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Eficacia del cateterismo cardíaco ambulatorio en pacientes con cardiopatía isquémica

Autores: Larissa Brito Ben *
Alexei Gómez Rodríguez *
Víctor Barbosa Pérez *

Tutor: Liván Cruz Benítez **
* Internos de medicina
** Tutor del trabajo. Instructor. Especialista de 1er grado en Cardiología

Hospital General Docente “Comandante Pinares”.
Servicio de Cardiología.
Pinar del Río. Cuba

RESUMEN
En un período comprendido de enero 2003 a mayo del 2004 se seleccionaron un total de 82 pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica a los cuales se les realizó, con su aprobación y la de sus familiares, un cateterismo cardíaco ambulatorio diagnóstico y/o terapéutico. Fueron seguidos en el Hospital General Comandante Pinares con el objetivo de valorar la eficacia del método ambulatorio teniendo en cuenta las complicaciones durante el traslado, las primeras 24 h en la UCI y la mortalidad. Se pudo demostrar la eficacia de este proceder pues el número de complicaciones fue mínima; durante el traslado se presentó una complicación (3.8 %) y en las primeras 24h aparecieron 6 complicaciones (23.1%), sin ningún caso fallecido.

Palabras Claves: CATETERISMO CARDÍACO. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de arterias coronarias es la entidad patológica aislada de mayor importancia en los países más desarrollados e industrializados del mundo moderno. En Estados Unidos (EU) se presentan de 500 000 a 1000 000 de muertes anuales por enfermedad cardíaca isquémica. La Cardiopatía Isquémica (CI) es la principal causa de fallecimientos en uno y otro sexo (1).

La carga económica que representa esta enfermedad es extraordinaria, pues se ha calculado que cada año se pierden en EU de 50 000 a 100 000 millones de dólares en intervenciones médicas y salarios (1-3).

En Cuba, la situación epidemiológica de la CI es semejante al resto del mundo. El 17% de nuestra población padece la enfermedad. El 27.9% fallece por una enfermedad cardíaca y de ellos el 80 % se debe a una CI. (3)(4). Aproximadamente 14400 cubanos mueren por esta afección cada año, en P del Río la tasa de mortalidad por enfermedades del corazón ha llegado a 201 por 100 000 hab. siendo también en su inmensa mayoría por CI. De estas evidencias se desprenden los grandes esfuerzos que tiene que realizar nuestro sistema de salud para poder contrarrestar esta grave dolencia (5).
Desde el decenio de 1960 se ha observado una tendencia descendente y alentadora en las tasas de muerte por enfermedad de las arterias coronarias (1-3)(5).

Han sido sustanciales los avances que se han logrado en los tratamientos farmacológicos y en las intervenciones quirúrgicas y hemodinámicas de la enfermedad.

Lograr el abordaje de las arterias coronarias a través de catéteres sin abrir quirúrgicamente el tórax, sin dudas, constituyó un gran aporte tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de estas afecciones.

Las técnicas utilizadas en el laboratorio de cateterismo cardíaco han evolucionado con el tiempo, de tal manera que de ser recursos puramente diagnósticos y de investigación, ahora se han convertido en métodos activos que a veces salvan la vida del enfermo.

En 1929, Werner Forssmann realizó el primer cateterismo cardíaco en una persona. Durante su capacitación como cirujano en Eberswalde, Alemania, utilizó la guía fluoroscópica para introducir una sonda uretral a través de su propia vena cubital anterior izquierda hasta la Aurícula Derecha (AD).

La técnica de cateterismo de hemicardio derecho se simplificó en 1970 cuando Swan y Ganz introdujeron los catéteres con punta de globo que se insertan sin guías fluoroscópicas.

