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Presentación de un paciente

Presentación de un pacienteAutores:
Eliecer Pérez García*
Danisleidy León Bernal*
Helen Chaviano León*

Tutores:
Dr. Amaury D. Martínez Hernández**
Dr. Wilber Ferro Rodríguez***

Asesor:
Dr. Orlando S. Rodríguez Martínez****

*Estudiantes de 5to año de Medicina.
** Especialista de Primer Grado en Cardiología.
*** Especialista en Medicina General Integral.
**** Especialista en Cirugía General.

Resumen:
El lipoma mediastinal es una entidad rara. Aunque el mediastino es el sitio más común de los lipomas intratorácicos, el lipoma mediastinal constituye menos del 1% de todos los tumores mediastinales. La mayoría se descubre incidentalmente al tomar una radiografía de tórax. Se presenta una paciente cuyo motivo de consulta fue dolor torácico y diseña, a moderados pequeños esfuerzos, con un hallazgo radiográfico de una lesión radiopaca a nivel del ángulo cardiofrénico derecho. Se realizan varios complementarios. Se somete a cirugía bajo el diagnóstico presuntivo de quiste celómico del pericardio. Se realiza exéresis del tumor, diagnosticándose un lipoma mediastínico.

Introducción:

El mediastino es sitio frecuente de tumores y masas de diversa índole, afección que es de gran interés para los especialistas en neumología, cirugía de tórax, cardiología, oncología, medicina general, medicina interna, entre otros. Dentro de los tumores mediastínicos, los derivados de tejidos mesenquimales son infrecuentes. En amplias series se ha publicado que los lipomas representan aproximadamente el 1% de todos los tumores mediastínicos. Su variante maligna, el liposarcoma es aún más infrecuente (1).
Clásicamente han sido diagnosticados tras su resección quirúrgica. En la actualidad su diagnóstico puede realizarse por TAC, dada su capacidad de medir la densidad de los tejidos. De esta forma se evita, al menos en ciertos casos, el riesgo quirúrgico que supone el diagnóstico de una entidad benigna y cuya resección es a veces innecesaria o extremadamente compleja (2).

Presentación del paciente

Datos Generales: Paciente MAG, del sexo femenino, 36 años de edad, raza blanca, casada, ocupación dependiente. Residente en la localidad La Yamagua, municipio Taguasco, provincia Sancti Spíritus.
HC #: 68042024016.
HEA:
Paciente obesa con antecedentes de HTA estadio 1, controlada con atenolol 50 mg/día y clortalidona una tableta/día. Además, antecedentes de anemia crónica e hiperpolimenorrea, que acude al Servicio de cardiología remitida desde su área de salud el día 30/8/04 por presentar un dolor torácico de varios meses de evolución, con características atípicas de insuficiencia coronaria y disnea a los esfuerzos moderados y pequeños, así como el hallazgo en un Rx de tórax de una imagen paracardíaca derecha, radiopaca, de bordes bien definidos, que ocupaba ángulo cardiofrénico derecho, con silueta cardíaca aparentemente normal.
Examen físico:
P y M: Húmedas y ligeramente hipocoloreadas.
AR: Expansibilidad torácica conservada, respiración rítmica, vibraciones vocales y murmullo vesicular sin alteraciones, no estertores. FR=16.
AC: Precordio normal, ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono, no tercer ni cuarto ruidos, no soplos. TA=140/80 mm/Hg FC=72.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso, no visceromegalias, RHA conservados.
TCS: No infiltrado.
SNC: Sensorio libre, no signos meníngeos.

Se indican varios complementarios ante la sospecha diagnóstica de un tumor pericárdico, entre ellos se decide repetir el Rx de tórax.

Exámenes complementarios:
Hemoquímica: Hb=88 g/L.
Hcto=0,34 L/L
Leucograma: Leucocitos totales=11,3
Segmentados=0,80
Linfocitos=0,20
Glicemia=5,9
Creatinina=109
EKG: Sin alteraciones.
Rx de Tórax: Se observa una opacidad homogénea, bien delimitada, que ocupa ángulo cardiofrénico derecho que en vista lateral se proyecta en plano anterior.
ECO Doppler: Buena relajación sistodiastólica del ventrículo izquierdo. Aparatos valvulares sin alteraciones. No se constata masa tumoral alguna ni otra alteración a nivel del pericardio.

Ante estos hallazgos se decide interconsultar el caso con el equipo de cirugía torácica, quienes ante la sospecha de una posible lesión maligna indican los siguientes complementarios:

Broncoscopía: Sin alteraciones.
TAC de Pulmón y mediastino: La imagen paracardíaca derecha tiene densidad negativa en relación con grasa. ID: ¿Quiste celómico del pericardio?
Espirometría: Sin alteraciones.
Se decide la intervención quirúrgica que se efectúa el día 15/9/2004.

