacientes

52

76

 

* Media aritmética en años      ** Media aritmética en días

Fuente: Formulario.

Se evaluaron, de  acuerdo con la tabla 4,  a los tres meses de ocurrido el ictus, con Indice de Barthel mayor de 60, a 76 pacientes (60%) y con Índice de Barthel menor o igual que 60, a 52 pacientes (40%). Respecto a la edad, los pacientes con mejor evolución funcional presentan una media de 64,15 años (desviación estándar, DE: 11.03) frente a los 79,84 años (DE:9.34) de aquellos con peor capacidad funcional. Al considerar el sexo observamos un ligero predominio de varones. tanto entre los enfermos con peor evolución, 30 pacientes (57,69%) con Indice de Barthel menor o igual a 60, como entre aquellos con mejor evolución, 57 pacientes (75,00%) con Indice de Barthel mayor de 60. Se distinguió que el grupo de pacientes con Índice de Barthel menor o igual a 60 presentaban dos o más factores de riesgo el 80,76% de los enfermos, por ciento superior al 61,84% correspondiente al grupo con Indice de Barthel mayor de 60. En cuanto al tipo de infarto, se manifestó un ligero predominio del infarto aterotrombótico, con el 84,21 %, en el grupo de pacientes con Indice de Barthel superior; y representó el 78,84 % de los pacientes en el grupo con Indice de Barthel inferior. El tiempo de latencia medio entre el inicio del ictus y la llegada al servicio de urgencias hospitalario fue de 7,40 horas (DE: 9.35). Aquellos pacientes con déficit neurológico severo, con ictus evaluado de grave (69,23%), presentaron una puntuación del Indice de Barthel más baja a los tres meses. La estadía hospitalaria media, dependiendo de múltiples factores, fue más prolongada (12,8 días, DE: 11.1) para los pacientes con peor recuperación funcional. De los pacientes que sí presentaron alguna complicación hospitalaria, la mayoría (67,30%) también puntuaron más bajo en el Indice de Barthel a los tres meses.

DISCUSIÓN

Los grupos etáreos más afectados, como refleja la tabla 1, correspondieron a aquellos con edades por encima de los 71 años, observándose el grupo de 71 a 80 años con el mayor número de pacientes y una edad media de 72,5 años (DE: 10.02). Esos datos corroboran una vez más el incremento del ictus isquémico con el envejecimiento, sin la existencia de  diferencias significativas respecto a los 68 años referidos por Rey (24), los 69,85 años de Lago (25), los 71,2 años reportados en la serie de Feldman (26),  los 73,2 años de Robles (27) o los ligeramente superiores 76,5 años señalados por Azzimondi (28). Además, cabe señalar que en nuestro país los registros realizados en los anuarios estadísticos del MINSAP (15) durante el último lustro evaluado, y  en trabajo publicado por Alvarez (29), citan a las personas con edades por encima de los 65 años como las más afectadas.

La tabla 2 expone un mayor por ciento de ictus isquémico en el sexo masculino, lo cual supone cierta predisposición, para los hombres, a padecer un ictus isquémico, relacionado, probablemente, con un predominio de factores de riesgo vasculares, tales como: tabaquismo, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, hiperlipidemia y alcoholismo, entre otros, sobre nuestra población masculina (8,32). En tanto hemos encontrado, en revisiones de Smith (18), Pulsinelli (30) y Bousser (31)  que el riesgo de sufrir un ictus isquémico entre los hombres oscila de 1,25 a 1,30 veces el de las mujeres. Algunos trabajos como los de Lago (25), Feldman (26) y Carolei (32) no han citado diferencias significativas en la proporción hombre - mujer, no obstante, la generalidad le confiere a los varones un  mayor riesgo.

