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Presentación de dos pacientes.

DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTOPresentación de paciente


Autores:
Elianne Perera Miniet *
Juan Carlos Libre Guerra **
Malvin Soto Vázquez * estudiante de 6to año de Medicina
Marcos V. Dopazo Alonso **

* Estudiante de 6to año de Medicina
** Estudiante de 5to año de Medicina

Facultad Finlay Albarrán

RESUMEN
Se presentan 2 pacientes cuyo diagnóstico definitivo es Diabetes Autoinmune Latente del Adulto, tipo Diabetes Mellitus (DM), que aparece en la etapa adulta, con características autoinmunes en su patogenia, frecuentemente confundida en su diagnóstico con otros tipos de diabetes, especialmente la Mellitus tipo 2.

En los dos pacientes aparece la afección en la edad adulta, con los síntomas clásicos de diabetes (pérdida de peso marcada), sin antecedentes patológicos personales ni familiares de Diabetes Mellitus. Necesitaron tratamiento con cantidades crecientes de insulina para el control de la enfermedad. El diagnóstico definitivo se realizó teniendo en cuenta los datos clínicos y la presencia de anticuerpos antiislotes pancreáticos. Durante la evolución de dicha entidad,
En ambos surgieron complicaciones relacionadas con la misma.

Palabras claves:Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (LADA)

INTRODUCCIÓN
La LADA fue estudiada por primera vez en la década de 1980 y debe su denominación a que se presenta como una diabetes inmune de lenta evolución, con destrucción progresiva del páncreas, lo que justifica su aparición en la etapa adulta de la vida, diferenciándose en este aspecto de la Diabetes Mellitus tipo 1 autoinmune clásica (1)(2)(3).
La enfermedad se define como la DM observada en adultos, en muchas ocasiones clasificados erróneamente como tipo 2, caracterizada, principalmente, por la presencia de anticuerpos contra citoplasma de células de islote pancreático (ICA) y/o anticuerpos contra ácido glutámico descarboxilasa (AGAD), con una susceptibilidad genética por la presencia de haplotipos HLA-DR. En un inicio suelen o no manifestar insulinodeficiencia en el momento del diagnóstico clínico, y con el tiempo mostrar una pérdida total de la función de las células β del páncreas (4).
La clasificación actual de la DM incluye la LADA dentro de la DM tipo 1 autoinmune. En estos pacientes, la DM se debe a una destrucción selectiva, mediada por la inmunidad y condicionada genéticamente, de las células β secretoras de insulina. Los islotes pancreáticos presentan insulitis, que se caracteriza por una infiltración de linfocitos T acompañada con macrófagos y linfocitos B y con la pérdida de las células β, sin afectación de las células α secretoras de glucagón. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por células representan el principal papel en la destrucción de las células β (5)(6).
Algunas investigaciones refieren que la LADA es mucho más frecuente que la DM tipo1 autoinmune clásica, aunque es superada ampliamente en frecuencia por la DM tipo2 (1)(6)(7).
El diagnóstico de la LADA constituye un reto para el médico, en tanto supone la necesidad de la sospecha clínica, la que se ve nublada en ocasiones por sus similitudes con las DM tipo 1 autoinmune clásica y la DM tipo 2, lo que implica que no pocos pacientes sean mal clasificados, especialmente como diabéticos tipo 2, con el consiguiente erróneo tratamiento y seguimiento de los mismos. En la actualidad entre el 15 y 20 por cientos de las personas diagnosticadas en el mundo como diabéticos tipo 2, padecen en realidad de la LADA. Esta frecuencia se ha ido incrementando en los grupos etáreos con edades menores. En nuestro país, estudios realizados por un colectivo de trabajo del Instituto Nacional de Endocrinología han demostrado que del 6,3 al 17 por cientos de los pacientes diagnosticados inicialmente como DM tipo 2 padecen en realidad de la LADA (8)(9)(10)(11).