Zimmerman et al. realizaron el primer cateterismo cardíaco izquierdo retrógrado en 1950, con una sonda 6 Fr que introdujeron por la arteria radial. Esta técnica se facilitó enormemente cuando Seldinger, en 1953, describió el método de la punción percutánea y el intercambio de catéteres sobre un alambre guía, técnica utilizada aún en la actualidad. No fue hasta 1958 cuando Sones inyectó por primera vez medio radiopaco en las arterias coronarias y en 1977, Andreas Gruentzig realizó la primera coronariografía percutánea con globo en seres humanos (6).

Las estrategias de revascularización percutánea han ido evolucionando de tal suerte que ahora comprenden el uso de férulas intracoronarias, distintos métodos de aterectomía y técnicas de láser. La tecnología ha avanzado a tal punto que quizás sea posible recurrir a la manipulación genética en el laboratorio de hemodinámica.

En los últimos años la cardiología intervencionista ha dado mucho que hablar en varios puntos del orbe y también en Cuba donde se desarrolló esta técnica en 1981.

Uno de sus métodos más conocidos en nuestro país es la Angioplastia Transluminal Percutánea (ACTP), procedimiento de revascularización miocárdica introducido en la práctica clínica del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) por primera vez en 1985, en el cual en esencia, se pasa a través de la lesión coronaria una guía muy fina sobre la que se introduce un catéter con un balón en su extremo, que al inflarse fragmenta la placa y mejora así la circulación coronaria.

La Angioplastia no solo es menos costosa para el sistema sanitario sino que además es menos riesgoso para el paciente en comparación con los métodos quirúrgicos.
Algunas personas necesitan además la implantación de prótesis endovasculares denominadas stent, proceder empleado también en el ICCCV, y en clínicas cubanas de alto nivel como el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) (7).

Aún en la actualidad no existen en nuestro país condiciones económicas que permitan la extensión de los métodos intervencionistas a todas las provincias y centros hospitalarios, es por ello que una de las alternativas utilizadas por nuestro hospital ha sido la realización de estos procederes de forma ambulatoria apoyados por el transporte sanitario del Sistema de Urgencias Médicas (SIUM).

Sabemos que el cateterismo cardíaco es una técnica más o menos segura, pero con un riesgo definido de mortalidad y morbilidad (8)(9).

Diversos estudios muy amplios como el American Heart Assosciation Cooperative Study sobre cateterism cardiac angiography registry (10), el collaborative study of coronary artery surgery facilitaron calcular que mueren entre 0.14 y 0.75% de los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, además que permitieron identificar los subgrupos de mayor riesgo de mortalidad (11)(12) y la tasa de complicaciones no mortales se estima alrededor del 4%(13).

Conociendo estos datos y revisando las estadísticas actuales sobre morbilidad y mortalidad en el cateterismo cardíaco decidimos hacer este estudio para evaluar la eficacia del método ambulatorio, teniendo en cuenta las complicaciones que se han presentado en los primeros pacientes hospitalizados en nuestro centro con los que por primera vez incursionamos en estos procederes de intervencionismo hemodinámico en cardiología.

OBJETIVOS

General
Evaluar la eficacia del cateterismo cardíaco ambulatorio en el primer grupo de pacientes con cardiopatía isquémica del Hospital General Comandante Pinares asignados para este método.

Específicos
1. Determinar edad y sexo en pacientes intervenidos así como las principales causas que motivaron la indicación del cateterismo cardíaco en el grupo que se estudia.
2. Describir las principales complicaciones durante el traslado al centro de procedencia del paciente (Hospital General Comandante Pinares).
3. Describir las principales complicaciones durante las primeras 24 horas de hospitalización, una vez realizada la intervención.
4. Relacionar las complicaciones detectadas con el tipo de intervención realizada.
Determinar la mortalidad relacionada con las complicaciones del cateterismo cardíaco ambulatorio.

