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El Misoprostol en la práctica obstétrica y ginecológica como una alternativa de tratamiento

Autores:
Yaima Pulido Rojas *
Leipsy Díaz Hernández *
Ailed E. Rodríguez Jiménez **

Tutora:
Dra. Agueda Clara García Lara ***

* Estudiantes de cuarto año de Medicina.
** Estudiantes de sexto año de medicina.
*** Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia y Profesora Asistente.

Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Faustino Pérez Hernández” de la provincia de Sancti- Spíritus.

El misoprostol es un análogo de la Prostaglandina E1, que ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para ser administrado oralmente en la prevención y el tratamiento de úlceras gástricas, asociadas al uso de antinflamatorios no esteroideos. También se ha convertido en una droga importante en la práctica obstétrica y ginecológica, por su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino (1). El fármaco resulta útil para provocar aborto médico, maduración cervical previa a aborto quirúrgico, evacuación del útero en caso de muerte embrionaria o fetal, e inducción del trabajo de parto; además, la droga puede usarse en el tratamiento e incluso prevención, de la hemorragia postparto (2).

Las prostaglandinas son ácidos grasos que se producen de manera natural en muchos tejidos corporales y la E1 provoca contracciones miometriales al interactuar con receptores específicos en las células miometriales. Esta interacción es la apertura de una cascada de eventos que incluyen cambios en la concentración de calcio, lo que a su vez permite la contracción muscular.

Al ser el misoprostol un análogo de la prostaglandina E1, interactúa con los receptores de la misma, suaviza la cérvix y contribuye a la contracción del útero, así como a la expulsión de los contenidos uterinos. El medicamento que analizamos es, en términos relativos, metabólicamente resistente, lo que le atribuye una acción prolongada (3). Hasta el momento, no existe un protocolo estandarizado para su uso como agente abortifaciente único. Investigadores en Latinoamérica y el este de Asia han explorado los esquemas vaginal y sublingual, así como otras variantes y esquemas de dosificación (4), que en su mayoría han mostrado efectividad como medicamento abortivo; sin embargo, en estos momentos, el método requiere esquemas complicados de dosificación, así como administración, observación y/o valoración clínicas (1,3). Aun cuando no se ha diseñado un esquema óptimo, el más utilizado se inicia con la administración vaginal de 800 µg del fármaco. Si el aborto falla, entonces se administran hasta tres dosis cada 24 horas durante tres días (5).
Para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto, el misoprostol vaginal parece ser más efectivo que los métodos convencionales. Los estudios revisados no incluyen un número suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de eventos adversos poco frecuentes aunque graves, en especial la rotura uterina, que se ha informado anecdóticamente luego de su uso en mujeres con o sin cesárea previa (6). Asimismo se conoce que está manufacturado en una preparación oral en tabletas de 100 ug y 200 ug ranuradas y que después que se administra oralmente, se absorbe con rapidez y se convierte en su metabolito farmacológicamente activo (el ácido de misoprostol). La concentración plasmática del ácido de misoprostol, alcanza su pico en aproximadamente 30 minutos, para luego descender rápidamente (7). Su biodisponibilidad disminuye con la ingestión concomitante de alimentos o antiácidos. Es metabolizado primariamente en el hígado y menos del 1% de su metabolito activo es excretado por la orina. Hasta el momento no se conocen interacciones con otros fármacos y no induce el citocromo P-450 hepático (8).

Efectos adversos

Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, escalofríos, temblores y fiebre, provocados por dosis-dependientes, a pesar de que otras prostaglandinas E2 y F2alfa han sido asociadas con infarto del miocardio y broncoespasmo; el misoprostol carece de esta asociación y hasta la fecha no se han determinado las dosis tóxicas; sin embargo, dosis acumuladas de hasta 2 200 ug administradas en un período de 12 horas, han sido bien toleradas por mujeres embarazadas. Dosis de 6000 ug o más, por vía oral, se han relacionado con aborto, hipertermia, rabdomiolisis, hipoxia y alteraciones ácido-base (9).