La tabla 3 muestra la relación entre los factores de riesgo vasculares y el Ictus Isquémico, y en la misma se observa una  mayor frecuencia  de la hipertensión arterial, en 104 pacientes, lo cual se corresponde con los reportes revisados. Collins (33) ha señalado que el riesgo de sufrir un ictus isquémico es cuatro veces mayor en pacientes con hipertensión definida que en personas normo tensas; Mulet (34) encontró en la hipertensión arterial el factor de riesgo más importante para desarrollar un ictus isquémico, e investigaciones realizadas por Nakayama (35), Jentorp (36) y Hu (37) coinciden en destacar a la hipertensión arterial  -después de la edad-  como el principal factor de riesgo vinculado al ictus isquémico. Por otra parte, en un  estudio realizado por Infante (38) en nuestra provincia, también se recoge un elevado por ciento  de pacientes hipertensos entre los afectados por esta entidad.

Llama la atención el elevado número de fumadores registrados, encontrándose el hábito de fumar en 99 enfermos, en especial si tomamos en consideración que ese factor es perfectamente modificable y evitable. Ya desde el estudio de Framinghan, realizado por Wolf (39), se reconoce el importante papel del tabaquismo en la génesis del ictus isquémico. Bernowitz (40) ha revelado que el riesgo de ictus isquémico es proporcional al consumo de cigarrillos y  Barnetty (41) ha enunciado que este factor incrementa el riesgo de ictus isquémico de dos a cuatro veces. En la actualidad es considerado el hábito de fumar, por el National Institute of  Neurological Deseases and Stroke (NINDS) (42), el factor de riesgo modificable más poderoso para desarrollar un ictus isquémico.   

La presencia de enfermedad cardíaca, considerada uno de los principales factores predisponentes para el ictus isquémico, se constató en más de un tercio de los pacientes, situándose la cardiopatía isquémica en mayor proporción. Estadísticas similares han recogido Martín (43), Hu (37) y Santos-Lasaosa (44). La otra afección cardíaca predominante fue la fibrilación auricular, arritmia que ha sido muy relacionada con el ictus isquémico, principalmente el de origen embólico, según han constatado Martín-González (45), Weithrecht (46), Kaarisalo (47) y Jorgersen (48). En menor proporción se registraron valvulopatías, endocarditis y miocardiopatías, entre otras afecciones cardíacas, sin ningún predominio en particular.

Es reconocida la elevada tendencia a la recurrencia del ictus isquémico;  en tal sentido,  el NINDS (42) ha incluido al ATI dentro de los factores predisponentes del ictus isquémico. En nuestra serie se recoge un elevado porcentaje de pacientes con ATI previos, dato correlacionado con los descritos por Burn (49) y Lindenstron (50).

La Diabetes Mellitus representó menos de un cuarto de la muestra. Sin embargo, Pulcinelli (30) la ha relacionado con un incremento casi del triple del riesgo de ictus isquémico y en investigaciones realizadas por Suet Yi Leung (51) se ha asociado a una mayor gravedad de la ateroesclerosis cerebral. Cabe apuntar que los porcentajes obtenidos por Rey ( 24), Lago (25), Hu (37), Martín (43) y Melo (52) varían entre el 4 y el 36%, lo cual suscita a la polémica sobre su intervención en el ictus isquémico.

El colesterol elevado se registró en un pequeño por ciento de los enfermos, apareciendo como el factor de menor importancia, y es que el valor real de la hipercolesterolemia en la génesis del ictus isquémico es controvertido; algunos estudios niegan su asociación como el de Kannel (53) en Framinghan y otros la afirman como el del Múltiple Risk Factors Intervention Trial de Iso (54). De cualquier modo, hasta el presente, no hay pruebas concluyentes que relacionen las anomalías del colesterol con el ictus isquémico, considerando los trabajos de Hebert (55), Marta-Moreno (56) y Matías-Guiu (57).

En la tabla 4 se registra el análisis bivariante de los parámetros estudiados. En la misma se realiza una comparación sobre el grado de influencia de esos factores en los dos grupos en que fue dividida la muestra: los pacientes con índice de Barthel superior a 60, con mejor evolución, y aquellos con índice de Barthel inferior a 60, con peor evolución clínica. Los resultados se discuten a continuación.