MATERIAL Y MÉTODO

El universo de este trabajo está constituido por 127 pacientes con diagnóstico de CI que asisten a la consulta externa de cardiología del policlínico de especialidades del HGCP. De ellos se seleccionó una muestra de 82 pacientes que fueron chequeados y estudiados en el período comprendido de enero del 2004 a noviembre del 2005 a los que se realizó cateterismo cardíaco ambulatorio en el ICCCV y regresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Comandante Pinares (HGCP) inmediatamente terminado el proceder con el consentimiento de los propios pacientes y sus familiares.

Los criterios de inclusión fueron: aceptar voluntariamente el proceder intervencionista, presentar una cardiopatía isquémica de alto riesgo dado por angor frecuente a pesar del tratamiento médico, llevar tratamiento farmacológico a dosis máxima sin alivio de los síntomas, limitación funcional importante por la angina o la disnea, aparición de angor tras un infarto del miocardio previo y pacientes infartados con múltiples factores de riesgo.
Se excluyeron todos aquellos pacientes que se negaron al estudio y en los que se logró un control adecuado de los síntomas de la enfermedad con dosis habituales de fármacos.

Se trata de un estudio descriptivo transversal. Las variables descritas fueron edad, sexo, causas que motivaron el estudio, tipo de complicaciones (mayores y menores), complicaciones durante el traslado, complicaciones durante las primeras 24 h, tipo de proceder hemodinámico realizado (diagnóstico y/o terapéutico) y mortalidad.

Las causas más frecuentes que motivaron el estudio fueron la angina inestable aguda (AIA) la angina de esfuerzo estable (Ang. Esf. Est.), el infarto del miocardio sin onda Q (IMA no Q), el infarto del miocardio con onda Q (IMA Q) y la angina postinfarto (Ang. Post. IMA).
Las complicaciones más frecuentes del cateterismo cardíaco las clasificamos en mayores y menores.

Mayores
•IMA
•AVE embólico y/o hemorrágico
•Arritmias ventriculares
•Paro cardiorrespiratorio
•Perforación ventricular
•Endocarditis infecciosa
•Disección de las arterias coronarias
•Oclusión aguda de prótesis endovasculares
•Lesión traumática de válvulas cardíacas
•Hemorragia grave por el sitio de la punción o hematoma a tensión del muslo (HTM)
•Muerte

Menores
•Hematomas en el sitio de la punción
•Sangramiento por el sitio de la punción
•Hemorragia retroperitoneal
•Trombosis de la arteria femoral
•Reacción vagal (hipotensión y bradicardia)
•Angina ligera recurrente
•Disfunción renal transitoria
•Reacción de hipersensibilidad al medio de contraste

Estas variables fueron obtenidas de las Historias Clínicas de cada paciente y de los informes de cateterismo cardíaco que son archivados en la consulta de cardiología.

El traslado de los pacientes fue facilitado por la ambulancia del SIUM. El seguimiento hospitalario se hace en la UCI con la asistencia permanente durante las primeras 24 h del especialista en cardiología que se encarga de monitorización cardiovascular no invasiva del paciente, retirar el introductor de la arteria femoral y realizar vendaje compresivo sobre el sitio de punción.

RESULTADOS

Tabla I. Distribución de los pacientes intervenidos según edad y sexo.

 

Edad

Sexo

 

     Total

Femenino

Masculino

 

No

%

No

%

No

%

18 - 29

0

0

2

4.2

2

2.4

30 - 44

5

14.7

3

6.3

8

9.8

45 - 60

8

23.5

12

25.0

20

24.4

Más de 60

21

61.8

31

64.6

52

63.4

Total

34

100%

48

100%

82

100%

Fuente: HC

Gráfico I: Distribución de los pacientes intervenidos según edad y sexo.

grafico 1

Fuente: Tabla I

Predominó el sexo masculino en la mayoría de los grupos etáreos y los pacientes mayores de 60 años.

