Debes activar JavaScripts para ver de forma adecuada esta web.

Página de inicio
Presentación de PacientePresentación de un paciente
Peritonitis por perforación de divertículo de yeyuno por una espina de pescado

Autores: Andy Rocha Quintana
Laura Sancho
Daniel Olivera Fajardo
Carlos Isidrón Fleites

FCMC "Dr. Raúl Dorticós Torrado", Cienfuegos.


INTRODUCCIÓN

La diverticulosis de intestino delgado fue identificada por primera vez por Chomel en 1710, quien describió un divertículo duodenal. Sir Astley Cooper se reserva el crédito por la descripción inicial de un divertículo yeyunal en 1844. Gordinier y Sampson en 1906 fueron los primeros en resecar un divertículo yeyunal en un paciente con obstrucción intestinal. El primer diagnostico preoperatorio radiológico se estableció en 1920 por Case, durante la realización de una serie gastrointestinal (1,2).

Los divertículos pueden aparecer en cualquier lugar del tubo digestivo, pero son más frecuentes en el colon, la última parte del intestino grueso antes del recto. El divertículo forma una protuberancia con forma de saco por un punto débil, que generalmente corresponde al lugar donde una arteria penetra en la capa muscular. Se cree que los espasmos incrementan la presión en el intestino, creando por lo tanto más divertículos y agrandando los ya existentes. (3)
La Universidad de Virginia maneja los siguientes conceptos:
Divertículo - bolsa pequeña en el colon. Estas bolsas no son dolorosas ni peligrosas a menos que se infecten o se irriten.
Diverticulosis - condición que ocurre cuando las bolsas pequeñas (divertículos) sobresalen en las áreas débiles del colon.
Diverticulitis - condición que ocurre cuando las bolsas pequeñas del colon (divertículos) se infectan o se irritan. (4)
Se han señalado dos factores principales: a) hipertensión intraluminal: la dieta escasa en fibras (propia de países desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b) menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la túnica muscular. (5)

En la Diverticulosis Simple no hay evidencia de trastornos de la actividad colónica ni hipertrofia de las capas musculares y son de etiología desconocida. La Diverticulosis Espástica presenta hipertrofia muscular colónica con espasmos y aumentos de la presión intraluminal, estos últimos son los relacionados con la sintomatología (dolor y estreñimiento). Su etiopatogenia podría estar relacionada con la del colon irritable. (6)

Es una afección poco frecuente y se presenta en forma asintomática en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, no debe ser ignorado como un hallazgo incidental, ya que puede ser la causa oculta de síntomas inespecíficos y crónicos, o presentarse de una manera abrupta en forma de obstrucción, hemorragia o perforación a nivel intestinal. Debido a la relativa rareza de estas lesiones y sus complicaciones; el diagnóstico es difícil y elusivo.(1)

Son menos comunes en personas menores de 40 años de edad, su incidencia aumenta con la edad y son muy comunes en personas mayores, probablemente por debilidad estructural de la musculatura del colon. Son más comunes en el lado izquierdo del colon, especialmente en el sigmoide. (7)

La incidencia de divertículos en intestino delgado oscila entre 1,1% y 2,3% evidenciados durante enteroclysis, autopsias o laparotomías. La asociación de divertículos de yeyuno con divertículos en otra parte del tracto gastrointestinal está establecida de la siguiente forma: colon 30-61%, duodeno 22% y vejiga 10%. Los divertículos de yeyuno usualmente son adquiridos y múltiples, presentándose en la sexta a séptima década de la vida(8).
La diverticulosis yeyunales se asocia con disfunción del músculo liso o el plexo mientérico del intestino delgado, ocasionando desórdenes de contracción conocidos como disquinesia intestinal, generando aumentos de la presión intraluminal produciendo propulsiones de la mucosa y submucosa por el borde mesentérico, en el punto donde penetran los vasos sanguíneos del mesenterio.(2, 9)
El presente artículo es el reporte de un caso de esta afección, hospitalizado e intervenido quirúrgicamente en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, el cual se presentó con una complicación aguda de la enfermedad que presentamos.


PACIENTE ESTUDIADO

MI: Dolor Abdominal
HEA: Paciente masculino D. P. C. de 91 años de edad, de raza blanca y procedencia rural. Con antecedentes de Insuficiencia Cardíaca hace 15 años de tratamiento regular con furosemida, digitoxina, espironolactona y aspirina. Presencia de Hernia Inguinal izquierda, requiriendo tratamiento quirúrgico en varias ocasiones hace 13 años. En estos momentos acude debido a que alrededor de las 4:30 AM comienza con dolor difuso que se intensifica en fosa ilíaca izquierda, acompañado de náuseas sin vómitos, que no se aliviaba con los cambios de posición ni con medicamentos, por todo esto es traído al cuerpo de guardia de nuestro hospital donde se decide su ingreso para su mejor estudio y tratamiento.

