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Queratoplastia

Resultados obtenidos en un estudio realizado entre febrero del 2001 y febrero del 2004, en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Manuel Ascunce Domenech” , Camagüey

Autores:  Saimara María Mendoza Rodríguez *

                 Dayanis Álvarez Expósito*

                 Raúl Ventura Mendoza  **

 Tutor:   Dr. Elías Cardoso Guillén ***    

Asesor:   Dr. Rolando Mendoza Cruz ***

*     Estudiante de 5to. Año de Medicina. 

**    Estudiante de 6to. Año de Medicina.

***   Especialista de 2do grado de Oftalmología. Profesor Asistente.

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional descriptivo con el objetivo de describir aspectos importantes relacionados con la Queratoplastia. Se trabajó con una muestra de 62 pacientes  que fueron atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Manuel Ascunce Domenech”, en el período comprendido desde febrero del 2001 a febrero del 2004. Se presentaron los tipos de Injertos Corneales Perforantes, de los cuales predominó el Óptico Subtotal con 29 pacientes. Se señaló el resultado visual alcanzado, donde la mayoría de los pacientes mejoraron su visión. Se mostraron las causas que conllevaron a la realización del trasplante, donde se  encontró que las afecciones más frecuentes fueron el Pterigion, la Queratopatía bulosa y el Queratocono. La principal complicación postoperatoria fue el rechazo corneal para un 44,44 %. Se estudiaron los Pterigion, hallándose como más frecuente  el primario, con 16 pacientes y  el grado II con 28. La recidiva de esta entidad fue baja.

Palabras claves: Queratoplastia/ Trasplante Corneal, Queratoplastia  Perforante, Queratoplastia Lamelar. 

  ABSTRACT:
 An observational descriptive study was carried out with the purpose of
describing important aspects related to queratoplastia  in the province of Camagüey. The whole universe was taken as sample (62 patients). The patients were treated at the
Ophthalmology Service in the “Manuel Ascunce Domenech” Teaching Hospital in
Camagüey, between February 2001 and February 2004.  Different types of cornea
perforating grafts were used, although the subtotal optic one prevailed (29
Patients). The majority of the patients improved their vision. The causes for
the transplants were analyzed; it was found out that the most frequents
pathologies were Pterigion, bulous queratoplastia and the queratocone.  The
main postoperative complication was corneal rejection (44,44%). The Pterigion
cases were studied; the most frequent were the primary (16 cases) and II
degree (28 patients). Relapses were infrequent in this pathology.

Key Words:  Queratoplastia/ corneal transplant/ perforating, lamellas.  

INTRODUCCIÓN

La Queratoplastia, también denominada trasplante o injerto corneal, es una intervención quirúrgica en la que el tejido corneal enfermo u opaco del huésped o receptor es sustituido por tejido sano y transparente proveniente de un donante homólogo. El Injerto puede ser de grosor parcial (Lamelar) (QL) o de grosor total (Perforante) (QP). (1-3)

 En 1905 se presentó en Austria  la primera QP exitosa y autores como François Hervouët(3) consideran que producto de la investigación realizada por el profesor Sourdille se encontraron registros escritos por Paufique y Offret en la Sociedad Francesa de Oftalmología que datan de 1948 donde se relatan QL realizadas en pacientes trasplantados a causa de Pterigion. Desde aquella época,  un siglo atrás, hasta nuestros días,  se realizan miles de estos procederes en todo el mundo; solamente en Estados Unidos, según la Academia Norteamericana de Oftalmología, se practican alrededor de cuarenta mil trasplantes perforantes al año, pues el injerto corneal se ha convertido en un arma útil y efectiva para mejorar la visión de los pacientes.

En nuestra provincia se viene trabajando en queratoplastias desde el año 1974, pudiendo dividirse la labor realizada en dos grandes grupos desde 1974 a 1990 y desde el 2001 hasta la fecha.

En la primera etapa se llevaron a cabo  alrededor de 200  trasplantes, de ellos el 75 % lamelares y unos 50 perforantes, de estos últimos solo se realizaron 5 ópticos, siendo el resto terapéuticos. Se lograron salvar muchos ojos pero los resultados visuales no fueron óptimos. (4)

Desde 1990 al 2001, debido al Período Especial y al alto costo de esta cirugía, el país concentró lo poco que se hacía en Ciudad de La Habana.

