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Nuestros profesores escriben

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BRUXISMO EN NIÑOS

Por la doctora Gema Lauzardo García del Prado,

Especialista de Primer Grado en Prótesis Estomatológica.

Profesora Instructora, Facultad de Estomatología

RESUMEN

 A nivel mundial se reconoce la necesidad de prevenir diversas enfermedades y hábitos que afectan el aparato estomatognático, con el fin de detectar, diagnosticar y tratar hábitos no funcionales que pueden existir desde la niñez y persistir en la etapa adulta, como es el caso del Bruxismo.  Se define por muchos autores como hipertonicidad muscular no funcional que se traduce clínicamente como la relación de contacto compresivo y/o deslizamiento de forma repetida, constante e intermitente y que se manifiesta como el apretamiento o rechinamiento fuera de los actos fisiológicos de la masticación y la deglución. Se presenta en adultos y en niños de 4 a 6 años con más frecuencia  y existen controvertidas opiniones acerca de su desaparición con el cambio a la adultez  Su etiología, muy discutida, es multifactorial, pero el factor más congruente entre los autores especializados es el estrés emocional, aunque existen otros. Como signos más frecuentes encontramos facetas de desgaste, ruidos en ATM, dolor mioarticular y la palpación  en la lengua, así como indentaciones. Con este trabajo nos proponemos profundizar en el conocimiento del Bruxismo en niños, analizar las variantes para prevenirlo y abundar acerca de  la posibilidad de tratarlo o no, para que en la etapa adulta no constituya un problema de salud, con lo cual se maximiza la calidad de vida de nuestra población.

INTRODUCCIÓN

Todas las funciones orales pueden ser ejercitadas de forma correcta en la época adecuada, pero con frecuencia  nos vemos en la necesidad de  ayudar a los padres que nos  piden consejo profesional para tratar de la mejor manera posible ciertos hábitos orales  de sus hijos, que  resultan inconvenientes.

     Los que constituyen  motivo de consulta  frecuentemente  son: succión digital, respiración bucal, Bruxismo, onicofagia y con menor frecuencia:  postura mandibular inadecuada, succión lingual, succión labial, gesticulación o tics, entre otros.

      El Bruxismo, en los niños, es relativamente frecuente,  y  para los padres,  la preocupación es el desgaste dentario y el ruido incómodo nocturno; para el estomatólogo, el problema es como ayudar a neutralizar el desgaste sin frenar el crecimiento de los maxilares.

      En muchos casos el Bruxismo es una manifestación inocua que ayuda al desarrollo de los maxilares, aunque  provoca estímulos funcionales masticatorios que están ausentes en la mayoría de los niños, por la baja exigencia de la dieta moderna  y  los desgastes cuspídeos e incisales en la dentición temporal, que  favorecen el movimiento de lateralidad (masticación maseterina) y promueve la aparición de los espacios del desarrollo.  La ausencia de dichos desgastes es considerada signo de hipofunción, y en muchos casos, se presentan atrofias de los maxilares.

El criterio para considerar el Bruxismo en niños como verdaderamente nocivo debe evaluarse según cada caso y la presencia de otros hábitos concomitantes, signos y síntomas que pueden llevar a considerar el uso de una aparatología ortopédica funcional como elemento neutralizador o direccionador de las fuerzas ejercidas por el paciente, esta energía puede ser útil para “activar” el aparato y favorecer otros cambios deseados.

   Todos los hábitos orales no son deletéreos, tienen un tratamiento clínico, psicológico o mixto, dentro de criterios de respeto por la mente del niño y respeto por el desarrollo natural, donde debemos observar los cambios favorables y desfavorables en la oclusión y el crecimiento de los maxilares, para definir si es necesario interceptar o corregir las secuelas orgánicas  y modificar las presiones psicológicas sociales que se ejercen sobre el pequeño.  El estomatólogo general o el especialista no deben simplemente diagnosticar y remitir, sino que tienen la responsabilidad y la oportunidad de ayudar a superar los problemas que estos hábitos acarrean y contribuir positivamente a disminuir la carga psicológica negativa que ejerce el medio ambiente familiar desinformado.