Traumas: No refiere
Alergias: Penicilina
Transfusiones: No refiere
Operaciones: en tres ocasiones (Herniorrafia)

APP: Insuficiencia Cardíaca
Operado de Hernia Inguinal
APF: Hermana Diabética

Datos Positivos al Interrogatorio
Se constata dolor abdominal difuso y disfagia.

Hábitos Tóxicos: No refiere.

Examen Físico al ingreso
· Piel y Mucosas: Húmedas y Normocoloreadas, Herida Quirúrgica antigua en Fosa Inguinal Izquierda.
· Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado
· Ap. Respiratorio: MV. Audible, no estertores FR. 20 x'
· Ap. Cardiovascular: Ruidos Cardíacos rítmicos y de buen tono, no se ausculta soplo.
TA. 140/70 mmHg FC. 78x'
· Abdomen: aumento de volumen en hemiabdomen izquierdo, de consistencia blanda y superficie irregular. Aumento de volumen en región inguinal de 5 cm, no presenta cambio de coloración. Doloroso a la palpación en todo el abdomen pero que se intensifica en fosa iliaca izquierda, tumoración no dolorosa en región inguinal . Ruidos hidroaéreos presentes.
· SNC: Conciente y orientado en tiempo, espacio y persona. No dignos meníngeos ni de focalización neurológica. Disminución de la agudeza visual.

Exámenes complementarios al ingreso:
Hb. 110 g/L Leucocitos 10.4 x 109 Ionograma: RA 20, K 3.6, Cl 98, Na 138 Glicemia 3.6 mmol/L

ID. al ingreso: Oclusión Intestinal por Hernia Inguinal atascada???

Se decide tratamiento quirúrgico de urgencia. Se constata, luego de apertura por planos, abundante pus fétido en cavidad, múltiples divertículos de Yeyuno y uno de ellos perforado por una espina de pescado. Se realiza resección del segmento afectado de yeyuno (15 cm) y anastomosis T-T. Toilette de cavidad y se deja drenaje.
Se toma Biopsia que se informa :
Segmento de yeyuno con varias formaciones saculares de 2-3 cm de diámetro ubicadas en el borde mesentérico , las cuales corresponden a evaginaciones de la mucosa y submucosa a través de interrupciones de la capa muscular. Serosa deslustrada con depósito de fibrina y un divertículo de 2 cm en su centro.

Diagnóstico: Diverticulitis de yeyuno con espina de pescado en su centro.

Se pone tratamiento antibiótico, el paciente evoluciona favorablemente por lo que es dado de alta una semana después de la operación.

Nuestro paciente tenía claramente criterios de intervención quirúrgica, aunque el diagnóstico preoperatorio haya sido errado, si presentaba un abdomen agudo quirúrgico con evidente sintomatología general de un proceso agudo y grave, como es la peritonitis como complicación de un divertículo perforado. Ante la valoración riesgo - beneficio de someter a un paciente longevo a una cirugía de este tipo con las complicaciones que pudiese tener, se opta por la resección del yeyuno, y hasta ahora ha evolucionado satisfactoriamente, siendo una conducta acertada la asumida por el equipo de cirujanos.


DISCUSIÓN
La diverticulosis, o sea, la presencia de un divertículo sin ninguna complicación a partir del mismo, es un trastorno que en el 80% de los casos carece de síntomas y se detecta a menudo como un hallazgo al realizarse una radiografía contrastada , se observan en aproximadamente el 0,02-0,42% de los estudios radiológicos de intestino delgado realizados por múltiples motivos y en el 0,06-1,3% de las series de autopsia. Estudios realizados indican que, del 20% reconocido clínicamente, 4% al 5% desarrollan alguna complicación. Entre el 1% y el 2% requiere internación y un 5% necesita una intervención quirúrgica, especialmente si aumentan el dolor (espontáneo o a la palpación) y la fiebre. Sólo alrededor del 20 por ciento de los que padecen diverticulitis son tratados quirúrgicamente al no mejorar el cuadro; de éstos, cerca del 70 por ciento tiene dolor e inflamación, y el resto presenta hemorragias, fístulas u obstrucción. A veces, a pesar de que no exista evidencia de inflamación, infección o complicaciones, puede también recomendarse la cirugía porque el riesgo de desarrollar un problema que la vaya a requerir es alto y dado que es más sencilla y segura una intervención realizada antes de que aparezca el problema (7, 10, 11, 13 ).
La cirugía de urgencia es necesaria en pacientes hospitalizados por perforación intestinal y peritonitis, el cirujano generalmente extirpa el segmento perforado.
En la mayoría de los casos los divertículos son múltiples y proximales (80% yeyunales, 15% del íleon y 5% mixtos). Además parecen ser más frecuentes en hombres >50 años. (12)