Se recomienza el trabajo en el 2001, año en el cual se crea un Grupo de Trasplantes Nacional y se prioriza la actividad en todo el país, acción que nos permite recibir los equipos e instrumental necesarios, así como trépanos y medios de conservación, además  cambia la filosofía de trabajo, alcanzando un nivel de prioridad  los transplantes ópticos, por supuesto, los más difíciles, pero al mismo tiempo los de mayor importancia para nuestros pacientes, ya que se  busca mejorar las visiones de los mismos a visiones útiles. Motivados precisamente por la importancia de esta labor, decidimos realizar este trabajo, y así resaltar los resultados de nuestro hospital en este tipo de cirugía.  (1-3,5-6),

 

OBJETIVOS

General

1. Describir aspectos importante relacionados con la Queratoplastia  en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Manuel Ascunce Domenech”, en el período comprendido desde febrero del 2001 a febrero del 2004.

 Específicos

1. Identificar los grupos de edades que con mayor frecuencia necesitaron Trasplante Corneal.

2. Precisar las afecciones que requieren Queratoplastia.

3. Identificar los tipos de Queratoplastias Perforantes realizadas.

4. Determinar la visión preoperatoria, así como la visión postoperatoria y el tiempo de realizada la cirugía en la Queratoplastia Perforante.

5. Exponer las complicaciones postoperatorias de la Queratoplastia Perforante.

6. Precisar los tipos de Pterigion, la recidiva así como la extensión del mismo, en los pacientes operados de Queratoplastia Lamelar con esta afección.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional descriptivo con el objetivo de describir aspectos importante relacionados con la Queratoplastia en el Servicio de Oftalmología del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período comprendido desde febrero del 2001 a marzo del 2004.

El universo de pacientes a los cuales se les realizó Queratoplastia estaba compuesto por 62 personas  que fueron estudiadas en su totalidad,  por lo que la muestra coincide con el universo. La fuente primaria de información estuvo constituida por las Historias Clínicas de los pacientes,  conservadas en la Sección de Córnea.

Operacionalización de variables

Vineta Grupo de edades:

Se definieron grupos de edades de 20 en 20 años, para facilitar su comparación con las estadísticas internacionales. Se definieron los siguientes grupos etáreos:

·    < 20 años.

·    21 40.

·    41 60.

·    61 80.

Vineta Enfermedades que conllevaron  la realización de Queratoplastia:

Se tuvieron en cuenta todas aquellas que se presentaron.

Vineta Según objetivo:  Se hace referencia a los tipos de Queratoplastia Perforante según objetivo postoperatorio. Se consideró la clasificación de la Academia Norteamericana de Oftalmología (7) :

·    Óptica: cuando el objetivo es devolver la visión al paciente.

·    Terapéutica: cuando su objetivo es curar una enfermedad o proceso preexistente.

También existen 2 tipos más de Queratoplastia: las Tectónicas y la Meliorativas pero al no ser objetivo de nuestro trabajo solo se mencionan

Vineta Según diámetro: En relación con lo antes planteado, y según la Academia Norteamericana de Oftalmología (7) , se consideraron los siguientes tipos:

·    Totales: cuando alcanzan más de 8.5 mm.

·    Subtotales: cuando tienen de 6 a 8.5 mm.

·    Parciales: cuando  tienen menos de 6 mm.

Vineta Tipo de visión: Se trabajó con visiones preoperatorias,  siempre inferiores a 0.1 (20/100), por ser esta la visión establecida en el Servicio de Oftalmología como mínima para la realización de la Queratoplastia Óptica Perforante.

Se utilizaron los siguientes tipos de visión:

·    Percepción luminosa.

·    Bulto.

·    Cuenta dedos.

·    Visión de 0.05.

·    Visión de 0.01

Vineta Tiempo de realizada la cirugía:

Se distribuyó en los siguientes grupos:

·    5 a 8.

·    13 a 16.

·    17 a 20.

·    21 a 24.

·    >24 (sin pasar de 3 años).

      No se incluyó el grupo de 9 a 12 meses por no tener pacientes que presenten ese tiempo de  operados.

