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Presentación de un pacientePresentación de Paciente
Parkinsonismo inducido por Trifluoperazina

Autora: Mayriel Oliver Quintana
FCMC "Dr. Raúl Dorticós Torrado", Cienfuegos


INTRODUCCIÓN

El parkinsonismo es un trastorno del movimiento manifestado por un síndrome motor, expresado por una heterogeneidad de síntomas: temblor, bradicinesia, hipertonía muscular por rigidez, inestabilidad postural y disfunción de reflejos posturales, atribuidos todos a una deficiencia del neurotransmisor dopamina en el cuerpo estriado(1).
El parkinsonismo se ve en todo el mundo, en todos los grupos étnicos. Su prevalencia actual se considera entre 1% y 2% de la población general y 1% de las personas mayores de 65 años; los dos sexos se afectan por igual.(2,3)
De acuerdo con la clasificación de Fahn(4) hay tres grandes grupos de parkinsonismo:
1. Idiopático o primario, que representa la verdadera enfermedad de Parkinson.
2. Sintomático.
3. Síndromes parkinsonianos plus.
La enfermedad de Parkinson (EP) es la causa más común de parkinsonismo y es responsable de más de dos tercios de los enfermosos. El parkinsonismo atribuido o producido por medicamentos varía entre 8% y 15%.(1,5)
El parkinsonismo inducido por medicamentos es subvalorado porque los síntomas que expresa el paciente se le atribuyen a nuevas enfermedades o a proceso normal de envejecimiento(6). Se considera que después de los 85 años, el 50% de la población tiene signos extrapiramidales(7). De igual forma se podría subregistrar el parkinsonismo inducido por medicamentos en un paciente que antes haya tenido una EP subclínica. Por lo anterior, es de suma importancia hacer un diagnóstico preciso de parkinsonismo inducido por medicamentos para realizar un tratamiento correcto, sobre todo para evitar estudios onerosos o prescripciones de agentes antiparkinsonianos, y por consiguiente, sus efectos adversos.
Los medicamentos propicios para la inducción de parkinsonismo son neurolépticos, metoclopramida, reserpina, mencionados desde la década de 1960; otros medicamentos como los calcioantagonistas cinarizina y flunarizina se refieren muy esporádicamente desde la década de 1980, aunque más adelante comentaremos algunas estadísticas.(8, 9).
Dentro del grupo de los neurolépticos se encuentran las fenotiazinas, grupo al cual pertenece el fármaco objeto de nuestro artículo: la trifluoperazina, también conocida como trifluorometilperazina y triftazina. El mismo es un antidopaminérgico (recordemos que el Parkinson se produce por un déficit de dopamina) que estimula la producción de prolactina, tiene actividad antiemética, anticolinérgica, sedante y bloqueante alfa-adrenérgico. Se indica en las neurosis de ansiedad, esquizofrenia, paranoia, deliro y manía en dosis de 2 a 5 mg cada 12 horas, siendo su dosis máxima 25 mg al día. (10, 11)
Los efectos adversos de trifluoperazina son, en general, frecuentes, aunque moderadamente importantes. En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central. Las reacciones adversas más características son: 1) Frecuentemente (10-25%): somnolencia, sedación, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento; al inicio del tratamiento: síntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y distonía que están relacionados con la dosis. 2) Ocasionalmente (1-9%): ictericia colestática a veces con eosinofilia (durante el primer mes de tratamiento), leucopenia transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones acneiformes, erupciones maculopapulares, prurito, angioedema, insomnio, mareos e íleo paralítico.3) Raramente (<1%): hipotensión ortostática, hipertensión, taquicardia (principalmente al aumentar la dosis rápidamente), bradicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, colapso, agranulocitosis (entre la cuarta y décima semanas de tratamiento), discinesia tardía (después de meses o años de tratamiento), síndrome neuroléptico maligno (puede ser mortal en el 15-20% de los casos) con síntomas como fiebre, rigidez muscular generalizada, acinesia, hipertonía faríngea y alteraciones respiratorias; galactorrea, amenorrea, retinopatía pigmentaria y convulsiones.(10, 11, 12)
El presente artículo es el reporte de un enfermo de Parkinsonismo Inducido por Fármacos, hospitalizado en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", de Cienfuegos, que presentó un cuadro de extrapiramidalismo muy raro en dicha edad y raza.