OBJETIVOS

General

Actualizar conocimientos sobre el hábito de Bruxismo en niños para lograr una prevención más eficaz.

Específicos

Vineta     Analizar epidemiología del Bruxismo en niños.

Vineta     Describir la etiología del Bruxismo en niños.

Vineta     Describir los signos y síntomas más frecuentes de dicho hábito.

Vineta     Explicar la posibilidad de su tratamiento.

DESARROLLO

Concepto

 Nadler y Hills, lo definen como un movimiento  mandibular no funcional, voluntario o involuntario, que puede ocurrir durante el día o la  noche. Se manifiesta ocasional o habitualmente por rechinamiento o golpeteo de los dientes ( 1).

 Comúnmente se define el Bruxismo como el rechinamiento o desgaste de los dientes por propósitos no funcionales (2).

 Según Shafer y colaboradores, se definiría como rechinamiento y/o apretamiento dental, de manera habitual y repetida, durante el sueño y, de modo inconsciente, durante la vigilia. Algunos autores como Stallard prefieren situarlo  siguiendo un criterio léxico más preciso como una variedad de paraquinesia, es decir, como un conjunto de movimientos anormales, fuera de control, pero a su vez de origen central, que afectan preferentemente a los músculos masticatorios. Desde luego, no siempre es tan nítida entre actividad muscular funcional y actividad parafuncional. Probablemente, el hecho definitorio de la actividad parafuncional es que sobrepasa en duración y en magnitud a la actividad funcional, excediendo a los sistemas de autoprotección del aparato estomatognático que se hace vulnerable hasta su total destrucción (3,4).                     

CLASIFICACIÓN

De acuerdo con la definición de Bruxismo y dependiendo de la magnitud del movimiento parafuncional o disfuncional podemos distinguir dos tipos de bruxismo: el bruxismo céntrico y el excéntrico; el primero  que  se refiere a apretar en un punto determinado ambas arcadas dentarias con mínimos movimientos excéntricos. De este modo el grupo de dientes anteriores mandibulares presentan facetas incisovestibulares y los dientes maxilares anteriores se socavan en la concavidad lingual. Al producirse  consiguientemente la pérdida de la guía anterior, se produce interferencia en los sectores posteriores que precipitan la progresión de la destrucción dentaria. Finalmente los bordes incisales suelen perderse definitivamente debido al desarrollo de nuevas parafunciones excéntricas (3,4).

Por su parte, en el bruxismo excéntrico,  ocurre la destrucción del borde incisal, que  suele ser uno de los primeros signos de la enfermedad, ya que el individuo desarrolla movimientos parafuncionales más amplio que interesan en su recorrido a los determinantes de la guía anterior. La destrucción progresiva de la guía anterior por fractura del esmalte, debido al socavamiento sucesivo de este por la erosión dentaria, llega a ocasionar una mayor parafunción que destruye los sectores posteriores (3,4).

En función del estado de vigilia o sueño del sujeto en el momento de su aparición, se habla de: bruxismo nocturno, si se produce durante el sueño y se considera como un tipo de parasomnia,  y diurno,  cuando el comportamiento bruxista se observa en vigilia. Algunos autores defienden que los dos tipos de bruxismo son trastornos independientes, tanto por su etiología como por sus características de conducta; el nocturno se diferencia del diurno en que las personas tienden a rechinar sus dientes en lugar de apretarlos y la acción como tal es más bien rítmica y genera sonidos. Algunos signos, aunque aparezcan con más frecuencia en uno de los tipos determinados,  también pueden manifestarse en el otro, tal y como ocurre con el apretamiento de los dientes, más habitual,  aunque no exclusivo, del bruxismo diurno (3,4,27).

 El bruxismo nocturno se clasifica a su vez en bruxismo en fase de sueño REM y no-REM, pudiendo ambos asociarse además con trastornos respiratorios. Si bien la población normal tiene pequeños episodios de bruxismo nocturno, los de los bruxistas se detectan aproximadamente cada 20 minutos a lo largo de todo el sueño, y tienen una duración superior a 6 segundos (3,24,28).