      Se realizó el análisis de la visión alcanzada luego de 4 meses de operados, pues la visión  suele estabilizarse a ese tiempo siendo anteriormente muy inestable.

Vineta Visión postoperatoria: Se refiere a la alcanzada después de la operación. Se dividió en los siguientes grupos:

·    menores de 0.1.

·    0.1 a 0.3.

·    0.4 a 0.6.

·    0.7 a 0.9.

·    1.0

Vineta Complicaciones: Incluye las complicaciones postoperatorias de la Queratoplastia Perforante. Se consideraron todas las encontradas:

             -Síndrome de rechazo.

             -Hipertensión ocular secundaria.

             -Uveítis.

             -Recidiva de Herpes Virus.

Vineta De acuerdo a su tipo: Hace referencia a la clasificación de los Pterigion según el tipo. Fue empleada la clasificación de la Academia Norteamericana de Oftalmología (7) , que las divide en:

·    Primario: aquel que va a ser trasplantado por primera vez.

·    Recidivante: aquel que ha recibido uno o más tratamientos quirúrgicos previos, independientemente del método utilizado.

Vineta De acuerdo a su extensión: Se refiere a la clasificación de los Pterigion según su extensión. Según la Academia Norteamericana de Oftalmología (7) , se divide en:

·    Grado II: cuando el Pterigion se encuentra en la mitad de la región que va del limbo al borde pupilar.

·    Grado III: cuando el Pterigion llega al borde pupilar.

      También existe el Grado I, que según el consenso nacional de la especialidad no es operable; así como el Grado IV, que no se incluyó por no presentarse en ningún caso.

Todos los pacientes fueron vistos con el equipamiento propio de la Consulta de Córnea del Hospital M.A.D. cumpliéndose las normas establecidas por la especialidad.

Todos los datos fueron procesados en una Pentium 4 con el paquete estadístico SPSS para Windows en el DECAM del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey. Los resultados fueron presentados en cuadros.

RESULTADOS

Cuadro No. 1: Edad de los Pacientes Operados. Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech”. Camagüey, febrero del 2001 a febrero del 2004.

Grupo de Edades (años)

No.

%

< 20

1

1.61

21 - 40

29

46.78

41 - 60

25

40.32

61 - 80

7

11.29

Total

62

100.00

Fuente: Historia Clínica

En el cuadro 1 se aprecian las edades de  los  pacientes  operados, en los que predomina  el  grupo  etáreo  comprendido  entre  21  y  40  años,  con 29 pacientes para un 46.78%. Le sigue en orden el grupo de 41 a 60 años con 25 pacientes para  un 40.32 %. El grupo de edades con menos incidencia de la afección  fue el de menores de 20 años, con uno solo,  para un 1.61 %.

Cuadro No. 2: Afecciones que conllevaron a la realización de las Queratoplastias

Afecciones

No.

%

Pterigion primario

16

25.81

Pterigion recidivante

14

22.58

Queratopatía bulosa

7

11.29

Queratocono

7

11.29

Degeneración corneal

6

9.68

Descompensación corneal postquirúrgica

5

8.06

Leucoma corneal

4

6.45

Queratitis herpética

2

3.23

Perforación corneal

1

1.61

Total

62

100.00

Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro  2 se observa que la afección   que  con  mayor  frecuencia conllevó  a la cirugía fue el Pterigion, tanto  primario  como  recidivante,  con  16 y 14 pacientes en cada caso,  para  un  25.81 %  y   22.58 %, respectivamente.  La  Queratopatía  bulosa y  el  Queratocono  le siguen  en  orden  de  frecuencia, ambos  con 7 afectados, para un 11.29%. La menos hallada fue la Perforación  corneal con un  paciente para un 1.61 %.

Cuadro No.3: Tipos de Queratoplastias Perforantes realizadas.

Según objetivo

Total

No.               %

Según diámetro

Subtotal

No.            %

Parcial

No.           %

Total

No.             %

Óptica

  1               3.12

   24           75.00

    4           12.50

  29           90.62

Terapéutica

  -                  -

    3             9.38

    -               -

   3              9.38

Total

  1               3.12

   27            84.38

    4           12.50

  32           100.0

Fuente: Historia Clínica

En el Cuadro  3 se observa que de los  tipos de Q.P. realizadas, según el objetivo, predominaron las ópticas con 29 pacientes, para un 90.62 %.  De acuerdo  a  su  diámetro se encontró un predominio de las Subtotales con 27 pacientes operados, para un 84.38 %. Se halló  predominio de las Subtotales, también  con  27 operados para un 84.38 %.