CUADRO CLÍNICO

MI: Trastornos de la marcha y el lenguaje.
HEA: Paciente masculino R. M. V. De 39 años, raza blanca y procedencia rural. Con antecedentes psiquiátricos desde hace 4 meses, para lo cual ha tenido varios ingresos llevando tratamiento con TECA, y tomando neurolépticos, haloperidol y trifluoperazina (5 mg) cada 8 horas durante 40 días. Tuvo reacción de lipotimia y se le suspenden los medicamentos. Pero ahora, desde hace 15 días viene presentando intranquilidad, con cambios de la voz, dificultad para la marcha que no se mantiene con equilibrio, movimientos anormales de la cabeza que impresionan involuntarios y pérdida de peso. Por todo esto es llevado a su médico de área donde es valorada conjuntamente con Psiquiatría y deciden su traslado al Hospital Provincial para mejor estudio y tratamiento.

Traumas: No refiere.
Alergias: Alopurinol.
Transfusiones: No refiere
Operaciones: No refiere.

APP: Enfermedad cerebro vascular
APF: Padre HTA
Madre Diabética

Datos Positivos al Interrogatorio
Desde hace 15 días viene presentando:
Anorexia.
Trastornos de la visión del ojo izquierdo.
Pérdida del equilibrio.
Lenguaje tropeloso, inteligible.

Hábitos Tóxicos: No refiere.

Examen Físico al ingreso
· Piel y Mucosas: Húmedas y Normocoloreadas, Normotérmicas.
· Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado.
· Ap. Respiratorio: MV. Audible, estertores sibilantes en base pulmonar. izquierda. FR. 21x'
· Ap. Cardiovascular: Ruidos Cardíacos rítmicos y de buen tono, no se ausculta soplo.
TA. 130/80 mmHg FC. 84x'
· Abdomen: Se dificulta la exploración del mismo por estado del paciente. No se palpa visceromegalia. Ruidos hidroaéreos audibles.
· SNC: Consciente. Rigidez con predominio axial, crisis oculógiras, laringoespasmofonía, lenguaje distónico causado por la distonía oromandíbulo-linguo-faríngeo. Hemidistonía derecha.
Se ingresa en sala de medicina con una ID de Proceso mieloproliferativo cerebral por reacción tardía a los neurolépticos.

Al día siguiente se pide interconsulta con Neurología y es trasladado a dicha sala aún con la misma impresión diagnóstica. Se indican complementarios.

Exámenes complementarios:
Hb. 147 g/L Eritro 10mm Hematocrito 045 F/V Leucocitos 5.0 x 109 Glicemia 4.3 mmol/L Creatinina 74 mmol/L Ac. Úrico 312 mmol/L VDRL negativo.

En esta sala se diagnostica entonces Parkinsonismo Inducido por Fármacos (PIF), y se indica TAC y EEG, se comentan a continuación:
TAC: no se encontraron diagnósticos significativos.
EEG: Artefactos múltiples, no descargas, trazado normal.

Se valora con Psiquiatría y se descarta que el trastorno esté a nivel Psicótico, se diagnostica trastornos por ansiedad debido a enfermedad médica.

En sala evoluciona favorablemente, al examen del SNC se detecta:
- lenguaje distónico
- marcha atáxica
- hemiparesia izquierda distal
- disdiadocinesia
- distonía axial derecha mayor que izquierda
- hiporreflexia osteotendinosa derecha
- movimientos distónicos de cabeza y cuello
- espasmofonía

Se indican dosis de Levodopa, Benzodiazepina, sedantes y agonistas dopaminérgicos. Evoluciona favorablemente y es dado de alta con el siguiente tratamiento:
- levodopa/Benzerazida (200) 1 TAB: 6 am, 10 am, 2 pm, 7 pm.
- Gravinol (50) media TAB con la levodopa
- Bromocriptina (2mg) 1TAB cada 8h.
- Nitrazepan (5mg)
- Amitriptilina
- Fisioterapia 3 h al día
- Vit E (500) 2 TAB D y C.
- Benadrilina (20mg) media TAB cada 8 h.