 Por último se establece una clasificación atendiendo a las diferencias en la topografía y grupos musculares implicados: al bruxismo diurno se le ha llamado bruxismo de esfuerzo y al nocturno bruxismo de no esfuerzo. El diurno, que generalmente adopta la forma de presión, incluye a los músculos masetero y temporal, y el nocturno, que adopta la forma de rechinamiento, implica además de los anteriores al pterigoideo lateral y medial (1,3,4).

EPIDEMIOLOGÍA

Es difícil estimar la incidencia y prevalencia del Bruxismo, pues sus índices epidemiológicos varían según el diseño del estudio, la definición utilizada y los criterios de diagnósticos utilizados. Numerosos estudios  efectuados durante las últimas décadas sustentan la idea de que el bruxismo es uno de los desórdenes funcionales más prevalentes como complejos y destructivos, sin embargo, hay que tener presente que todos tenemos a lo largo de la vida pequeños períodos breves de Bruxismo nocturno, y que entre  un 80-90 % de la población infantil presenta algunos de los signos o síntomas habituales en el Bruxismo.

 Se estima  que entre un 5% y un 20% de la población presenta Bruxismo, y que se diagnostica en el 20-30% de los pacientes que solicitan tratamiento estomatológico; los exámenes bucales han demostrado que el 78% de los adultos muestran signos y síntomas de la afección, y aunque es más frecuente hallar personas con actividad muscular nocturna algunos individuos solo presentan actividad diurna.

  El Bruxismo se produce con mayor frecuencia en pacientes con alteraciones del SNC, síndrome de Down y retraso mental.

 Los niños pueden hacer crujir o rechinar sus dientes durante la noche. Los investigadores del sueño calculan que el 15% de los que son normales y saludables son  también bruxópatas nocturnos.

El Bruxismo ocurre principalmente en la segunda fase del sueño no relacionada con algún contenido mental en ese momento, asociado con aumento de la frecuencia cardíaca y movimientos corporales.

 La edad también se considera un factor condicionante y presenta una relación inversa con la presencia de Bruxismo.   Suele aparecer en los niños entre 4 y 6 años y tiende a disminuir con la edad, después que erupcionan los molares permanentes y los dientes incisivos, sin embargo, otros autores  lo asocian directamente con los trastornos temporomandibulares en la población infantil,  que  puede persistir en la   edad adulta y no tiene predisposición por el sexo  (3,6,9).

Hachman refiere que el Bruxismo se manifiesta en  aproximadamente  el 60% de los niños entre 3 y 5 años de edad, con importantes repercusiones en los diferentes componentes del aparato estomatognático  (11).

ETIOLOGÍA DEL BRUXISMO

 Por su complejidad, a naturaleza y etiología del Bruxismo ha sido discutida y analizada por diversos autores  encontrándose investigaciones que plantean que  la causa principal de dicha afección, está basada principalmente en el factor de sobrecarga psíquica, tensión  emocional, angustia y  frustración, tanto en niños como en adultos (1, 4, 9 ,15,16 ).        

La etiología del bruxismo en niños es desconocida.  Ha sido atribuida a todo tipo de trastorno, desde situaciones de estrés emocional,  alergias,  deficiencias nutricionales, posición al dormir y típicamente a parásitos, aunque la relación  causa - efecto  es inexistente.

 La aparición de la enfermedad se atribuye a  múltiples causas,  que resultan complejas y con frecuencia difíciles de asegurar. El Bruxismo es un trastorno complejo,  condicionado por  factores predisponentes como son: los psicológicos, emocionales, estomatológicos y  sistémicos, tales  como: parasitosis intestinal, deficiencias nutricionales, alergias y trastornos endocrinos, así como ocupacionales e idiopàticos (12,13,14,26).

Restrepo C.C y colaboradores afirman que las principales causas del Bruxismo son:

1.  Alto nivel de ansiedad.

2.  Maloclusión.

3.  Disfunción temporomandibular.

4.  Hábitos orales (10,16,17).

También se ha observado  que el bruxismo en los niños puede estar asociado al Síndrome de Relt (causado por disturbios neurológicos y sicológicos que se caracteriza por microencefalia adquirida, demencia progresiva, pérdida de los movimientos de las manos) y bruxismo  en el que  se  observa hipertrofia de los maseteros y atricciones severas en los dientes. Junto a este síndrome el bruxismo se ha visto asociado a hábitos de succión digital, respiración bucal y lengua protráctil, en los cuales se ha observado, que el 71% de los niños presentan atricciones severas en sus dientes como consecuencia del rechinamiento  (12,13,14).