Cuadro No. 4: Visión Preoperatoria de los pacientes a los que se les realizó Queratoplastia Perforante.

Tipo de Visión

No.

%

Percepción luminosa

3

9.38

Bulto

8

25.00

Cuenta dedos

8

25.00

0.05

7

21.87

0.1

6

18.75

Total

32

100.00

Fuente: Historia Clínica

Se muestra en el Cuadro  4 la visión preoperatoria de los pacientes a los que se les realizó Queratoplastia Perforante, se observó que predominaron los grupos de visión de bulto y cuenta dedos, ambos con 8 pacientes para un 25 %. El menor grupo fue el de percepción luminosa a la luz, con 3 enfermos,  para un 9.38 %.

Cuadro No. 5: Distribución entre la Visión Postoperatoria alcanzada y el tiempo de realizada la cirugía en la Queratoplastia Perforante.

Tiempo de realizada la cirugía (meses)

< 0.1

No.         %

0.1 -  0.3

No.      %

Visión

0.4 -  0.6

No.      %

Postoperatoria

0.7 -  0.9

No.          %

1.0

No.         %

Total

No.         %

5 a 8

-              -

-            -

3         10

  2             6.7

 1          3.3

 6        20.0

13 a 16

1           3.3

-            -

-           -

  -                -

-             -

 1         3.3

17 a 20

-             -

-            -

2        6.7

  3             10

-             -

 5        16.7

21 a 24

-             -

-            -

2        6.7

  -                -

-             -

 2          6.7

>24

5         16.7

 4     13.3

3       10

  3             10

1          3.3

16       53.3

Total           

6         20.0

4      13.3

10    33.4

  8           26.7

2          6.6

30        100

Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro  5 se muestra la visión alcanzada luego de  la  operación  y  el tiempo transcurrido después de la intervención quirúrgica. De acuerdo al tiempo de evolución se observa que el grupo que predominó fue el de más de 24 meses con 16 pacientes para un 53.3 %, siendo el segundo el de 5 a 8 meses  con  6  para un 20.0 %.  Si se tiene en cuenta la visión obtenida predominó el grupo de  0.4  a  0.6  con  10  pacientes  para  un 33.4%, seguido del grupo de 0.7 a 0.9 con 8 para un 26.7 %.

Cuadro No. 6: Complicaciones postoperatorias de la Queratoplastia Perforante.

Complicaciones

No

%

Síndrome de rechazo

8

44.44

Hipertensión ocular secundaria

5

27.78

Uveítis

3

16.67

Recidiva de Herpes Virus

2

11.11

Total

18

100.00

Fuente: Historia Clínica

Se observa  en  el  Cuadro    6 las complicaciones  postoperatorias  que   presentaron nuestros pacientes. Se encontró que, de los 18 pacientes que tuvieron complicaciones, el Síndrome de rechazo como la más frecuente,  con  8 pacientes para el  44.44 %.

Cuadro No. 7: Clasificación de los Pterigions presentes en los pacientes operados de Queratoplastia Lamelar

De acuerdo a su tipo

De acuerdo

Grado II

No.             %

a su extensión

Grado III

No.              %

Total

No.            %

Primario

       9              30.0

7        23.33

16          53.34

Recidivante

8        26.67

6          20.0

14          46.66

Total

17             56.67

13        43.33

30         100.0

Fuente: Historia Clínica

En el Cuadro  7 se relaciona la clasificación   de  los  Pterigion, con un predominio del  Pterigion primario con 16 pacientes, para un 53.34 %, así como el Pterigion grado II con 17 pacientes, para un 56.67 %.

Cuadro No. 8: Distribución del tipo de Pterigion y su recidiva en pacientes operados de Queratoplastia Lamelar.