Informe Operatorio:
Diagnóstico preoperatorio: Quiste celómico del pericardio.
Diagnóstico postoperatorio: Lipoma del mediastino antero-inferior.
Operación Realizada: Toracotomía derecha + Exéresis del lipoma.
Comentario: Previa anestesia general se realiza antisepsia, incisión anterolateral derecha, se abre por planos, se encuentra lipoma que procede de la pared anterior del tórax (región esternal) en el mediastino antero-inferior (ver anexo) . Se realiza exéresis del mismo, se hace hemostasia y se cierra por planos, dejándose sonda de drenaje a nivel del 8vo espacio intercostal.
La paciente evoluciona favorablemente, encontrándose asintomática en la actualidad. El resultado del estudio histológico coincidió con el hallazgo operatorio.

Discusión: El lipoma mediastínico es una rara entidad clínica. Wychulis y colaboradores en una serie de 1 064 tumores mediastínicos resecados en la Clínica Mayo durante 40 años, solo encontraron 13 lipomas. Todos, excepto uno que recidivó, curaron tras la resección (3). J. Politis y colaboradores en su revisión de la literatura han determinado 5 grupos de lipomas intratorácicos: 1) endobronquial; 2) parenquimatoso; 3) pleural; 4) mediastinal y 5) cardíaco. El lipoma mediastinal no debe ser confundido con la lipomatosis mediastinal, que es una condición caracterizada por la acumulación de grasa que se observa en el síndrome de Cushing o durante la administración exógena de corticoides (4).
A pesar de que la acumulación de grasa puede alcanzar grandes dimensiones, debido al carácter flexible y adaptable de estas lesiones, raramente se producen síntomas. Sin embargo, ocasionalmente los pacientes refieren disnea a causa de la ocupación de espacio, limitando la correcta expansión del parénquima pulmonar. Esta sintomatología es más infrecuente en los casos no capsulados, en los que el tejido graso al proliferar va adaptándose a las estructuras mediastínicas (3).

El lipoma mediastinal muestra una densidad de tejido blando en las radiografías. Aunque la radiografía no es la más indicada, ocasionalmente se puede presentar una zona periférica clara alrededor del tumor (signo de Heuer). En su forma indiferenciada, el liposarcoma puede ser distinguido del lipoma por su más alta densidad y mejor contraste. Pero esta diferencia se pierde en el liposarcoma bien diferenciado y encapsulado. En la actualidad es bien conocido que la TAC permite establecer el diagnóstico en la mayor parte de los casos. Asimismo, Méndez y colaboradores señalan que con índices de atenuación de -45 U.H. o menores, no es necesaria la intervención quirúrgica, ya que se trata de tumores benignos. Cuando el índice es de -20 o superior debe resecarse la masa para descartar la posibilidad de liposarcoma. Por otra parte, el liposarcoma presenta además otras características radiológicas en la TAC como son la densidad no uniforme con áreas de hemorragia o necrosis. La presencia o ausencia de cápsula es difícil de confirmar por la TAC, aunque en el segundo caso la imagen es altamente sugestiva de poseerla (5). En nuestra paciente el informe de la TAC mostró una densidad negativa en relación con grasa y se obtuvo el diagnóstico positivo mediante el análisis de la pieza quirúrgica.

Cuando no se contempla la cirugía (lesión pequeña y asintomática) una biopsia con aguja o una biopsia incisional por toracoscopía son necesarias. Cuando el resultado es un liposarcoma, es esencial su resección, y si se trata de un lipoma, se debe hacer un seguimiento clínico y tomográfico.
Siempre que se realice la resección de un lipoma debe cuidarse de que la misma sea completa, debido a su tendencia a la recidiva (6).

Anexo 1:

Mediastino

 

Muestra de la masa tumoral, que como se observa, se encontraba adosada al pericardio parietal. Fue posible su exéresis total, comprobándose que tenía 620 g de peso, una vez resecada

 

 

 

 

 

 

 

Referencias Bibliográficas

1 Johansson L, Soderlund S: Intrathoracic lipoma. Acta chir Scand 1999;126:558-565. 2 Marchevsky AM, Kaneko M (2000) Surgical pathology of the mediastinum. Raven, New York, pp 58-281.
3 Standerfer RJ, Aristada SH, Paneth M. Liposarcoma of the mediastinum: Report of two cases and review of the literature. Thorax 2001; 36: 693.
4 Politis J, Funahashi A, Gehlsen JA, DeCock D, Stengel BF, Choi H. Intrathoracic lipomas. The journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Abril 1979;77(4):550-556.
5 Méndez G, Isikoff MB, Isikoff Sk. Fatty tumors of the thorax demonstrated by CT.
Am J Roentgenol 1979; 133: 207.
6 Tanaka F, Kitano M, Tatsumi A, Huang CL, Nagasawa M . A case of mediastinal liposarcoma. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi [J Jpn Thoracic Surg Soc]1992;40:1125-1130.

 

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