Existen diferentes autores ( Ramford y Ash, Arnold) que apoyan que los factores psicológicos y oclusales son las causas más predominantes del bruxismo. Los investigadores que apoyan las teorías psicológicas reportan que la ira, el temor,  la agresión, el estrés y la frustración se puede reflejar en el desarrollo del bruxismo (1,2, 4). A lo largo de los años, la etiología del bruxismo y el rechinar de dientes ha estado rodeada de una gran controversia. Al principio, los profesionales estaban muy convencidos de  que  el bruxismo estaba directamente relacionado con interferencias  oclusales. El tratamiento se orientaba  a la corrección del estado oclusal. Estudios más recientes no confirman la idea de que los contactos oclusales causen los episodios del bruxismo.  Hay pocas dudas de que las interferencias oclusales afecten la función del sistema masticatorio, pero no es probable que contribuyan a ocasionar bruxismo. Ciertamente, unos de los factores más importantes que parecen influir en la actividad de bruxismo es el estrés emocional, sin embargo,  este no es el único factor que se ha demostrado que influye en la afección.. Algunas medicaciones pueden aumentar los episodios  bruxísticos. Algunos estudios sugieren que puede haber una predisposición genética  al bruxismo. En otras investigaciones se ha indicado la existencia de una relación entre el bruxismo y los trastornos del SNC (4); se sospecha  que el mismo puede ser achacable a un consumo escas o a la utilización ineficaz del magnesio, ya que este metal desempeña un papel vital en la función del nervio y el músculo (5).

  En un estudio realizado por Dorlands Medical  Dictionary se observó una   relación significativa entre la oclusión y los trastornos temporomandibulares ( TTM), no se apreció un tipo uniforme de trastorno oclusal. Estos estudios plantean la confusión que todavía existe en la actualidad. Cabría llegar a la conclusión de que si  la  oclusión fuera el principal factor etiológico del TTM  los dentistas habrían confirmado este hecho hace muchos años. Además, si la oclusión no tuviera nada que ver con el TTM,  los dentistas ya hubieran confirmado  esta hipótesis. Lo cierto es que la   confusión y la controversia respecto a la  oclusión y el TTM persisten  (3).

 Las alteraciones sistémicas pueden influir en la función masticatoria como es el caso del estrés emocional, y esto debe ser comprendido y apreciado por el terapeuta, ya que con frecuencia desempeña un papel importante en el TTM. El estado emocional del paciente depende en gran medida del estrés psicológico que experimente. Hans Selye describe el estrés como  la respuesta inespecífica del organismo ante cualquier demanda que se le plantee. El estrés psicológico forma parte integrante de nuestras vidas, no es un trastorno emocional inusual que tan solo se dé en determinados pacientes, el estrés puede ser semejante a una fuerza que cada uno de nosotros experimenta. Una forma sencilla de describir el estrés es considerarlo como un tipo de energía. Cuando se produce una situación estresante se genera una energía en el organismo que debe ser liberada de alguna forma. Existen dos tipos básicos de liberación: el externo ( gritar, insultar, tirar objetos) y  el interno, que  es un mecanismo de liberación del estrés en el cual el individuo presenta un trastorno psicofisiológico, úlceras gástricas, colitis, hipertensión, trastornos cardíacos, asma o aumento de la  tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello, incrementando la actividad muscular no funcional, como el Bruxismo y el rechinar de dientes (3).

EFECTOS SOBRE EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO .

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El diagnóstico del bruxismo se realiza mediante un examen extrabucal e intrabucal en la dentición temporal y mixta, con el fin del tratamiento temprano de este hábito para preservar así la integridad de la dentición permanente. (20).

Los signos y síntomas más frecuentes en los niños son: los desgastes oclusales, sonidos audibles y ruidos al nivel de la ATM.