Cuando el preparado oral se administra vaginalmente, se incrementan sus efectos sobre el tracto reproductivo y disminuyen los efectos adversos sobre el sistema gastrointestinal (10). Cuando las tabletas de misoprostol se colocan en el fórnix posterior de la vagina, el pico de la concentración plasmática en forma de ácido se alcanza entre una y dos horas, para luego disminuir lentamente. La aplicación vaginal reduce en menor escala las concentraciones plasmáticas del ácido de misoprostol, pero la exposición de la droga se ve aumentada (11,12).

Algunos efectos secundarios como cólicos y sangramiento son característicos del proceso de aborto en sí mismo. Muchas mujeres y clínicos reportan que los cólicos y el dolor abdominal son similares a los asociados con un período menstrual abundante (12). El sangrado vaginal puede variar en forma importante, tanto en la duración como en la severidad, y muchos reportan que el mismo se asemeja a un período menstrual abundante o a un aborto espontáneo. Este proceso puede ser más abundante que un período menstrual y durar semanas. La mayoría de los estudios realizados con el esquema de misoprostol solo, han reportado que la duración promedio del sangrado es de aproximadamente dos semanas (5,8).

Los efectos adversos incluyen naúseas, vómitos, diarreas, mareos, dolor de cabeza, fiebre, escalofríos, erupciones en la piel y dolor pélvico, en las mujeres que refieren dolor pélvico posterior a la utilización del esquema de misoprostol solo ( en aproximadamente el 25%). En estas pacientes el dolor fue mucho más intenso que el que caracteriza el período menstrual, y mayoritariamente, los efectos secundarios y el dolor pélvico sueden tratarse con analgésicos orales (12).

El medicamento se emplea para otras afecciones, entre ellas, en la prevención de la úlcera gástrica y también se utiliza, como planteamos inicialmente para una amplia gama de indicaciones en Ginecología y Obstetricia (ya planteadas), ente las que reiteramos maduración cervical y abortos de mediados de trimestre. También se ha demostrado que el misoprostol es efectivo en el tratamiento de la hemorragia postparto y falla de un embarazo temprano (5,9).

El misoprostol es uno de los medicamentos más importantes en la práctica obstétrica. El uso no experimental en condiciones fuera de las indicaciones habituales requiere de apoyo de evidencia científica. La información proveniente de trabajos clínicos proporciona soporte fuerte y consistente para su uso, sobre todo cuando se trata la hemorragia postparto (9). Más de 200 publicaciones que involucran a más de 16 000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuación de su uso(11).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Miller S, Lester F, Hensleigh P. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: new advances for low-resource settings. J Midwifery Womens Health. 2004 Jul-Aug; 49(4):283-92.
2. Chong YS, Sull LL, Arukumaran S. Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Apr; 16(2):143-50.
3. McComick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, Mclntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Jun; 77(3):267-75.
4. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD000941.
5. Alfirevic Z. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).
6. Vogel D, Bukhardt T, Rentsh K, Schweer H, Watzer B, Zimmermann R, Von Mandach V. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. Am J Obstet Gynecol. 2004 Dec; 191(6):2168-73.
7. Kodkany BS, Derman RJ, Gouder SS, Geller SE, Edlanth SA, Naik VA, Initiating a novel therapy in preventing postpartum hemorrhage in rural India: a joint collaboration between the United States and India. Int J Fertil Womens Med. 2004 Mar-Apr; 49(2):91-6.
8. Hamm J, Ruyssell Z, Butha T, Carlan SJ, Richich K. Buccal misoprostol to prevent hemorrhage at cesarean delivery: a randomized study. Am J Obstet Gynecol. 2005 May; 192(5):1404-6.
9. Oboro VO, Tabower TO. A randomised controlled trial of misoprostol versus oxytocin in the active management of the third stage of labour. J Obstet Gynaecol. 2003 Jan; 23(1):13-6.
10. Bhullar A, Carlan SJ,Hamm J, Lamberty N, Whitel. Buccal misoprostol to decrease blood loss after vaginal delivery: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2004 Dec; 104(6):1282-8.
11. Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmayer GJ, Forne F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002 Dec; 100(6):1301-12.
12. Gulmezoglu AM, Forne F, Villar J, Hofmayer GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4).

 

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