Paciente 1
MI: Vómitos.
HEA: Mujer de 57 años de edad, blanca, con antecedentes de salud, que hace un mes comenzó con poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso de aproximadamente 30 libras. Dos días previos a su ingreso pierde el apetito y acude al Cuerpo de Guardia donde refiere vómitos de contenido alimentario en número de siete y dolor abdominal difuso.
No refiere antecedentes patológicos personales de interés, ni tampoco antecedentes de familiares con Diabetes Mellitus.
En el examen físico se detecta sequedad de piel y mucosas, aliento cetónico, frecuencia respiratoria 34 por minuto, frecuencia cardíaca 120 latidos por minuto y tensión arterial de 90/70 mmHg. El peso de la paciente en el momento del ingreso es de 49 kg y la talla de 1,64 m, para un Índice de masa corporal (IMC) de 18,2, por lo que la paciente se clasifica de bajo peso. La glicemia es 26,2 mmol/L y la Gasometría e Ionograma muestran Acidosis Metabólica.
Con estos datos se diagnostica el inicio de Diabetes Mellitus por Cetoacidosis diabética, para lo que se indica tratamiento e ingreso. Al egreso, se indican 34 unidades de insulina simple a las 8:00am.
En la consulta de seguimiento, teniéndose en cuenta los antecedentes, la forma de presentación, la edad y el IMC de la paciente, así como las necesidades de insulina, se decide indicar ICA, los cuales resultan positivos (ICA mayor o igual a 10, número correlativo 34). Con estos elementos se realiza el diagnóstico de Diabetes Autoinmune Latente del Adulto(LADA).
En este mismo mes disminuyen los requerimientos de insulina, lo que se interpreta como período de luna de miel. Como se muestra en la tabla 1 los requerimientos de insulina de la paciente varían, lo que ha estado en relación con su sintomatología, la que se mantiene en relación proporcional con las cifras de glicemia.