Se evaluaron a los tres meses, con Indice de Barthel >60, un mayor número de pacientes  que aquellos  evaluados con Índice de Barthel ≤60. Entre las revisiones sobre el tema de Santos-Lasaosa (44, 58), encontramos que en las muestras analizadas la relación del número de pacientes con Índice de Barthel mayor de 60 prácticamente no difería del número de pacientes con Índice de Barthel menor de 60. En este caso cabe destacar que el Índice de Barthel tiene una fiabilidad probada para evaluar la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes tras sufrir un ictus, convirtiéndose en la escala de elección con esos fines (59-61).

Respecto a la edad, los pacientes con mejor evolución funcional presentan una media inferior frente a la de aquellos con peor capacidad funcional. Es de suponer que la mayor edad influye de forma negativa en la recuperación funcional de los enfermos. Esa condición ha sido corroborada en estudios de Santos-Lasaosa (58) donde se registró una edad media de 73,5 años para los pacientes con peor capacidad funcional y Fiorelli (62) quien demostró en su trabajo que la edad superior a los 70 años constituye un factor determinante de una menor recuperación a los tres meses.   

Al considerar el sexo, observamos un ligero predominio de varones,tanto entre los enfermos con peor evolución como entre aquellos con mejor evolución. Ese resultado no permitió establecer significación estadística en la determinación del sexo sobre el pronóstico evolutivo del ictus isquémico, lo cual es compatible con estudios revisados al respecto (44). En tal sentido, puede haber influido, además, el predominio global del sexo masculino en la muestra (tabla 2).

Al analizar la intervención de los factores de riesgo vasculares, observamos, de manera general, una destacada influencia de los mismos en el desarrollo de lesiones cerebrales. Se distinguió que en el grupo de pacientes con Índice de Barthel ≤ 60 presentan dos o más factores de riesgo vasculares la mayoría de los pacientes. De acuerdo con estudios actuales, de los cuales son exponentes Baker (63), Peris (64) y Álvarez (65), no caben dudas respecto a la influencia de los factores de riesgo vasculares en la génesis de lesiones vasculares más frecuentes, extensas y múltiples, contribuyendo a incrementar el número de infartos cerebrales, su magnitud y consecuentemente el grado de deterioro neurológico, limitando el grado de recuperación de los enfermos. Otros trabajos como el de Rey Xoch (66) e Infante (38),  han revelado que la asociación de tres o más factores de riesgo es altamente contribuyente en la aparición de ictus con mayor déficit neurológico. 

En cuanto al tipo de infarto se manifestó un ligero predominio del infarto aterotrombótico  en el grupo de pacientes con Indice de Barthel superior. Como se aprecia, estadísticamente, no fue significativa la prevalencia del tipo de infarto para obtener mejor o peor pronóstico. Esos resultados se contraponen a los trabajos de  Santos - Lasaosa (44, 58) que plantean un pronóstico funcional significativamente inferior para los pacientes con infartos de origen embólico, en tanto que Kaarisalo (47) y Baron (69) además de corroborar este hecho,  relacionan al infarto embólico con una elevada mortalidad.

Resulta interesante que la latencia de ingreso mayor de 6 horas predomina en los enfermos con peor evolución, lo que se corresponde con una menor latencia de ingreso en los enfermos con mejor evolución. Coincidiendo con nuestro trabajo Santos-Lasaosa (44, 58), en sus investigaciones, también ha encontrado una mayor demora del ingreso hospitalario asociada a  un  peor pronóstico funcional. Además, es bien sabido que la eficiencia de la terapéutica en el ictus es superior cuando esta es iniciada con prontitud.  Se han señalado las primeras 6 horas decisivas en la obtención de dos objetivos esenciales: reperfusión y neuroprotección (67). De ahí que las principales causas de exclusión de los pacientes del tratamiento en la fase aguda son la demora en llegar al hospital y el retraso en la evaluación urgente del mismo. En ese sentido se han identificado distintas etapas que pueden responsabilizarse del cúmulo de retrasos: en el ámbito extrahospitalario, el reconocimiento de los síntomas por parte del paciente o los familiares, el contacto con los equipos de asistencia prehospitalaria y la transportación al hospital de referencia; y por parte de la atención hospitalaria, se describe el contacto con el servicio de urgencias y la respuesta del neurólogo o equipo de ictus que realizará el tratamiento. También se ha señalado que los programas de educación y de mejora de la organización entre los distintos protagonistas de esas etapas acortan los tiempos de demora (68).   