DISCUSIÓN

El parkinsonismo inducido por fármacos (PIF) constituye la segunda causa en frecuencia de los síndromes parkinsonianos, después de la enfermedad de Parkinson (EP), y representa entre un 10 y un 30% de los parkinsonismos.(13, 14) Se trata de síndromes provocados por la toma de fármacos, generalmente reversibles tras la supresión del fármaco causal.
El PIF es un efecto secundario bien conocido de los neurolépticos, ya comentado anteriormente. Este efecto indeseable puede limitar la eficacia terapéutica antipsicótica de estos fármacos. La decisión de añadir al tratamiento con neurolépticos, medicación antiparkinsoniana, especialmente anticolinérgicos, que tienen a su vez otros efectos secundarios, tiene también sus riesgos e inconvenientes. (14, 15)
Un estudio realizado en España reflejó que los anticálcicos fueron los responsables del 73% de los PIF de su estudio, seguidos por los neurolépticos (11,5%). En comparación con pacientes afectados por EP, los enfermos con PIF fueron predominantemente mujeres, presentaron mayor edad e iniciaron los síntomas bilateralmente con mayor frecuencia.(13)
El síndrome parkinsoniano, independientemente de su etiología, es bioquímicamente un síndrome de deficiencia de dopamina en el estriado. Esta deficiencia es subclínica hasta que supera el 75 o el 80%. La acinesia y la rigidez son directamente proporcionales al grado de deficiencia, cuando se supera este límite.
La posibilidad de este déficit subclínico de dopamina en el estriado justifica las siguientes observaciones:
1. Una persona puede estar tomando un fármaco parkinsonizante durante varios meses o años sin llegar a sufrir ningún síntoma ni signo parkinsoniano.
2. El síndrome parkinsoniano puede aparecer meses o años después del inicio de la toma del fármaco parkinsonígeno y depende de la potencia antidopaminérgica del fármaco, de la dosis y de la deficiencia inicial del paciente.
3. La cantidad de dopamina en el estriado es una función que depende de la edad. Las personas de edad más avanzada están más predispuestas a sufrir un síndrome parkinsoniano.
4. Determinados enfermos con una enfermedad de Parkinson preclínica están más expuestos a presentar un parkinsonismo secundario a fármacos. Estos, pueden quedar con signos parkinsonianos permanentes tras la retirada de la medicación causal. Incluso, la sintomatología puede desaparecer durante meses o años y luego reaparecer debido a la progresión de la enfermedad de Parkinson.(15)

El 75 % de los enfermos con PIF tienen una clínica completamente superponible a la de los enfermos con EP.
Los síntomas que permiten sugerir que un parkinsonismo es debido a fármacos son el temblor de actitud asociado al temblor de reposo, y la disquinesia orolingual antes de iniciar el tratamiento antiparkinsoniano. También sugieren un PIF la presencia de temblor de mandíbula aislado, la instauración subaguda de un síndrome parkinsoniano bilateral y la escasa evolutividad. Sin embargo, hasta que se suspende la medicación y se comprueba que el paciente queda asintomático en el curso de semanas o meses (hasta 12 meses en nuestra experiencia), no puede afirmarse si estamos en presencia de un paciente con PIF o es una EP agravada por la medicación. (16, 17)

