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HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE DE CENTRO HABANA

Fractura supracondílea de codo en niños

Autor: IVIS JAVIER MONTOYA CUBAS
Alumno ayudante en Ortopedia y Traumatología
6to año de Medicina

Asesor: Dr. ENRIQUE VEGA FERNÁNDEZ
Especialista de 1er. grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor
Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil,
Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana

2005


RESUMEN

Entre enero del 2001 hasta diciembre del 2004 fueron revisados un total de 23 casos que ingresaron al servicio de ortopedia del Hospital Pediátrico de Centro Habana con el diagnóstico de fractura supracondílea de húmero, para efectuar el correspondiente análisis clínico y epidemiológico como: tipo de fracturas según clasificación de Gartland (I, II y III), lado comprometido, mecanismo de producción y formas de tratamiento, así como para conocer algunas variables demográficas vinculadas a ella.
Situación clínica de suma importancia en la población pediátrica dada su alta prevalencia.

INTRODUCCIÓN

La fractura supracondílea de húmero es una situación clínica que representa el 50 al 60 % de las fracturas del miembro superior y entre 7-9% de todas las fracturas en niños (1, 2, 3). De igual manera sus complicaciones son serias y requieren por eso de un cuidado especial.
Son clasificadas en flexión y en extensión según Kocher (1, 2), siendo estas últimas las más frecuentes (90 a 98% ). El desplazamiento posteromedial tiene mayor prevalencia (90%).
La clasificación más usada y simple es la de Gartland(2), en la cual corresponde al tipo I, la fractura no desplazada; el tipo II es una fractura angulada posteriormente, que conserva la cortical posterior; y la tipo III, es la fractura desplazada sin contacto en la cortical posterior.
Esta fractura es casi exclusiva del esqueleto inmaduro, ocurre en la primera década de la vida con un pico mayor entre los 5 y 8 años (2).
La arquitectura ósea del niño permite esto, ya que sus diámetros anteroposterior y lateral son menores, el húmero es menos cilíndrico en la zona metafisiaria y está localizada entre las fosas coronoidea y olecraneana, lo que provoca más frágilidad.
Clínicamente se presenta un gran edema y deformidad a nivel del codo y se debe dirigir la atención a la posibilidad del compromiso neurovascular. El nervio radial y el nervio interóseo anterior, rama del nervio mediano, son los nervios más comprometidos por lo que deben ser evaluados antes de imponer cualquier tipo de tratamiento.
La evaluación radiográfica se realiza con dos proyecciones, una lateral donde se debe analizar la presencia del cojinete graso, la línea humeral anterior, que debe cortar el centro de osificación del capitellum, el desplazamiento anterior o posterior y una proyección anteroposterior para establecer el desplazamiento en varo o valgo, según el ángulo de carga (húmero-cubital) que es muy difícil de evaluar en estos pacientes y el ángulo de Baumann (Figura No. 1), el cual mantiene una constante relación con el ángulo de carga.
Existen diversas opciones de tratamiento, si bien pensamos que la elección más apropiada es la reducción cerrada con fijación percutánea. La fractura tipo I puede ser manejada con una inmovilización de yeso circular o férula. Los tipos II y III en general requieren la reducción cerrada con fijación percutánea, teniendo aun en mente la reducción abierta y la tracción esquelética en algunos casos (Figura no. 2).


OBJETIVOS

GENERAL:
1.-Evaluar el perfil epidemiológico de los pacientes con diagnóstico de fractura supracondílea atendidos en el Hospital Pediátrico de Centro Habana en el periodo comprendido del mes de enero del 2001 al mes de diciembre del 2004.

ESPECÍFICOS:
1.-Detectar la incidencia de la fractura supracondílea según la edad y sexo.
2.-Determinar la incidencia según el lado afectado y su mecanismo de producción.
3.- -Detallar la distribución de las fracturas según la clasificación de Gartland y el tratamiento realizado a los diferentes tipos de fracturas.


MATERIAL Y MÉTODO

En este trabajo se realiza un estudio retrospectivo descriptivo de una serie de 23 pacientes, que fueron atendidos en el periodo comprendido de enero del 2001 a diciembre del 2004 en el servicio de ortopedia del Hospital Pediátrico de Centro Habana y a quienes se les diagnosticó fractura supracondílea del húmero.
De las historias clínicas individuales se recogieron los datos sobre la incidencia según edad y sexo; variables clínicas: lado comprometido, mecanismo de producción, clasificación según Gartland (Cuadro No. 1) y formas de tratamiento. Los resultados se expresaron en números y por cientos.