La gravedad del déficit neurológico inicial ha sido señalada como uno de los principales factores clínicos con valor pronóstico (69).  La gravedad del ictus es proporcional a la magnitud del vaso obstruido y, por ende, a una mayor área de infarto, o sea, de necrosis neuronal, con la consecuente menor capacidad de recuperación de las funciones afectadas (65, 69). Esos postulados se evidencian también en nuestra serie, en la cual, aquellos pacientes con déficit neurológico severo, con ictus evaluado de grave, presentaron una puntuación del Indice de Barthel más baja a los tres meses. Chambers (70) y Fiorelli (62) también han encontrado en la gravedad del ictus un marcador de mal pronóstico, incluso con valor independiente. Las diferencias con otros trabajos estriban en el modo de empleo y tipo de escala utilizada, pero todos coinciden en relacionar la gravedad del ictus inicial con peor pronóstico de recuperación.

La estadía hospitalaria media, dependiendo de múltiples factores, fue más prolongada para los pacientes con peor recuperación funcional. En ese sentido Santos - Lasaosa (58)  ha referido resultados semejantes, al igual que Mamoli (73) y Caro (74); y según Fuentes (71), una menor estancia hospitalaria favorece  no solo la disminución de los costos, sino también la reducción del número de complicaciones intrahospitalarias, mayor dedicación a la rehabilitación precoz y  como resultante una  mejor evolución, posterior al alta, de los enfermos.

De forma notoria la presencia de complicaciones influyó negativamente en la evolución de los enfermos. Los pacientes que presentaron, al menos, una complicación hospitalaria,  puntuaron más bajo en el Indice de Barthel a los tres meses. Comparativamente Santos - Lasaosa (58) ha encontrado resultados similares en referencias realizadas por Fuentes (71) y en un estudio multicéntrico llevado a cabo por el Stroke Unit Trialists Colaboration (72), se contempló mejor evolución en aquellos pacientes sometidos a fisioterapia precoz e intensiva, con lo cual se logró disminuir las complicaciones derivadas del encamamiento, y de otra índole. Por su parte Smith (18) y Pulsinelli (30) han conferido especial atención a la prevención de complicaciones, en función de mejorar la calidad de vida de los pacientes que han sufrido un ictus.

Después de realizado el análisis bivariante hemos podido determinar que de los principales marcadores de recuperación funcional del paciente con ictus isquémico, existen cuatro variables: los factores de riesgo vascular, la latencia de ingreso, la estadía hospitalaria y las complicaciones intrahospitalarias, sobre las cuales es posible actuar, es decir, susceptibles de modificación, mediante acciones de salud preventivas o realizadas en las distintas etapas de la              cadena del ictus, en aras de lograr una mayor calidad de vida para nuestros pacientes lo cual también redundará en una menor carga familiar y social.

Hasta hace pocos años la medicina moderna no podía hacer casi nada por la  apoplejía, pero el mundo de la medicina relacionado con esta condición está cambiando, y  ya se desarrollan, cada día,  nuevas y mejores terapias; nosotros no podemos hacer menos. Hoy día, muchas de las personas que sufren un ictus pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy pocas incapacidades si reciben el tratamiento adecuado y con prontitud. Los médicos, actualmente, pueden ofrecer a los pacientes que sufren un ictus y a sus familias algo que hasta ahora ha sido muy difícil de ofrecer: la esperanza.