De acuerdo a su tipo

NO

   No                 %

Recidiva

SI

   No                  %

Total

No                  %

Primario

   15              50.00

   1                   3.33

    16                53.33

Recidivante

   13              43.34

   1                   3.33

    14                46.67

Total

   28              93.34

   2                   6.66

    30               100.00

Fuente: Historia Clínica

En el Cuadro  8 se muestra la distribución según el tipo de Pterigion y su recidiva. Se muestra que de los 30 pacientes solo recidivaron 2, para un 6.66 %. No recidivaron 28 pacientes para un 93.34%.

DISCUSIÓN

Todos los pacientes, menos uno, tienen 20 o más años de edad. Esto se debe a que la afección de mayor incidencia fue el Pterigion, proceso que aparece de forma más frecuente después de la segunda década de la vida (ver anexo, foto  1), por lo que los pacientes fueron intervenidos con una Q.L. Asimismo, la Queratopatía bulosa y el Queratocono  (ver anexo, foto  2)  aparecen más a partir de la tercera década de la vida, entidades  por las cuales se les realizó a los pacientes Q.P. Esto coincide con lo planteado por autores como Dinh,  Rapuano, Mamalis y Anderson (2,8-10), así como otros colegas (11). Esto explica que la mayor parte de nuestros pacientes se encuentren en los grupos comprendidos de 21 a 40 años y de 41 a 60 años. Una de las afecciones que con menor frecuencia condujo  a  la realización de la Queratoplastia fue la Queratitis herpética (ver anexo,  fotos  3  y  4).

En los últimos 3 años el número de Queratoplastias realizadas se ha incrementado, pudiéndose constatar que si comparamos la etapa de 1974 1990 con la actual (2001 2004) vemos que se han realizado 6 veces más Trasplantes Perforantes en esta etapa que en la anterior, apreciándose el cambio en la filosofía de trabajo pues la mayor parte de las Q.P. realizadas fueron ópticas y solo muy pocos casos fueron terapéuticas.

Este cambio radica fundamentalmente en que al aumentar la esperanza de vida de nuestros pacientes se impone la necesidad de mejorar la calidad de visión.  

En el mundo, el mayor por ciento de Queratoplastias Perforantes tiene como objetivo mejorar la visión,  pues  el Trasplante Terapéutico lo que persigue es preservar el ojo pero no mejorar visión. (5-6)

Autores como Holland, Schwart y la Academia Norteamericana de Oftalmología plantean que las Q.P. Parciales y Subtotales tienen una probabilidad de supervivencia de más del 70% si las corneas receptoras no están muy vascularizadas y si no aparecen complicaciones postoperatorias, tales como: síndrome de rechazo, hipertensión ocular, uveítis o recidiva de la afección inicial del donante. (1-2,5-7) En nuestro estudio se comprueba que estas fueron las más realizadas.

La visión mínima varía de un autor a otro, aunque Aldredge, Salleras, Soong y otros muchos doctores, así como la OMS, plantean la realización de la Q.P. con visiones consideradas como malas (0.2 o peores) (1,10.12-5).  En nuestro medio y a falta de una norma nacional se comportó de 0.1 o menos para las ópticas y para las terapéuticas fue según  la necesidad del paciente, siempre que la visión fuera menor de 0.3; estas cifras, sin constituir una norma, es un consenso entre los oftalmólogos cubanos.

La Academia Norteamericana de Oftalmología, autores como Holland, King y Stoker (3,15-17) plantean que en el 70% de los Trasplantes Perforantes los pacientes  mejoran sus visiones a útiles (considerando como visión útil 0.4 o mejor). En los resultados encontrados en nuestro trabajo hallamos que la mayoría de los pacientes mejoraron su visión a 0.4 o más, pero aquí incluimos los 3 pacientes con Queratoplastia Terapéutica, cuyo objetivo nunca fue mejorar visión, el de pésimo pronóstico inicial por un glaucoma absoluto y el paciente de 15 meses de operado que  sufrió un rechazo endotelial severo, que aún está en tratamiento y parcialmente recuperado, pero con visión inferior a 0.1. Si excluimos los pacientes anteriormente mencionados, además de los 2 que aún no son valorables por no tener todavía 4 meses de realizada la cirugía, tiempo mínimo exigido para realizar la refracción, aunque tienen una excelente transparencia, vemos que la Queratoplastia Perforante obtuvo un alto por ciento de éxito, cifra que debe mejorar cuando puedan incluirse los 2 casos  de reciente realización y buen pronóstico inicial.

