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Hospital Militar Universitario Dr. Carlos J. Finlay.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

Análisis comparativo de las lesiones ateroscleróticas coronarias de un grupo de 330 fallecidos de ambos sexos.

Autores:
Dra. Sonia Gutiérrez Cruz. *
Alejandro Muñoz Martínez. **
Wendy Zamarreño Nerey. ***


Tutor:
Dr. Leonel Falcón Vilaú. ****


* Especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en Salud Pública.
** Estudiante de 5to año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna.
*** Estudiante de 5to año de Medicina.
**** Especialista de 1er grado y Profesor Asistente de Anatomía Patológica. Miembro del Centro de Investigaciones y Referencias de la Aterosclerosis-Habana (CIRAH).

Resumen:

Se trata de un estudio observacional analítico realizado en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay, en colaboración con el CIRAH. Se analizaron las arterias coronarias epicárdicas de 330 fallecidos de ambos sexos, mayores de 15 años, no fumadores, no hipertensos y no diabéticos, con el objetivo de determinar las principales características y diferencias entre el perfil aterosclerótico de hombres y mujeres. Se llevó a cabo el análisis de las lesiones ateroscleróticas encontradas en las arterias coronarias de dichos pacientes mediante el sistema aterométrico. Las variables relacionadas con el proceso aterosclerótico aumentaron sus valores con la edad en ambos sexos, aunque con mayor intensidad en las mujeres después de los 49 años, igualando e incluso superando con significación estadística la magnitud y extensión de las placas ateromatosas de los hombres contemporáneos, lo cual probablemente se deba a la disminución de los niveles de estrógenos y progestágenos que caracteriza al climaterio femenino.

Palabras claves: CLIMATERIO; ATEROSCLEROSIS CORONARIA.

Introducción:
La aterosclerosis es una enfermedad metabólica sistémica que tiene como órganos diana a las arterias de mediano y gran calibre. Es un proceso patológico de extraordinaria complejidad que está compuesto por dos fenómenos muy relacionados entre sí: la aterosis, que no es más que la acumulación focal de lípidos intracelulares y extracelulares por debajo de la íntima arterial, y la esclerosis, que consiste en el endurecimiento cicatricial de dicha pared mediante el aumento del número de células, la infiltración inflamatoria y el depósito de matriz extracelular. El fenómeno antes descrito, poco a poco produce un abultamiento en la pared arterial que crece hacia la luz del vaso, reduciendo su calibre y perturbando el flujo de la sangre a través de él, lo cual genera afectaciones variables en la irrigación sanguínea de los tejidos y órganos correspondientes [1-4].
La aterosclerosis es una enfermedad de carácter multifactorial, que se caracteriza por ser lentamente progresiva y de muy larga evolución, la cual se desarrolla de forma sub-clínica en las paredes de nuestras principales arterias, y con el paso del tiempo y el concurso de diferentes factores, se va agravando y diseminando por nuestro árbol arterial y cuando nos percatamos, debido a la ocurrencia de alguna complicación, ya las lesiones han progresado tanto, que resulta muy difícil, si no imposible, regresarlas a formas menos peligrosas o evitar sus terribles consecuencias [1-4].
Entre los diferentes factores que influyen sobre su curso, el sexo y la edad deben ser considerados de manera independiente, tal y como lo indican numerosos estudios, los cuales han puesto en evidencia la relación existente entre la disminución de las concentraciones plasmáticas de las hormonas sexuales femeninas y el comienzo, desarrollo y complicación de las lesiones propias de la enfermedad aterosclerótica [5-8].
Lo cierto es que tanto la expresión clínica, como las complicaciones de la aterosclerosis, se producen más tempranamente en el hombre que en la mujer, cuando ambos están aún en edad fértil, mientras que después de la menopausia, las mujeres experimentan un gran aumento del riesgo de sufrir cardiopatía isquémica como principal complicación [9-12].
Reportes estadísticos de principios del siglo pasado informan, que desde ese entonces, la enfermedad aterosclerótica ha sido la principal causa de muerte en los países industrializados, sin embargo, la mayoría de los estudios sobre el tema fueron realizados principalmente con hombres [12]. A partir de la década de los 90´s, se comenzaron a realizar investigaciones con la finalidad de estudiar el comportamiento de la aterosclerosis en las mujeres de diferentes edades, observándose un aumento del riesgo de cardiopatía isquémica en las post-menopáusicas. En muchos de estos estudios, se han obtenido resultados relevantes, en mujeres que han sido tratadas con terapia hormonal de reemplazo con hormonas sexuales femeninas después de la menopausia, utilizando combinaciones de estrógenos y progestágenos en bajas dosis, lo cual sin dudas constituye una alternativa de solución, para evitar la evolución desfavorable de la enfermedad en mujeres climatéricas [13-14].
Esperamos que los resultados de este estudio comparativo, ayuden a valorar la posibilidad del uso de la terapia hormonal de reemplazo, con el objetivo de prevenir las múltiples complicaciones de la aterosclerosis, que tanto afectan la calidad y esperanza de vida de las mujeres post-menopáusicas.