RESULTADOS

Con respecto a la edad, se observó un predominio de la incidencia de fracturas entre los 10 y 14 años (47.83 %). En la distribución por sexo, predominó el masculino con un 86.96 % de los casos.
En la tabla 2 se observa que el traumatismo indirecto (65.21%) y entre estos la caída de altura, constituye el principal mecanismo de producción en este tipo de fractura con un 34.78%. El lado derecho resultó el más afectado (69.56%).
En la tabla no. 3 se observó que la mayor parte de los pacientes atendidos fueron por fracturas del tipo Gartland II en un 47.78% seguidas por las Gartland I con una incidencia del 34.78% de los casos.
En la tabla no. 4 podemos observar que el tratamiento conservador basado en la reducción cerrada mediante la técnica de Jones (Figura No. 3) con anestesia general fue el tratamiento más utilizado con un 69.56 % de los casos atendidos seguido por el tratamiento quirúrgico el cual consiste en la reducción abierta y fijación con Kirschner en X con un 30.43 % de los casos atendidos.

Tabla No. 1:

Incidencia según edad y sexo

Grupo etáreo

MASCULINO

FEMENINO

No.

%

No.

%

TOTAL

%

0-4

 3      

13.04

-

-

3

13.04

5-9

 6     

26.08

 3    

13.04

9

39.13

10-14

11    

47.83

-

-

11

47.83

Total

20    

86.96

3    

13.04

23

100

FUENTE: Historias clínicas


Tabla No. 2:
Mecanismo de producción y lado afectado.

Mecanismo de producción

Lado Izquierdo

Lado derecho

Total

%

Trauma directo

2

8.6%

6

26.08%

8

34.78

Caída de sus pies

4

17.39%

3

13%

7

30.43

Caída altura

1

4.34%

7

30.43%

8

34.78

Total

7

30.43%

16

69.565

23

100

FUENTE: Historias clínicas

Tabla No. 3:
Distribución de pacientes según clasificación de Gartland

CLASIFICACION  de GARTLAND

TOTAL

PORCENTAJE

Grado I

8

34.78

Grado II

11

47.82

Grado III

4

17.39

TOTAL

23

100

FUENTE: Historias clínicas

Tabla no. 4:
Tratamientos realizados.

Tratamiento

Total

Por ciento

Reducción cerrada por la técnica de Jones bajo anestesia general

16

69.56

Reducción abierta y fijación con Kirschner en cruz

7                       

30.43

Total

23

100

FUENTE: Historias clínicas.


DISCUSIÓN

De acuerdo con los resultados obtenidos encontramos que el pico de incidencia es entre los 10 y 14 años de edad datos que no coinciden con la literatura revisada, dado que estas registran que la mayor incidencia de este tipo de fractura es entre los 5 a 8 años (36). El sexo masculino es más frecuente debido a que los varones son más hiperactivos y están más predispuestos a sufrir esta lesión (3,4,5,6,7). A igual conclusión llegaron Gordon y colaboradores, quienes encontraron un predominio del sexo masculino de 4:1(4).
En la literatura revisada se reporta que el mecanismo de producción más frecuente es el indirecto (4,7,8), coincidiendo con nuestros resultados. El lado derecho fue el más afectado coincidiendo con la mayoría de la bibliografía revisada ( 3,4, 5,8, 9, 10).
La clasificación, según Gartland, de las fracturas supracondíleas de húmero en extensión es la más utilizada mundialmente y ayuda al ortopédico a conocer la severidad del daño producido por el trauma y le permite trazar pautas en el tratamiento. Skaggs y colaboradores encontraron que en una muestra de 124 casos, 69 pertenecieron al tipo II según Gartland (8), similar hallazgo encontraron Shoib y colaborados donde de 25 casos, 14 pertenecían al grupo II de Gartland( 11). Nuestra muestra se comportó como la mayoría de los estudios revisados. No todos los autores reportan la tipo II como la más frecuente, tal es el caso de Cekanauskas y colaboradores los cuales hicieron un estudio del tratamiento de las fracturas supracondíleas de húmero en niños, de acuerdo a la clasificación de Gartland encontraron que de 93 pacientes, 63 pertenecieron al tipo III y solo 23 al tipo II(12).
Sigue siendo el tratamiento conservador el más utilizado para las fracturas supracondíleas de húmero. Actualmente se aboga por la reducción cerrada según la técnica de Jones bajo anestesia general y la colocación de 2 alambres de Kirschner percútaneos cruzados o paralelos por vía lateral bajo visión radiográfica (5,9,10,13,14, ).
En nuestra investigación se comportó similar a la bibliografía revisada, el tratamiento conservador que consiste en la reducción cerrada según técnica de Jones bajo anestesia general y fijación con Kirschner en cruz, sin intensificador de imágenes solo con control radiográfico. Obtuvimos buenos resultados con esta técnica, igual argumenta Karapinar y colaboradores quienes, en un estudio de 63 pacientes a los que se les realizó la reducción cerrada y fijación con Kirschner en cruz se logró un resultado satisfactorio (15). Otros autores encontraron similar resultado, de la Heras y colaboradores obtuvieron buenos resultados en 77 casos a los que se les colocaron las agujas de Kirschner por vía lateral (16). A solo pocos casos se les realizó la reducción abierta; fue muy difícil la reducción cerrada (7,12) o en aquellos casos que el diagnóstico fue tardío (17).