El diagnostico diferencial se establece con procesos inflamatorios intraabdominales como apendicitis y colecistitis, úlcera péptica perforada, diverticulosis colónica y con las causas de obstrucción intestinal como adherencias y bridas. Los síntomas crónicos incluyen dolor abdominal vago, localizado en epigastrio o periumbilical, sensación de llenura postpandrial y cuadros de obstrucción parcial y resolución espontánea. Dicha sintomatología se asocia con el cuadro de disquinesia intestinal. En dichos casos, está indicado iniciar tratamiento con terapéutica médica, como la administración de metoclopramida, cisapride o antibióticos como tetraciclina y eritromicina que estimulan los movimientos de contracción intestinal y mejoran la sintomatologia. (9, 10)
Al encontrarse comprometida la motilidad intestinal puede acompañarse de sobrecrecimiento bacteriano, ocasionando un aumento en la desconjugación de sales biliares y un aumento en la toma de vitamina b12 por parte de la flora intestinal, resultando en esteatorrea y anemia megaloblástica con o sin neuropatia.. En estos casos se impone igualmente el tratamiento médico ya comentado y la corrección del cuadro anémico(2).
Otras complicaciones como obstrucción intestinal mecánica por diverticulitis, intusucepción, formación de enterolitos y vólvulos se evidencian en un 2.3-4.6% de los casos, se evidencia hemorragia en 3,4% a 8,1% de los casos y perforación de los mismos en 2,3% a 6,4% de los casos. En todos estos tipos de complicaciones agudas la resección y anastomosis del segmento envuelto es la indicación (9, 10).
Una vez detectada una diverticulosis, debe siempre descartarse la presencia concomitante de un cáncer de colon, para lo que se empleará fundamentalmente la endoscopia de fibra óptica (la introducción de un tubo para visualizar y tomar muestras del interior del intestino grueso en toda su extensión).

La literatura recoge 60-70 casos solamente de hemorragia digestiva por esta causa , ya que su diagnóstico es particularmente difícil por cuanto rara vez se sospecha esta etiología.


BIBLIOGRAFÍA

1. Case Jt. Diverticula of the small intestine other than Meckel´diverticulum. JAMA 1920; 75: 1463-70.
2. Alteimer WA. Bryant LR. The surgical significance of jejunal diverticulosis. Arch Surg 1963,86:733-45.
3. Merck y col. Manual Merck. Madrid: Merck Sharp & Dohme de España. 2003
4. Colectivo de Autores. Uva Health Topics. Uva (en línea) 2004 Marzo 9 (fecha de acceso 12 de abril 2005). URL disponible en: www.virginia.edu
5. Duarte I. Lecciones de Anatomía Patológica (en línea). 2000 Abril 5 (fecha de acceso 12 de abril 2005). URL disponible en: www.escuela.med.puc.cl/Publ/
6. A. Solari L, E. Quintana B, Abdala YáñezA. Abdomen Agudo Médico. SMIBA (en línea) 1997 Octubre 5 (fecha de acceso 12 de abril 2005). URL disponible en: www.drwebsa.com.ar/smiba/revista/smiba_01/index.htm
7. Bondi JL. Alteraciones Adquiridas. Diverticulosis de Colon. BondiSalud- 2001 (fecha de acceso 12 de abril 2005). URL disponible en: www.bondisalud.com.ar/100.html
8. Benson RE, Dixon CF. Nonmeckelian diverticula of the jejunum and ileum. Ann Surg 1943, 118:377-93.
9. Palder Sb, Frey. Jejunal diverticulosis. Arch Surg 1988; 123: 889-94.
10. Williams RA, Davidson DD, Serota AI. Surg Gynecol Obstetric 1981, 152: 621-6.
11. E. De Bree, Grammatikakis M. The clinical significance of Acquired jejunoileal diverticula. American Journal of Gastroenterology 1998 Vol 93, 12, 2523-28.
12. Longo WE, Vernava AM. Clinical implications of jejunoileal diverticular disease. Dis Col Rect 1992; 35: 381-8.
13. Palder SB, Frey CB. Jejunal diverticulosis. Arch Surg 1988; 113: 889-94.

 

  • Copyright © 2000-2008, Revista 16 de Abril
  • Revista Científico Estudiantil de las Ciencias Médicas de Cuba
  • Fecha de actualización: 28 de abril de 2008
  • Webmaster: Pavel Polo Pérez
  • URL: http://www.16deabril.sld.cu
  • Los contenidos que se encuentran en nuestro sitio están dirigidos fundamentalmente a estudiantes y profesionales de la salud.
  • Abre nueva ventana: Logo de validación de XHTML 1.0 Transitional | Abre nueva ventana: Logo de validación de hojas de estilo