CONCLUSIONES

  1. El grupo etáreo más afectado fue el de 71 a 80 años.
  2. Predominaron los pacientes del sexo masculino.
  3. Los factores de riesgo que se registraron con mayor frecuencia fueron: la hipertensión arterial, el hábito de fumar, la presencia de enfermedad cardíaca y el ATI previo.
  4. Los factores que influyeron negativamente en el pronóstico funcional del ictus isquémico fueron: la edad mayor de 60 años, la presencia de dos o más factores de riesgo, la latencia de ingreso mayor de 6 horas, la gravedad del ictus con SSS>30, la presencia de complicaciones y la estadía hospitalaria prolongada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

Anexo 1     

Formulario

I-                    No de Orden: _________ 

II-                   Edad: ________

III-                 Sexo:    M ___          F ___  

IV-               Presencia de factores de riesgo:  Si ____    No ____ Factor de riesgo:_____

V-                Latencia de ingreso:  < 6h _____          > 6h _____  

VI-               Gravedad del ictus:   Grave ______         Leve ______  

VII-             Tipo de infarto: Aterotrombótico ____     Embólico ____   

VIII-            Complicaciones: Sí ______         No _____    

           Complicación: __________

IX-               Estadía hospitalaria: _______

X-                Grado de capacidad funcional a los tres meses:

           Buena (IB >60) _______           Mala (IB <60) _______ 


Anexo 2

Escala No 1. Escala escandinava ( The Scandinavian Stroke Scale)

 Parámetro

 

Puntuación

Conciencia

Consciente totalmente

6

 

Somnoliento, despierta consciente

4

 

Responde órdenes verbales, pero no está completamente consciente.

2

Mov. oculares

Sin parálisis de la mirada

4

 

Parálisis de la mirada presente

2

 

Desviación conjugada de la mirada

0

Fuerza muscular

Brazo. Lo eleva con fuerza normal

6

 

           Lo eleva con fuerza reducida

5

 

           Lo eleva con el codo flexionado

4

 

           Lo mueve, pero no contra la gravedad  

2

 

           Parálisis

0

 

Mano conservada

6

 

           Reducida

4

 

           Algunos movimientos, los dedos no  

            Llegan a tocar la palma de las manos.

2

 

            Parálisis

0

 

Pierna  normal

6

 

            La eleva con fuerza reducida 

5

 

            La eleva con rodilla flexionada

4

 

            La mueve pero no contra la gravedad

2

 

            Parálisis

0

     

Orientación

Correcta para el tiempo, espacio y persona  

6

 

Dos de esas

4

 

Una de esas

2

 

Completamente desorientado

0

Lenguaje

Sin afasia

10

 

Vocabulario limitado o incoherente

6

 

Más que SI o NO, pero no oraciones completas

3

 

Solo SI o NO o menos

0

Marcha

Camina 5 metros sin ayuda

12

 

Camina sin apoyo

9

 

Camina con ayuda de otra persona

6

 

Se sienta, sin apoyarse

3

 

Encamado, silla de ruedas

0

     

Anexo 3

Escala No 2. Índice de Barthel: Actividades de la vida diaria

Paciente: ٱٱٱ     Código: ٱٱٱ

  Comer

 0 = incapaz

 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos,  etc.

 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)

Trasladarse entre la silla y la cama

 0 = incapaz, no se mantiene sentado

 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado

 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)

 15 = independiente

Aseo

personal

 0 = necesita ayuda con el aseo personal.

 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

Uso del retrete

 0 = dependiente

 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo.

 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Bañarse / Ducharse

 0 = dependiente.

 5 = independiente para bañarse o ducharse.

Desplazarse

 0 = inmóvil

 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.

 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).

 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.

Subir y

bajar

escaleras

 0 = incapaz

 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.

 10 = independiente para subir y bajar.

Vestirse y desvestirse

 0 = dependiente

 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.

 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc

Control

de heces

 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema)

 5 = accidente excepcional (uno/semana)

 10 = continente

Control

de orina

 0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.

 5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).

 10 = continente, durante al menos 7 días.

Total

 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)

 

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