FÁRMACOS CAPACES DE INDUCIR UN SÍNDROME PARKINSONIANO O AGRAVAR UNA ENFERMEDAD DE PARKINSON
La revista española de neurología publica una lista de fármacos que pueden, o bien inducir un parkinsonismo en un paciente que previamente era sano, o bien agravar los síntomas motores de un paciente con Enfermedad de Parkinson. Dada la importancia que esta tiene para la terapéutica de las enfermedades neurológicas y de diversa índole, la anexamos como complemento de este artículo.
No todos los fármacos de la lista tienen la misma capacidad de inducir o agravar un parkinsonismo. Algunos de ellos, como el triptófano o la papaverina están en la lista por la posibilidad de que puedan agravar los síntomas motores de un enfermo parkinsoniano bajo tratamiento con levodopa. Por tanto, puede que su mecanismo de acción sea la de una interacción medicamentosa con la levodopa, y no verdaderamente un efecto secundario intrínseco del medicamento.
La importancia de la lista está en que todo enfermo que presente un síndrome parkinsoniano, debe evitar en lo posible tomar fármacos que estén incluidos en ella. Algunas veces la decisión es difícil, como por ejemplo, un paciente con enfermedad de Parkinson bajo tratamiento con amiodarona por una arritmia. La valoración correcta de las ventajas e inconvenientes derivados del fármaco deben ayudar a tomar la decisión. (17, 18)

TRATAMIENTO

Simplemente con la interrupción del medicamento que provoca el parkinsonismo, siempre que sea posible, el enfermo mejorará o se curará.
La administración de anticolinérgicos o incluso de levodopa asociado a un inhibidor de la dopa-decarboxilasa (Carbidopa o benserazida), pueden estar indicados en pacientes con PIF que presenten una alteración motora grave que dificulte la marcha o el tragar de forma significativa. Posiblemente el riesgo de caídas, con posibilidad de fracturas sea la indicación más importante de administrar antiparkinsonianos a pacientes con PIF. Existen varios datos que apoyan el hecho de que los anticolinérgicos son más efectivos para varios síntomas, incluida la acinesia, de los PIF, que en los mismos síntomas de la EP. Sin embargo, siempre que sea posible, es preferible evitar la administración de cualquier tipo de medicamento, incluidos los antiparkinsonianos.
El pronóstico del paciente con PIF es regresivo, mientras que el que sufre una EP es progresivo.

Fármacos que pueden inducir un Parkinsonismo

1. ACTIVIDAD ANTIDOPAMINERGICA MANIFIESTA

A.NEUROLEPTICOS
Fenotiazinas:
Alifáticas: Clorpromacina, levomepromacina, Prometacina
Piperidínicas: Tioridazina, Periciacina, Metopimacina, pipotiacina
Piperacínicas: Trifluorpromacina, Mesoridacina, Piperacetacina, , Acetofenacina, Flufenazina, Perfenacina, Trimepracina, Tietilperacina, Dixiracina, Tioproperacina.
Butirofenonas: Haloperidol, Droperidol, Triperidol
Fenilbutilpiperidinas: Pimocide, Fluopiridene, Penfluridol
Molindone
Benzamidas sustituidas (Ortopropamidas): Sulpiride, Alizapride, Remoxipride, Tiapride, Veralipride, Metoclopramida, Clebopride
Benzoquinolizinas: Tetrabenacina
Derivados de la Rauwolfia: Reserpina
Tioxanteno: Flupentixol
Dibenzotiacepina: Clotiapina
Dibenzoxacepina: Loxapina
Azafenotiacina: Isopitendilo

B. BLOQUEANTES DE LA ENTRADA DEL CALCIO: Flunarizina, Cinarizina,

C. HIPOTENSORES: Metildopa.

2. ACTIVIDAD ANTIDOPAMINERGICA ESCASA O NO DEMOSTRADA

A.CALCIOANTAGONISTAS: Diltiazem, Nifedipina, Perhexilina
B. ANTIEPILEPTICOS: Fenitoina, Valproato sódico
C. FÁRMACOS ANTIARRITMICOS: Amiodarona, Aprindine, Mexiletine, Procaina
D. OPIACEOS: Petidina
E. HIPOTENSORES: Captopril
F. TRANQUILIZANTES Y ANTIDEPRESIVOS: Amoxapina, Lorazepan, diazepan, Pirlindone, Buspirone
G. OTROS: Buformina, Cimetidina, Sales de litio,
3. INTERACCIÓN CON LEVODOPA
5HTP, Papaverina, Sulindac

BIBLIOGRAFÍA

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18. Medicina Interna Farreras [texto en CD -ROM]. Farreras Valentí P/ C. Rozman, S. A. Velásquez. Madrid: Harcourt; 2000.

 

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