Paciente 2
MI: Decaimiento.
HEA: Hombre de 40 años de edad, mestizo, con antecedentes de salud que 15 días antes de su ingreso comienza con sequedad en la boca, poliuria y polidipsia. En los 10 días previos a su ingreso aparece marcada astenia, sensación de pesantez a nivel de epigastrio, sin relación con la ingestión de alimentos. Refiere pérdida de peso de aproximadamente 17 libras.
Antecedentes patológicos personales de interés
Hábitos tóxicos: fumador de alrededor de 7 cigarros al día desde hace 20 años. Ingiere alrededor de media botella de ron, 2 veces al mes, desde hace aproximadamente 5 años.
No antecedentes patológicos familiares de Diabetes Mellitus.
En el examen físico se detecta dolor sordo de ligera intensidad que aumenta con la palpación a nivel de epigastrio y peso de 57 kg, con una talla de 1,76 m, para un IMC de 18,4 lo que clasifica al paciente con bajo peso.
Con esta sintomatología se recibe en el Cuerpo de Guardia, donde se plantean cifras de glicemia de 18,4 mmol/L. Se diagnostica el inicio de la enfermedad que estudiaron los autores del presente artículo.
Se decide el ingreso del paciente para su estudio y tratamiento y egresa con diagnóstico de DM tipo 2 y se le indica dieta de 2 100 calorías al día, glibenclamida (2 tabletas en desayuno y almuerzo y una tableta en la comida) e insulina lenta (10 unidades a las 7:00am y 5 a las 9:00pm), así como consejos de educación diabetológica. Como se muestra en la tabla 1, el tratamiento medicamentoso tuvo variaciones a causa de la evolución sintomática del paciente, que estuvo determinada por las cifras de glicemia detectadas.
En consulta de seguimiento, dos meses después del comienzo de la enfermedad, tras analizar la edad, los antecedentes familiares y el IMC del paciente, así como las necesidades crecientes de insulina, además de comprobarse que los hipoglicemiantes orales no lo beneficiaban, se ordena la realización de ICA, cuyo resultado es positivo (ICA mayor o igual a 10, número usual 32). Se llega a la certeza de que el paciente tiene LADA.
Diez meses después ingresa por segunda ocasión, con el diagnóstico de Pie Diabético, con lesión en la planta del pie derecho, de aproximadamente 2 cm de diámetro, ulcerada, con fondo purulento, que produce dolor en reposo. Durante este ingreso, a pesar de indicarse tratamiento con altas dosis de antibióticos e intervenciones menores para desbridar las zonas necróticas, se considera la mala evolución del paciente y se decide la amputación de su pie derecho.
COMENTARIO
La LADA aparece típicamente entre los 35 y 50 años de edad, aunque el 10 y 20 por cientos de los pacientes que inician su diabetes en la vida adulta, ya tienen la enfermedad. Hasta el 10% de los enfermos diabéticos son adultos con más de 65 años (2)(3)(12). Es más frecuente en mujeres blancas, con antecedentes de enfermedades autoinmunes (2)(3).
Los pacientes con este tipo de diabetes comienzan a padecerla con un evento abrupto, y algunos pueden manifestar de manera aguda hiperglicemia severa. Los síntomas clásicos de poliuria, polidipsia, astenia y pérdida de peso se presentan con frecuencia en los mismos, pero en el momento del diagnóstico pueden faltar o verse enmascarados por síntomas de cetoacidosis o coma hiperglicémico, tales como náuseas, vómitos y dolor abdominal (13)(14).
Los pacientes con LADA suelen tener IMC bajo o normal, es decir, son pacientes habitualmente normo o bajo peso, aunque lo más frecuente es que sean personas delgadas en el momento en que aparece la afección. Muchos autores señalan que el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona (2)(3)(4)(15)(16).
La presencia de LADA en un individuo está relacionada con un elevado riesgo de que el mismo o sus familiares padezcan otra enfermedad autoinmune: enfermedad celíaca, hipo o hipertiroidismo, enfermedad de Addison, anemia perniciosa u otras, por ejemplo, uno de cada 20 pacientes con LADA padecen de enfermedad celíaca (13).
En la práctica, en los diabéticos tipo LADA hay un rechazo primario o precoz a los antidiabéticos orales y requieren insulina en las fases primeras de su evolución. Diferentes estudios demuestran que la insulinoterapia es el tratamiento ideal para obtener un mejor control metabólico de los enfermos con LADA, así como útil para detener la lenta destrucción de las células β del páncreas, al producirse un descanso de su función, lo que determina la disminución de la expresión de los antígenos pancreáticos en dichas células. Un ensayo clínico realizado por un grupo de trabajo del Instituto Nacional de Endocrinología, en el año 1999, demostró que la insulinoterapia era el mejor tratamiento en estos pacientes, que el uso de la glibenclamida producía persistencia de los ICA, así como que la exclusión de la misma disminuía la presencia de estos (4)(17)(18)(19).
De los 4 anticuerpos hallados en la DM tipo1, clásica en niños (el anticitoplasma de células de islote o antiislotes) (ICA), (la antiinsulina) (AAI), (el antiácido glutámico descarboxilasa) (AGAD) y (la antitirosina fosfatasa) (AIA2), solamente los ICA y los AGAD son frecuentes en la LADA y los (AAI) y (AIA2) son menos frecuentes. La presencia de ICA y/o AGAD en un paciente que comienza a padecer de Diabetes Mellitus en la adultez, ya de hecho se plantea el diagnóstico de LADA. Está indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión para diferenciar entre la Diabetes tipo 2 o la LADA (1)(4)(18).
La presencia de ICA en diabéticos adultos sugiere la necesidad de iniciar tratamiento con insulina desde 6 meses antes de que se inicien las manifestaciones clínicas de la LADA (20).
Los pacientes con LADA presentan tempranamente complicaciones relacionadas con la diabetes. En muchos casos, estas complicaciones ya subyacen en el individuo que acude a ver al médico y se presentan a corto plazo, o constituyen la forma inicial de la enfermedad, sin embargo, los pacientes con LADA, al igual que los que presentan DM tipo 1 clásica, tienen menos afectaciones en los niveles de colesterol, HDL y triglicéridos que los que se manifiestan en la DM tipo2, por tanto, un detalle significativo es que cuando la glicemia es adecuadamente controlada en este tipo de diabetes (LADA), los pacientes presentan menos factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares relacionadas con dislipidemias, en comparación con los que padecen otros tipos de DM, como la DM tipo 2 (8)(12)(20).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lic. Cabrera Rode E., Problemas actuales en la diabetes autoinmune latente del adulto, Revista Cubana de Endocrinología, 2002, 13(1):5-6.
2. Zimmet P., Tuomi T., Mackay I. R., Latent autoimmune diabetes mellitus in adults(LADA) the role of glutamic acid decarboxylase in diagnosis and predigtion of insulin dependency, Diabetes Medicine, 1994, 11: 299-303.
3. Flandez B., Molina B., Uso de antidiabéticos orales en el anciano, SEMEG- SEEN, 2002, 165- 93.
4. Lic. Cabrera Rode E., Dr. Perich Amador P. A., Dr. Licea Puig M. E., Diabetes autoinmune latente del adulto o diabetes tipo 1 de lenta progresión: definición, patogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento, Revista Cubana de Endocrinología, 2002, 13(1): 43-52.
5. Alberti K., Zimmet P., Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications, Diabetes Medicine, 1998, 15: 539-53.
6. Colectivo de autores, Manual MERCK, 10ma edición en formato electrónico, España, Ediciones Harcourt SA., 1999: sección 2 capítulo 13.
7. Roca Goderich R., Tratado de Medicina Interna, 4ta edición, Cuba, Editorial Ciencias Médicas, 2002, 3:211-52.
8. Instituto Nacional de Endocrinología, Diabetes Autoinmune del Adulto y Diabetes tipo 2: una panorámica a sus diferencias, mailto:webmaster@diabetesnet.com, 2002.
9. Landin Olsson M., Latent autoimmune diabetes in adults., Ann N Y Acad Sci 2002 Apr;958:112-6.
10. Palmer JP., Beta cell rest and recovery--does it bring patients with latent autoimmune diabetes in adults to euglycemia?, Ann N Y Acad Sci 2002 Apr;958:89-98.
11. Cabrera Rode E., Perich Amador P. A., Díaz Orta O., Molina G, Suárez L., Tiberti C., et al., Diabetes autoinmune del adulto en diabéticos tipo 2: frecuencia y características., Revista Cubana de Endocrinología, 2001, 24:1460-7.
12.Department of Endocrinology, Singapore General Hospital, Singapore. gecthh@sgh.com.sg, Latent autoimmune diabetes in adults (LADA): a case series., Singapore Medicine, 2001 Nov;42(11):513-6.
13. GeorgeE., Pathogenesis of type1adiabetes, http://www.endotex.org/diabetes/ index.htm, 2002,March11,Chapter5.
14. Nerup J., Lernmark A., Autoinmunitary in diabetes mellitus, Am J Med, 1981, 70:135-8.
15. file:///Pix/Desktop%20Folder/clientes/alad/aladdocuta/guias/TMP1bctmllknb.htm, 2002, pag 2.
16. Serrano Rios M., Iancu S. La Diabetes Mellitus en la obra del Dr. Gregorio Marañón, 1ra edición, Cuba, MINSAP, 2000, pag 30.
17. Flandez B, Molina B. Uso de antidiabéticos orales en el anciano, en Rodríguez Mañas L, Monereo Megías S (eds): El anciano con diabetes., Madrid: SEMEG-SEEN, 2002, pag 165-93.
18. García Soidán F. J., Grupo de diabetes de la AGAMFEC, Guías clínicas 24/03/2003,3(7).
19. Cabrera Rode E., Perich Amador P. A., Díaz Orta O., Tiberti C., Piquer S., Molina G., et al., Persistente islet cell autoantibodies in LADA related to sulphonilurea treatment., Diabetología., 1999, 42(suppl 1):784(abst 209).
20. Ferre M., Donado A., García M.T., Costa B., LADA-type diabetes. A category to be taken into account in primary health care, Aten Primaria 2003 Jan 1, 31(1):66