La mayoría de los niños que presentan bruxismo son asintomáticos, no tienen  dolor ni molestias en la ATM. Se detecta por la preocupación de los padres al escuchar sonar los dientes mientras duermen o por la revisión del estomatólogo o el pediatra. En estos pequeños pacientes se observa  un desgaste en las estructuras dentarias y ruidos al nivel de la ATM con mayor frecuencia, entre otros (6,8,16,17,20).

Glaros y Rao examinaron los síntomas del bruxismo y los dividieron en  seis categorías principales:

1-  Efectos sobre la dentición.

2-  Efectos sobre el periodontio.

3-  Efectos sobre los músculos masticatorios.

4-   Efectos sobre la ATM.

5-   Dolor de cabeza...

6- Efectos psicológicos y conductuales (6).

 En los dientes el bruxismo puede traer como consecuencia:  fractura, intrusión, extrusión, apertura de los contactos, desviación, erosión, abrasión o enfermedad de la pulpa. Se puede identificar por la fractura de los dientes, cúspides y las desviaciones oclusales y la sensibilidad de los dientes.

 El desgaste anormal de los dientes es el signo del bruxismo que con más frecuencia se menciona aunque este no es un indicador del diagnóstico de la anomalía . Dado que los movimientos parafuncionales se realizan fundamentalmente en sentido protrusivo-retrusivo, los incisivos centrales, seguidos de los incisivos laterales y los caninos, son los dientes que manifiestan en primer lugar las facetas de desgaste. En este tipo de hábito es más manifiesto  el desgaste de  los incisivos maxilares, dado que estos no tienen sus bordes incisales en un mismo plano al concluir la erupción.  La presencia de estos desgastes se debe considerar como un indicador de la progresión de la enfermedad oclusal.

  Su acción sobre el periodontio parece ser controvertida: en algunos casos provoca debilitamiento del ligamento periodontal y en otros,  paradójicamente, la destrucción dentaria va unida a un fortalecimiento del alojamiento radicular en el hueso alveolar (3).

 La movilidad de los dientes causada o agravada por el bruxismo es de considerable preocupación ya que esta puede predisponer a los contactos abiertos, impacto por los alimentos o acumulación de los irritantes locales en los espacios interdentales y fisuras de la gìngiva  (7).

Con frecuencia se ha atribuido al bruxismo, rigidez maseterina matutina y cierto dolor y/o fatiga muscular en la región temporomandibular. Estos síntomas no son exclusivos del bruxismo, además son difícilmente apreciables, variando sustancialmente con la interpretación del dolor por parte del paciente. Lo mismo se podría decir del dolor de cabeza y los efectos psicológicos y/o conductuales relacionados con el mismo.

Respecto a la asociación o relación etiológica del bruxismo con la disfunción cráneo-mandibular (DCM), esta constituye  actualmente  un tema  de especial polémica y contradicciones. El bruxismo y la DCM comparten síntomas (dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de cuello, alteración psicoconductual, entre otras), lo cual hace pensar en procesos nosológicos que en ocasiones se superponen. Sin embargo, también es cierto  que existe  una gran  mayoría de bruxópatas que no tienen ninguna sintomatología de este tipo. Esto,  puede deberse a la presencia de diferentes tipos de bruxismo dentro de la misma entidad nosológica,  unos sintomáticos y otros solo con síntomas dentales. No parece haber una relación etiológica clara entre DCM y bruxismo, al ser este considerado un proceso de etiología central sin una relación clara con los desencadenantes de la DCM. Parece que los movimientos parafuncionales de laterotrusión y meditrusión guardan una dudosa relación con la presencia de DCM y su presentación sintomática. Para algunos autores el bruxismo actúa como un factor predisponente o desencadenante de una DCM, en especial de su  manifestación sintomática (3).

TRATAMIENTO DEL BRUXISMO

 Los niños pequeños requieren a menudo acercamiento terapéutico diferente  al de los adultos. El daño en sus dientes puede ser transitorio y en muchos casos se resuelve espontáneamente, afectándose los dientes  primarios y no los permanentes.

 En un estudio de 126 niños de 6 y 9 años que habían sido diagnosticados con la afección 5 años antes, del total, durante  el reexamen, solamente 17 conservaron el hábito, por lo que resulta probable que el bruxismo juvenil es una condición que no progresa  hasta llegar a la adultez y que parece no tener relación con los síntomas de Disfunción Temporomandibular (5, 9, 25).