Objetivos:

General:

Determinar las principales características y diferencias entre el perfil aterosclerótico de un grupo de hombres y mujeres contemporáneos.

Específicos:

1. Caracterizar la muestra objeto de estudio de acuerdo con el sexo y la edad como principales factores de riesgo aterogénico a tener en cuenta en esta investigación.
2. Analizar morfológica y morfométricamente las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias epicárdicas de los fallecidos estudiados.
3. Comparar los resultados en busca de diferencias en cuanto al grado de afección intimal por aterosclerosis entre hombres y mujeres contemporáneos antes y después del inicio del climaterio.

Material y Método:
Se realizó un estudio observacional analítico desde septiembre/2003 hasta marzo/2004 en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay ubicado en el municipio de Marianao, Ciudad de la Habana, Cuba. Dada la importancia de determinar las principales características y diferencias entre el perfil aterosclerótico de hombres y mujeres, se analizaron 791 necropsias realizadas entre 1989 y el 2004, pertenecientes a la base de datos del CIRAH. De ellas se seleccionaron 330 utilizando los siguientes criterios de inclusión: a) mayores de 15 años, b) ambos sexos, c) no fumadores, d) no diabéticos, e) no hipertensos. La muestra fue dividida en 2 grupos de edades: uno de < de 50 años formado por 43 hombres y 26 mujeres y otro de > de 49 años formado por 170 hombres y 91 mujeres. El límite inferior del grupo de < de 50 años fue de 35 años mientras que el límite superior del grupo de > de 49 años fue de 75 años. Se llevó a cabo un análisis morfológico y morfométrico de las lesiones ateroscleróticas encontradas en las principales arterias coronarias epicárdicas: coronaria derecha (CD), descendente anterior (DA) y circunfleja izquierda (CI) en todo su trayecto. Para esto se aplicó el sistema aterométrico propuesto por Fernández-Britto [15]. Para el estudio de las lesiones ateroscleróticas se emplearon las siguientes variables [16]:

•X. Superficie relativa de estrías adiposas.
•Y. Superficie relativa de placas fibrosas.
•Z. Superficie relativa de placas graves.
•S. Superficie relativa total de aterosclerosis.
•W. Índice de obstrucción. Representa el volumen de obstrucción promedio de todas las lesiones ateroscleróticas distribuidas en las arterias.
•P. Índice de estenosis. Se define con relación al aumento de la resistencia debido a la obstrucción y al tamaño de la arteria expresado mediante su radio.
Estos cálculos fueron realizados de acuerdo con los principios biofísicos y matemáticos del Sistema Aterométrico [14-18]. La recolección de los datos se realizó mediante un digitalizador (Digitizer KD-4300) acoplado a una PC DELL INSPIRON/1000 CELERON CPU 2.20 GHz, 224 MB RAM, utilizando el programa Digit. El tratamiento automatizado del dato primario se llevó a cabo en una PC DELL INSPIRON/1000 CELERON CPU 2.20 GHz, 224 MB RAM, utilizando los softwares I-IV y el paquete estadístico comercial Number Cruncher Stadistical System versión 5,4. El procesamiento estadístico de los datos consistió en el cálculo de la media aritmética y la desviación standard (DE) con un nivel de confiabilidad del 95%. También se realizó la determinación de la significación estadística (P < 0.05) para de esta forma poder comparar los hallazgos de los diferentes grupos involucrados.

Resultados:

Tabla # 1: Población estudiada.