El tiempo de observación máximo fue de 3 años y vemos una fluctuación en este período, quedando inclusive sin realizar trasplantes de 9 a 12 meses. Esto se debe a que la realización de la Queratoplastia depende de la adquisición del donante, hasta ahora proveniente en todos los casos de donantes multiorgánicos captados a través de los mecanismos establecidos por el MINSAP.

Autores como Litoff, Krachmer (18) y el propio Rubinfield (19) plantean que las complicaciones más comunes que se presentan en la Queratoplastia Perforante son la elevación de la presión intraocular, el rechazo corneal, la catarata, la recurrencia de la enfermedad, descompensación endotelial, filtración de la herida, defecto epitelial crónico, suturas sueltas y rotas, edema macular cistoide  y el astigmatismo significativo. En los resultados obtenidos en nuestro trabajo encontramos que la complicación más comúnmente presentada fue el Síndrome de rechazo corneal, lo que concuerda con la literatura revisada (ver anexo, fotos 5 y 6), asimismo coincide como frecuente la hipertensión ocular secundaria. En la literatura consultada no aparece la uveítis como complicación, sin embargo, en nuestro estudio se recoge en algunos casos. La recurrencia de la enfermedad, en nuestro trabajo, visto como la recidiva del Herpes Virus, fue frecuente, lo que concuerda con la bibliografía revisada (ver anexo, foto  7). Debemos señalar que en nuestro estudio no se recogen sepsis postoperatorias ni dificultades debido a la técnica quirúrgica  o mala calidad del donante, causas de rechazo en los primeros días de realizado el trasplante.

Se analizó el comportamiento del Pterigion por ser la afección que conllevó a la realización de la Queratoplastia Lamelar.  Pudo comprobarse  que se operaron más pacientes portadores de un Pterigion primario. Un trabajo realizado por Kenyon(20) coincide con nuestros hallazgos encontrados. El Pterigion grado II fue el que más frecuentemente requirió intervención quirúrgica. En Cuba está normado que el Grado I no es operable y no se intervinieron pacientes con un Grado IV.

Según la Academia Norteamericana de Oftalmología y autores como Starck y Rubinfeld (6,19), plantean que el mejor indicador para un oftalmólogo es  que solo el 10% de sus pacientes operados de Pterigion tengan una recidiva. Hay autores como Haik y Picó (7,14) que plantean como buenos resultados una recidiva hasta del 40%. Si tenemos en cuenta estas cifras, podemos observar que nuestros indicadores son similares a los obtenidos por países desarrollados ya que solo recidivó  en la minoría de los casos.

CONCLUSIONES

1. El grupo etáreo predominante fue el  de 21 a 40 seguido del grupo de 41 a 60 años.

2. La afección que con más frecuencia conllevó a la realización del Injerto Corneal fue el Pterigion, tanto primario como recidivante, seguido de la Queratopatía bulosa y el Queratocono.

3. De las Queratoplastias Perforantes realizadas se encontró que la mayoría fueron Ópticas y predominaron los Trasplantes Subtotales realizados. 

4. Las visiones preoperatorias halladas con más frecuencia fueron la de bulto y cuenta dedos.

5. Los resultados visuales de la Q.P. obtenidos fueron satisfactorios. Predominó el grupo de visión de 0.4 -0.6 seguido del  de 0.7 -0.9.

6. El tiempo de observación de la Queratoplastia Perforante que predominó fue el de más de 24 meses.

7. La complicación de la Queratoplastia Perforante más frecuentemente observada fue el Síndrome de rechazo corneal. La Queratoplastia  Lamelar no presentó complicaciones.   

8. De las Queratoplastias Lamelares realizadas la mayoría fueron practicadas a pacientes con Pterigion primario, predominando asimismo el Pterigion grado II. La gran mayoría no  tuvo recidiva.

REFERENCIAS  BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

Pterigion

Queratocono

Queratitis Herpética Estromal no Necrotizante

Queratitis herpética diseiforme

Rechazo endotelial con edema epitelial y estroma

Rechazo del transplante corneal manifestado por infiltrado subepiteliales

Recidiva de Herpes Virus en una Queratoplastia  

 

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