 Dado que este hábito desaparece espontáneamente con el crecimiento y con la erupción de los dientes permanentes, no está indicado ningún tratamiento. En los casos que ocasione molestias o se detecte un desgaste de los dientes,  bastará con  la visita al odontopediatra. Pueden estar indicados aparatos de ortodoncia de colocación nocturna, que protegen los dientes (5,9,21).  Esto sugiere la observación más bien que la intervención,  en la mayoría de los casos (20),  sin embargo, y obviamente en niños, cuando el daño es severo o cuando persiste el hábito en la edad adulta,  el tratamiento es obligatorio (25).

En niños pequeños  se recomienda que eviten el ejercicio extenuante y los juegos bruscos, que no vean programas de televisión violentos  y un baño por la noche,  para ayudar a relajarlos, así como cambiarlos de posición mientras duermen si se detecta que están rechinando los dientes.  Con frecuencia estas medidas tienden a controlar el problema. En los adultos se ha intentado la hipnoterapia y diversos ejercicios de relajación (2).

El tratamiento sicológico es necesario en estos casos. El sicólogo les enseñará a los pequeños  cómo relajar la tensión muscular y a los padres como reducir el nivel de ansiedad de sus hijos para así disminuir los signos del bruxismo (10).

En estudios realizados se ha podido comprobar que la placa de mordida nocturna constituye una terapia eficiente contra el bruxismo evitando el incremento de las facetas de desgastes en los niños de 3 a 5 años tratados con estos dispositivos (11).

El Dr. Pedro Planas propuso desde hace muchos años la terapia de desgaste selectivo de los dientes temporales y ejercicios masticatorios como el tratamiento ideal de la dentición decidua con atrofia transversal. El criterio para considerar el bruxismo en niños con daños apreciables debe evaluarse según cada caso y la presencia de otros hábitos concomitantes, signos y síntomas que pueden llevar a considerar el uso de una aparatología  ortopédica funcional como el elemento neutralizador o direccionador de las fuerzas ejercidas por el paciente; esta energía puede ser útil y favorecer otros cambios deseados (8,22). Si ocurre el bruxismo solamente esporádico e intermitente, especialmente en niños, el esperar puede proporcionar la mejor estrategia. Si la condición no desaparece espontáneamente en algunos meses,  se repite con frecuencia o si es acompañada de  efectos secundarios como pérdida de  la audición o dolores de cabeza, entonces la acción es necesaria  (9,21).

CONCLUSIONES

1.  El bruxismo en niños aparece entre los 4 y 6 años de edad, tiende a disminuir con la edad después que erupcionan los molares permanentes y los dientes incisivos,  aunque puede persistir en la edad adulta.

2.  La etiología es desconocida. Ha sido atribuido a situaciones de estrés emocional, alergias, deficiencias nutricionales, posición al dormir y a parásitos, aunque la relación causa-efecto es inexistente.

3.  Los síntomas y signos más frecuentes:

·     Desgaste dentario.

·     Sonido nocturno.

·     En casos es asintomático y se detecta por el examen pediátrico o del estomatólogo.

4.  El tratamiento del bruxismo:

·     No está indicado ningún tratamiento en la mayoría de los niños, pues generalmente desaparece con el crecimiento y la erupción de los molares permanentes y los incisivos.

·    En caso de molestias y desgastes severos de los dientes están indicados aparatos de ortodoncia de colocación nocturna.

    BIBLIOGRAFÍA

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Síntomas y Signos más frecuentes

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN LOS NIÑOS
Por ciento de la población afectada
% DE LA POBLACIÓN AFECTADA POR BRUXISMO
Persistencia del hábito en la etapa adulta

PERSISTENCIA DEL HÁBITO EN LA ETAPA ADULTA

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            Niño bruxópata en posición de oclusión céntrica.
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        Facetas de desgastes en la  arcada inferior.

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       Facetas de desgastes en la arcada superior.

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Niño bruxópata con arcadas en inoclusión donde se observa el marcado desgaste de los caninos.

 

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