Tabla II. Distribución de la muestra según los principales diagnósticos que motivaron el intervencionismo

Diagnóstico que motivaron el estudio

No

%

Angina Inestable Aguda (AIA)

18

22

Angina de Esfuerzo Estable

36

43

Infarto no Q (IMA no Q)

9

11

Infarto Q (IMA Q)

12

15

Angina Post Infarto

7

9

Total

82

100%

Fuente: HC

Gráfico II: Distribución de la muestra según los principales diagnósticos que motivaron el intervencionismo.
grafico 2

Fuente: Tabla II

El mayor número de pacientes presentaba una angina de esfuerzo estable como causa para realizar el cateterismo.

Gráfico III: Distribución de la muestra según el número de pacientes con complicaciones durante el traslado.

grafico 3
Fuente: HC

La mayoría de los pacientes se logró trasladar sin complicaciones, solo un caso se complicó durante el traslado.

Gráfico IV: Distribución de la muestra según el número de pacientes con complicaciones durante las primeras 24 horas.

grafico 4

Fuente: HC

Durante las primeras 24 horas se presentaron 17 pacientes con complicaciones, la gran mayoría (65 pacientes) se mantuvo libre de complicaciones.

Gráfico V: Distribución de pacientes intervenidos según tipo de complicaciones.
grafico 5

Fuente: HC

Solo 3 casos presentaron complicaciones mayores, el 82% o sea en 14 pacientes se manifestaron complicaciones menores.

Tabla VI. Principales complicaciones en pacientes intervenidos durante las primeras 24 horas.

Complicaciones (Primeras 24 horas)

No

%

Angina Transitoria

5

29

Reacción Vagal Severa

2

12

Reacción Vagal Ligera

9

53

Hematoma a Tensión del Muslo (HTM)

1

6

Total

17

100%

Fuente: HC

Gráfico VI: Principales complicaciones en pacientes intervenidos durante las primeras 24 horas.

grafico 6

Fuente: Tabla VI

La reacción vagal ligera fue la principal complicación que se presentó en las primeras 24 horas.

Gráfico VII: Distribución de pacientes con complicaciones según tipo de intervención realizada.

grafico 7

Fuente: HC

Los pacientes sometidos a los procederes de revascularización fueron los más complicados.

Gráfico VIII: Mortalidad relacionada con las complicaciones

grafico 8

Fuente: HC

Durante el estudio no se registraron fallecidos.

Discusión de los resultados

En el gráfico I se muestra la distribución por edad y sexo, de un total de 82 pacientes con CI. Predominó el sexo masculino y el grupo etáreo mayor de 60 años aportando en ambas variables el mayor número de casos, estos resultados no difieren de la estadística actual mundial de la CI, también coincide con los resultados epidemiológicos del estudio Framinhan lo encontrado en el grupo etáreo de 45 a 60 años donde tiende a ser muy similar la incidencia de la enfermedad en ambos sexos, relacionado esto con el período de climaterio de la mujer, ya descrito como el de mayor riesgo para las féminas (1)(3-5)(10).

En el grafico II se muestran las principales causas que motivaron el estudio donde la angina de esfuerzo estable predominó con un 43% del total de la muestra seguida por los pacientes con AIA con 22% y con menos número de casos el IMA con onda Q (15%) y el IMA sin Q y la angina post IMA con 11 % y 9 % respectivamente. Esta estadística es muy variable en cada centro donde se realiza cateterismo intervencionista y depende fundamentalmente de los protocolos de trabajo de cada departamento de hemodinamia, además por la lejanía del centro ejecutor y nuestro hospital se trata de evitar el proceder en los casos más inestables, siendo menor el número de pacientes con IMA que se estudian (2) (6-9) (12-19).

El traslado de los pacientes una vez terminado el proceder del cateterismo constituye un momento crítico en la evolución de los mismos (6). Estos pacientes se trasladan aún con el introductor en la arteria femoral y con grandes volúmenes de contraste circulando en sangre por lo que se espera que en este momento se puedan presentar varias complicaciones. En nuestra muestra se lograron trasladar sin complicaciones 81 pacientes (98.8%) y solo un paciente (1.2%) presentó una complicación que fue un sangramiento por desplazamiento del introductor. Estos resultados son mostrados en el gráfico III.