TABLAS
Tabla 1. Distribución de las dosis de insulina lenta(unidades) y cifras de glicemia(mmol/L).

Mes

Paciente 1

Paciente 2*

Insulina
(unidades)

Glicemia
(mmol/L)

Insulina
(unidades)

Glicemia
(mmol/L)

8am

9pm

Ayuna

Post-pran-
dial(2h)

7am

9pm

Ayuna

Post-
pran-
dial(2h)

1

34

0

5

4,8

10

5

4,6

9,94

2

20

0

4

4,1

15

5

3,92

8,29

4

20

0

7,3

7,1

20

3

4,73

14,7

6

-

-

-

-

14

4

6,32

9

7

20

0

12,2

8,1

-

-

-

-

9

24

0

4,50

7,73

18

4

6,32

9

10

-

-

-

-

22

4

7,1

7,8

1

26

6

14,82

13,55

30

6

3,78

9,84

2

30

6

12,66

16,80

30

6

3,5

7,61

3

30

6

5,22

10,23

30

6

3,92

8,29

4

30

0

8,06

14,7

30

6

4,6

8,56

6

26

4

9,73

12,22

30

6

5,8

8,32

9

26

4

10,46

11,87

30

6

3,94

7,1

11

30

4

8,24

9,86

34

10

5,8

5

12

30

4

9,08

11,9

34

10

10,1

14,7

*Se debe tener en cuenta que el paciente 2 inicialmente mantuvo tratamiento combinado con glibenclamida(hasta el mes de marzo del 2002).

 

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