CONCLUSIONES

1.-Las fracturas supracondíleas diagnosticadas en el período estudiado tuvieron una alta incidencia entre los 10 y 14 años de edad predominando en el sexo masculino.
2.-El trauma directo y la caída de altura fueron los principales mecanismos de producción que estuvieron implicados en la etiopatogenia de dicha fractura, afectando el miembro superior derecho en su mayoría.
3.- La mayor parte de los pacientes atendidos fueron por fracturas del tipo Gartland II.
4.- En la mayoría de los casos se asumió un tratamiento conservador basado en la reducción cerrada por la técnica de Jones.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Alemán López R. Lesiones traumáticas del codo. En: Álvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Tratado de cirugía y traumatología: traumatología. 2 ed. La Habana: Pueblo y educación; 1986:t 1:213-33.
2.- Burgos J, Rapariz JM. Fracturas supracondíleas de húmero. En: Burgos Flores J, González Herranz P, Amaya Alarcón S. Lesiones traumáticas del niño. ed. Panamericana SA. Madrid; 1995: 3255-68.
3.- Gajdobranski D, Maric D, Tatic M, Duric-Nosek D, Mikov A. Osteosíntesis con agujas de Kirschner en el tratamiento de las fracturas supracondíleas desplazadas en niños. Med Pregl. 2003; 56 (7-8): 255-61.
4.- Gordon JE, Patton CM, Luhmann SJ, Basset GS, Schoenecker PL. Fractures stability after pinning of displaced supracondylar distal humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001; 21(3): 313-8.
5.- Green NE. Fractures and dislocations about the elbow. En: Green NE, Swiontkowski MF. Skeletal trauma in children. 2 ed. Pennsylvania: W B Saunders Company; 1998. p: 259-317.
6.- Houshian S, Mehdi B, Larsen MS. The epidemiology of elbow fracture in children: analysis of 355 fractures, with special reference to supracondylar humerus fractures. J Orthop Sci 2001; 6(4): 312-5.
7.- Cheng JC, Lam TP, Maffulli N. Epidemiological features of supracondylar of the humerus in Chinese children. J Pediatr Orthop B 2001; 10(1): 63-7.
8.- Skaggs DL, Cluck MW, Mostoffi A, Flymm JM, Kay RM. Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fratures in children. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(4): 702-7.
9.- Parikh SN, Wall EJ, Foad S, Wiersema B, Nolte B. Displaced type II extension supracondylar humerus fractures: do they all need pining?. J Pediatr Orthop 2004; 24(4): 380-4.
10.- Shannon FJ, Mohan P, Chacko J, D´Souza LG. “Dorgan´s” percutaneus lateral cross-wiring of supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop 2004; 24(4):376-9.
11.- Shoaib M, Hussain A, Kamran H, Ali J. Outcom of closed reduction and casting in displaced supracondylar fracture of humerus in children. J Ayub Med Coll Abbottabad 2003; 15(4):23-5.
12.- Cekanauskas E, Degliute R, Kalesinskas RJ. Treatment of supracondylar humerus fractures in children, according Gartland classification. Medicina (Kaunas). 2003; 39(4): 379-83.
13.- Canale ST. Fractures and dislocations. In: Canale ST, Beaty JH. Operative pediatric orthopaedics. 2nd ed. St. Louis: Mosby- Year Book; 1995: 913-1112.
14.- Wilkins KE. Supracondylar fractures. In: Rockwood ChA, Wilkins KE, King RE. Fractures in children. 3er ed. Philadelphia J B Lippincott Company; 1991: 526-617.
15.- Karapinar L, Ozturk H, Altay T, Kose B. Closed reduction and percutaneous pinning with three Kirschner wires in children with type III displaced supracondylar fractures of the humerus. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39(1):23-9.
16.- de las Heras J, Duran D, de la Cerda J, Romanillos O, Martinez-Miranda J,
Rodriguez-Merchan EC. Supracondylar fractures of the humerus in c children. Clin Orthop Relat Res. 2005 Mar;(432):57-64.
17.- Devnani AS. Late presentation of supracondylar fracture of the humerus in children. Clin Orthop Relat Res. 2005 Feb;(431):36-41.

ANEXOS

Cuadro No. 1
Clasificación de Gartland

Tipo I

Fractura no desplazada

placa 1

Tipo II

Fractura desplazada que mantiene contacto por la cortical posterior

placa 2

Tipo III

Fractura con gran desplazamiento que pierde el contacto con la cortical posterior.

placa 3

Fuente: Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet 1959; 109: 145-54.

Figura No. 1: Radiografía anteroposterior del codo con la medición del ángulo de Baumann.

placa 4

Figura No. 2: Fractura tipo III, con reducción cerrada y fijación percutánea. Los clavos están paralelos y anclados en la cortical opuesta.

placa 5

Figura No. 3. Maniobra de reducción de la fractura supracondílea de húmero. Técnica de Jones. (Wilkins K. E., King R. E. Fractures in children).

placa 6

 

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