El seguimiento durante las primeras 24h también resulta crucial en la evolución satisfactoria de los pacientes, en la gráfica IV mostramos 17 pacientes con algún tipo de complicación representando un 20.7% de la muestra y sin complicaciones 65 pacientes, o sea, el 79.3%. Estos resultados coinciden con los encontrados en la bibliografía revisada (2) (6) (8) (15) (16) (18) (24).

Según el tipo de complicaciones clasificadas en mayores y menores (2), encontramos en nuestro estudio un 82.4% de complicaciones menores del total de complicados y solo un 17.6% presentó complicaciones mayores que fueron 3 pacientes, dos con crisis vagal severa y en una paciente se presentó un hematoma a tensión del muslo (HTM) por sangramiento importante que necesitó cirugía mayor de urgencia por Angiología, complicación que a pesar de estar descrita no resulta frecuente según la literatura revisada. De forma general en la bibliografía revisada también predominan las complicaciones menores (6) (8) (16) (18) (24). Estos resultados son mostrados en la gráfica V.

En el gráfico VI mostramos las principales complicaciones que se presentaron en las primeras 24h y en ellas el mayor número de casos manifestó reacción vagal ligera con 53% de los complicados, seguida de la angina transitoria con un 29 % del total de pacientes con complicaciones y aportando porcientos muy bajos aparecen 2 casos con reacción vagal severa y la paciente con el hematoma a tensión del muslo ya comentada en el gráfico anterior. Las reacciones vagales están dadas por hipotensión y bradicardia relacionadas con hipovolemia y con el medio de contraste. Son las reacciones más frecuentemente reportadas por los centros que realizan cateterismo cardíaco y se hacen severas cuando necesitan de maniobras de resucitación y/o fármacos para su solución (2).

El cateterismo cardíaco se realiza con fines diagnósticos (coronariografía) y/o terapéutico (revascularización), esta última con mayor complejidad y riesgo por lo que se espera en ella mayor número de complicaciones (3) (8) (16). Resultó en nuestro estudio que de los 17 pacientes complicados 14 fueron en revascularización, mientras que a los que se les realizó coronariografía como único proceder aportaron solo 3 pacientes con complicaciones. Esto se representa en el gráfico VII.

Hospitales como el ICCCV, centro donde mayor número de procederes de intervencionismo cardíaco se realizan en nuestro país reportan una mortalidad de menos del 1% en coronariografías y menos del 4% en revascularización (6). En nuestro estudio se ha logrado hasta el momento 100% de supervivencia, pues el total de las complicaciones fueron resueltas sin que estas dieran al traste con la vida de los pacientes Gráfico VIII.

CONCLUSIONES

1.El cateterismo cardíaco ambulatorio constituye un método eficaz, seguro y de bajo riesgo para pacientes con cardiopatía isquémica.
2.Predominó el grupo etáreo mayor de 60 años y el sexo masculino de forma general en nuestra muestra.
3.La entidad patológica Angina de Esfuerzo Estable aportó el mayor número de casos a los estudios hemodinámicos.
4.El traslado del paciente cateterizado constituyó un medio seguro y de muy poco riesgo pues se presentó solo una complicación menor (sangramiento en el sitio de la punción).
5.Se presentaron varias complicaciones en las primeras 24 horas, predominando las complicaciones menores de forma general y específicamente la reacción vagal ligera.
6.Los pacientes a los que se les realizó algún tipo de revascularización miocárdica (ACTP y/o Stent) presentaron el mayor número de complicaciones.
7.No se presentó en nuestro grupo ningún fallecimiento relacionado con complicaciones.

 

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