Sexo

< 50 años

> 49 años

Total

# de
casos

%

Promedio de
 edad

# de 
 casos

%

Promedio de
 edad

Hombres

43

13

45.4 años

170

51.5

63.3 años

213

Mujeres

26

7.9

48.1 años

91

27.6

58.6 años

117

Total

69

20.9

46.75 años

261

79.1

60.95 años

330

Fuente: Base de datos del CIRAH. Marzo del 2004.

Tabla # 2: Comparación de las medias aritméticas de la superficie relativa intimal lesionada según sexo. <50 años.

Variables

Coronarias

Hombres (n=43)

Mujeres (n=26)

P<0.05

Media

D.E.

Media

D.E.

X

CD

0.040

0.085

0.032

0.051

0.009

DA

0.028

0.058

0.026

0.046

0.229

CI

0.027

0.051

0.032

0.077

0.018

Y

CD

0.099

0.177

0.058

0.133

0.126

DA

0.100

0.159

0.078

0.163

0.882

CI

0.093

0.202

0.045

0.133

0.031

Z

CD

0.015

0.042

0.002

0.005

0

DA

0.022

0.060

0.002

0.007

0

CI

0.005

0.028

0

0

0

S

CD

0.155

0.204

0.090

0.144

0.068

DA

0.150

0.184

0.105

0.152

0.508

CI

0.125

0.211

0.078

0.160

0.073

Fuente: Base de datos del CIRAH. Marzo del 2004.

Tabla # 3: Comparación de las medias aritméticas de la superficie relativa intimal lesionada según sexo. >49 años.

Variables

Coronarias

Hombres (n=43)

Mujeres (n=26)

P<0.05

Media

D.E.

Media

D.E.

X

CD

0.035

0.056

0.045

0.088

0

DA

0.025

0.059

0.027

0.057

0.729

CI

0.030

0.067

0.029

0.077

0.152

Y

CD

0.204

0.212

0.198

0.239

0.182

DA

0.241

0.212

0.218

0.213

0.924

CI

0.176

0.223

0.198

0.254

0.157

Z

CD

0.046

0.129

0.042

0.136

0.551

DA

0.046

0.103

0.055

0.162

0

CI

0.033

0.113

0.039

0.159

0

S

CD

0.285

0.248

0.284

0.267

0.413

DA

0.312

0.243

0.301

0.243

0.983

CI

0.240

0.261

0.267

0.284

0.346

Fuente: Base de datos del CIRAH. Marzo del 2004.

Tabla # 4: Comparación de las medias aritméticas de los índices del SA según sexo. <50 años.

Variables

Coronarias

Hombres (n=43)

Mujeres (n=26)

P<0.05

Media

D.E.

Media

D.E.

W

CD

0.243

0.432

0.118

0.274

0.018

DA

0.265

0.396

0.161

0.328

0.318

CI

0.200

0.447

0.090

0.267

0.008

P

CD

0.785

1.405

0.414

0.949

0.040

DA

0.840

1.315

0.605

1.173

0.549

CI

0.755

1.551

0.322

0.880

0.004

Fuente: Base de datos del CIRAH. Marzo del 2004.

Tabla # 5: Comparación de las medias aritméticas de los índices del SA según sexo. >49 años.

Variables

Coronarias

Hombres (n=43)

Mujeres (n=26)

P<0.05

Media

D.E.

Media

D.E.

W

CD

0.546

0.602

0.521

0.639

0.502

DA

0.621

0.571

0.603

0.617

0.392

CI

0.452

0.609

0.514

0.664

0.342

P

CD

1.943

2.798

1.638

1.986

0

DA

2.111

2.187

2.147

2.182

0.992

CI

1.856

2.744

2.139

3.266

0.053

Fuente: Base de datos del CIRAH. Marzo del 2004.

Leyenda:
Color azul: Predominio de los valores sin significación estadística.
Color rojo: Predominio de los valores con significación estadística.
Color negro: Valores que tienen significación estadística.

