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Habilidades Prácticas.

Toracocentesis

Autores:
Urbicio Pérez González*
Marlenis Pérez González**
Yamila Roque Pedroso**

*Estudiante de 4to año de medicina. Facultad Cmdte. Manuel Fajardo. Ciudad de La Habana.
**Estudiante de 4to año de medicina. Filial Oeste. La Habana

Definición:
Es un proceder diagnóstico-terapéutico sencillo y poco agresivo que se emplea para el diagnóstico positivo y estudio del líquido pleural en el Síndrome de interposición líquida. (1)

Nombres alternativos:
Toracentesis, punción pleural, aspiración del líquido pleural, drenaje de la pleura. (2)

Consideraciones anatómicas y fisiológicas:
La pleura está compuesta por una lámina de células mesoteliales además de tejido elástico y conectivo en interacción con capilares arteriales, venosos, linfáticos y nervios.
En el espacio pleural se ejerce la acción de dos fuerzas antagónicas: una, la elasticidad pulmonar que tiende al colapso del órgano y la otra, la caja torácica que mantiene el pulmón distendido, lo cual aumenta con la inspiración. El espacio pleural está constantemente lubricado por una escasa cantidad de líquido trasudado de los capilares. Los movimientos de inspiración y espiración a través de las variaciones de la presión negativa intrapleural originan la movilización del líquido de los linfáticos al espacio pleural.
La presión intrapleural media en reposo es de menos 4 a 5 cm de agua y es ligeramente menos negativa en las paredes declives del pulmón. El adecuado funcionamiento de este sistema no sólo moviliza el aire pulmonar, sino que desempeña un papel importante en la circulación sanguínea, modificando el gasto cardíaco.
La pleura visceral es insensible al dolor; las terminaciones nerviosas sensitivas radican en la pleura parietal, el dolor es referido a la zona inervada por los nervios intercostales a excepción de la pleura diafragmática, la cual se encuentra inervada por el nervio frénico y el dolor se refiere al hombro homolateral. (2)

Indicaciones:
El examen se realiza para determinar la causa de la acumulación de líquido o para aliviar los síntomas asociados con la acumulación del mismo. Otras afecciones por las que se puede realizar el examen son:
•Neumonía
•Hemotórax
•Enfermedad venooclusiva pulmonar
•Pancreatitis
•Embolia pulmonar
•Enfermedad tiroidea
•Enfermedad vascular del colágeno
•Derrame pleural relacionado con asbestos
•Reacciones a los medicamentos
Preparación para el examen:
No se requiere preparación especial antes de este examen. Se debe realizar una radiografía de tórax antes y después del examen. No se debe toser, respirar profundamente ni moverse durante el examen para evitar lesiones al pulmón y el médico debe observar el paciente de 30 a 60 minutos después del procedimiento para verificar si se presentan complicaciones. (2)

Forma en que se realiza el examen:
Para la realización de este proceder se hace una evaluación clínica, radiológica e incluso, ecográfica del paciente. Al mismo se le pide que se siente cómodamente y se incline hacia delante, apoyando los brazos en soportes adecuados (figura 1). Se procede a la esterilización del área a manipular y se escoge un espacio intercostal a nivel de la línea axilar posterior, desde el segundo y hasta el octavo espacio intercostal (figura 2). Se esteriliza la región y se anestesia con infiltración por planos, siempre teniendo cuidado de introducir la aguja por encima del borde costal superior de la costilla inferior del espacio intercostal que se haya escogido (figura 3). Luego de la anestesia por planos, se comprueba con una aguja la presencia de líquido y se sustituye por un trocar diseñado para ello y con una jeringuilla con un mecanismo de control (idealmente una llave de tres pasos) se efectúa la extracción, según los objetivos diagnósticos, terapéuticos o ambos (figura 4). No es conveniente extraer más de un litro inicialmente, por el peligro de edema pulmonar. En caso de una gran acumulación de líquido que cause ahogo, se puede extraer más líquido para permitir que el pulmón se expanda y que el paciente respire mejor. Durante la toracocentesis, el médico puede también inyectar ciertas sustancias dentro de la cavidad pleural para impedir una nueva acumulación de líquido. El contenido extraído, además de una observación directa de su aspecto, color, transparencia, viscosidad (se puede comprobar con los dedos enguantados), presencia de sangre, etc., se envía a los laboratorios correspondientes. La muestra debe obtenerse y transportarse en condiciones anaerobias para el procesamiento microbiológico y determinación de pH, además de su análisis citoquímico y citológico. Con estos elementos podemos apreciar si estamos en presencia de un líquido pleural serofibrinoso, purulento, hemorrágico, quiloso o como agua de roca. Una vez concluido el procedimiento, se hace una radiografía de tórax para apreciar el volumen de líquido extraído, para tener una imagen más detallada del pulmón que antes estaba oscurecida por el líquido y, finalmente, para asegurarse de que el procedimiento no haya causado otras complicaciones. Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 %. (3)

Lo que se siente durante el examen:
Habrá una sensación de picazón al inyectar el anestésico local y se puede experimentar una sensación de presión al insertar la aguja en el espacio pleural. El paciente debe informar al médico si se presenta dificultad respiratoria o dolor torácico. A veces, el paciente puede sentir algo de dolor cuando el pulmón se llena otra vez de aire y se expande contra la pared torácica. También puede brevemente sentir mareo y ahogo. (4)

Otras complicaciones posibles pueden ser un colapso pulmonar (debido a un neumotórax), una hemorragia dentro de la cavidad pleural o en la pared del tórax, desvanecimiento, infección, perforación del bazo o del hígado y, en raras ocasiones, entrada accidental de burbujas de aire en el flujo sanguíneo (émbolo de aire). (2),(3).

Valores normales:
Normalmente, la cavidad pleural contiene menos de 20 mililitros (4 cucaharaditas) de líquido seroso (claro, amarillento). (4).

Complicaciones:
El riesgo de complicaciones es bajo durante y después de la toracocentesis. Entre ellas tenemos: (5).
•Neumotórax (colapso del pulmón)
•Reacumulación de líquido
•Edema pulmonar
•Sangrado
•Infección
•Dificultad respiratoria
•Perforación del bazo o del hígado

Referencias utilizadas:
1.Llanio NR, Perdomo GG, Propedéutica Clínica y Semiología Médica, 3 ed. Ciudad de La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2003:487-491.
2.MedlinePlus Enciclopedia Médica: Toracocentesis Fri, 31 Mar 2006 <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/articulo/003420.htm >
3.Enfermedades de la pleura, contenido, <http://www.drscope.com/pac/mg/a4/index.htm>
4.Derrame Pleural, <http://tratado.uninet.edu/c0206b.html#3>
5.Sección 4: trastornos del aparato respiratorio, capitulo 32 Pruebas para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares y de las vías respiratorias <http://publicaciones/mmerck_hogar/seccion_04/seccion_04_032.html>

Anexos:

toraco1
Figura 1

toraco2
Figura 2

toraco3
Figura 3

toraco4
Figura 4

 

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  • Revista Científico Estudiantil de las Ciencias Médicas de Cuba
  • Fecha de actualización: 28 de abril de 2008
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