Discusión:

A través de los resultados del presente estudio, se puede observar como tanto el desarrollo y evolución de las lesiones ateroscleróticas, como la expresión clínica y complicación de las mismas, tiene lugar más tardíamente en la mujer que en el hombre, ya que durante las primeras décadas de la vida, el proceso tiene lugar con mayor intensidad en individuos del sexo masculino. Sin embargo, al acercarse a la menopausia y una vez llegada la misma, la mujer climatérica experimenta una aceleración vertiginosa en cuanto a la formación de nuevas lesiones y al empeoramiento de las ya existentes, lo cual se traduce por un aumento del riesgo de padecer cualquiera de las múltiples manifestaciones y complicaciones propias de la enfermedad aterosclerótica, siendo la cardiopatía isquémica la más frecuente, tal y como lo demuestran numerosos estudios sobre el tema [9-11].
Esta aceleración del proceso aterogénico interesa principalmente a las lesiones potencialmente obstructivas o placas elevadas, dentro de las cuales, las placas graves tienen un papel patogénico importante. Las placas fibrosas, seguidas de las graves, fueron las lesiones más frecuentes y extensas que conformaron el perfil aterosclerótico de ambos sexos pero con distribución diferente según la edad ya que mientras que en el hombre las lesiones elevadas mostraron un desarrollo lento y progresivo en relación directa y proporcional con la edad, en la mujer se observó un aumento brusco después de los 49 años. Esto indica que el proceso aterosclerótico durante la edad reproductiva, afecta principalmente a los hombres. Sin embargo, a medida que avanzan los años, el grado de afectación se iguala para ambos sexos, aunque después de la menopausia y con la llegada del climaterio, este terminará por predominar en el sexo femenino [9-11,18].
Existen consensos para explicar las diferencias en la evolución de las lesiones ateroscleróticas entre el sexo femenino y el masculino y entre la mujer premenopáusica y la post-menopáusica. La mayoría de los autores concuerdan en que los estrógenos juegan un papel importante en la prevención del inicio, desarrollo y complicación de las lesiones ateroscleróticas en la mujer durante su vida reproductiva. En tal sentido son involucrados mecanismos de acción sugeridos en estudios experimentales y observaciones clínicas de gran valor científico. Casi todos han puesto en evidencia como los estrógenos aumentan los niveles de HDL mientras que disminuyen los de LDL, disminuyen los niveles de fibrinógeno, evitan el desarrollo de aterotrombosis y la expresión de los genes encargados de la síntesis de factores de crecimiento que inducen la transformación genotípica y fenotípica de las células musculares lisas contráctiles en sintetizadoras, su migración y proliferación. También disminuyen la elaboración de citokinas inflamatorias muy relacionados con el inicio y empeoramiento de las lesiones, el desarrollo de inestabilidad de las placas de ateroma y la aparición de sus accidentes, además intervienen en la modulación del tono arterial y son antioxidantes potentes, entre otras funciones. Estos efectos se ven muy disminuidos e incluso anulados durante la etapa post-menopáusica, cuando las concentraciones de estas hormonas disminuyen y con ellas sus acciones protectoras [5-8]. Estos resultados concuerdan ampliamente con los obtenidos por otros investigadores, fundamentalmente norteamericanos, los cuales también han demostrado un aumento de la superficie intimal dañada, en relación positiva directa con la edad y sus diferencias en cuanto al sexo tanto en fallecidos como en sujetos vivos. Los hallazgos de este y otros estudios sobre la aterosclerosis durante el climaterio femenino, indican que la mujer debe ser protegida con terapia hormonal sustitutiva con estrógenos y progestágenos combinados, en dosis cercanas a las fisiológicas, la cual podría incidir positivamente sobre la calidad y la esperanza de vida de estas pacientes [12-14].

Conclusiones:

•La muestra estuvo constituida por 330 fallecidos, 43 hombres y 26 mujeres menores de 50 años y con un promedio de edad superior a los 46 años; y 170 hombres y 91 mujeres mayores de 49 años y con una edad promedio por encima de los 60 años.
•Entre los fallecidos menores de 50 años el proceso aterosclerótico se desarrolló con mayor fuerza entre los hombres, con significación estadística frente a las mujeres contemporáneas.
•Entre los fallecidos mayores de 49 años se observó como las mujeres presentaron un predominio tanto en el número como en la magnitud de sus lesiones, llegando a igualar e incluso superar el grado de afectación intimal por aterosclerosis de los hombres con significación estadística en la superficie relativa intimal lesionada por placas graves.

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