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Hospital Militar de Matanzas. “Dr Mario Muñoz Monroy”

Repercusión sistémica de diferentes valores de presión del neumoperitoneo.

Autores: Liliette Caraballoso García.* Arling Yuliet Torres Álvarez.*

Estudiante de cuarto año de medicina. Alumna ayudante de Cirugía General.*

Resumen

Introducción: La cirugía mínima invasiva ha constituido un paso trascendente para lograr una recuperación más rápida de los pacientes, con ventajas innegables desde el punto de vista quirúrgico, pero requiere un tratamiento anestésico más estricto del paciente por los efectos hemodinámicos producidos por el neumoperitoneo, que si se logran disminuir, hacen más seguro el método.
Objetivo: Demostrar la repercusión sistémica del neumoperitoneo en la colecistectomía videolaparoscópica.
Método: Se realizó un estudio prospectivo, comparativo en 200 pacientes intervenidos quirúrgicamente de manera electiva por vía video laparoscópica por afecciones de la vesícula biliar, durante los meses de Enero hasta Abril del 2006. Divididos en dos grupos, en el grupo 1 se empleó el neumoperitoneo a una presión de 15 mmHg y en el 2 de 12 mmHg, asignados mediante tablas de números aleatorios. Las variables estudiadas fueron la edad, sexo, tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, electrocardiografía, oximetría de pulso, CO2 espirado, complicaciones y la satisfacción de los cirujanos. Se creó la base de datos en el paquete estadístico de Chi cuadrado.
Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 30 a 44 años en el grupo 1, y de 45 a 64 en el grupo 2, predominó el sexo femenino. Los parámetros hemodinámicos se afectaron más en el grupo 2, la complicación más frecuente fueron las arritmias cardíacas, con predominio del grupo 2. La satisfacción fue igual en ambos grupos.
Conclusiones: Al disminuir el valor de la presión del neumoperitoneo disminuye la repercusión sistémica del mismo y por tanto disminuyen las complicaciones sin afectar la técnica quirúrgica.

Palabras Claves:
Neumoperitoneo, colecistectomía laparoscópica, modificaciones hemodinámicas.

Introducción

Con la introducción de la cirugía video laparoscópica se produce una revolución en el campo de las intervenciones quirúrgicas, por la disminución del trauma quirúrgico, son numerosas las ventajas desde el punto de vista clínico y del económico, con un mayor bienestar postoperatorio, menos complicaciones y menor tiempo de recuperación y reinserción en la vida laboral.1 La monitorización, medicación y el cuidado del paciente han experimentado modificaciones, pues a pesar de la menor incidencia de complicaciones desde el punto de vista de la cirugía, se producen cambios importantes en los parámetros hemodinámicos y respiratorios, debidos a la insuflación de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento de la presión intraabdominal2,3y los cambios de posición durante el procedimiento, es decir, desde el punto de vista anestésico se produce gran repercusión sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular, sobre todo por parte del neumoperitoneo, los efectos de este dependen de la velocidad y presión intraabdominal máxima que se alcanza. Los cambios cardiovasculares parecen tener un comportamiento bifásico; la mayoría de los autores está de acuerdo en que de manera inicial el índice cardíaco se reduce en 35 – 40%, la presión venosa central (PVC), la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) con la inducción anestésica y la posición de Trendelenburg invertido, 50% más de reducción se observa a los cinco minutos de la creación del neumoperitoneo a 12 – 15 mmHg de presión intra abdominal (PIA).6 En esta posición y con neumoperitoneo las presiones de llenado ventriculares, la PVC y la PAOP se incrementan tanto por un efecto mecánico (sobre grandes vasos abdominales) como por la liberación de aminas vasoactivas y hormonas.7
La presencia de neumoperitoneo conlleva un incremento de la resistencia vascular sistémica (RVS) y la presión arterial media (PAM); estos cambios son de mayor magnitud al inicio de neumoperitoneo. El incremento de las RVS determina una disminución del índice cardíaco (IC), lo que traduce incremento de la poscarga. El flujo sanguíneo mesentérico no se mantiene al margen de estos cambios y se observa una disminución transitoria pero significativa del flujo en esta zona de manera lineal con la disminución del gasto cardíaco. Existe un mayor número de estudios que describen el comportamiento de estas hormonas durante la colecistectomía laparoscópica, a pesar de un adecuado plano anestésico. Las hormonas y aminas implicadas son dopamina, epinefrina, renina, aldosterona, cortisol, prolactina, norepinefrina y vasopresina 8,9,10.11.12.
Por todo lo antes expuesto se decide realizar un estudio para determinar la relación entre diferentes valores de presión del neumoperitoneo y la ocurrencia de complicaciones. 19,20

Objetivos Generales
Demostrar las ventajas en la repercusión sistémica de una menor presión del neumoperitoneo durante la colecistectomía video laparoscópica.

Objetivos Específicos
1. Determinar la distribución etárea y sexo predominante de los pacientes, así como el diagnóstico preoperatorio de los mismos.
2. Identificar el estado físico (ASA) de los pacientes según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología.
3. Identificar la influencia del neumoperitoneo sobre la frecuencia cardíaca, tensión arterial, oximetría de pulso, presiones intrapulmonares y aparición de complicaciones durante la cirugía video laparoscópica.
4. Determinar el grado de satisfacción de los cirujanos al emplear los diferentes valores del neumoperitoneo.

Material y Método

Se realizó un estudio prospectivo, comparativo en el periodo comprendido entre Enero y Marzo del 2006 en el Hospital Militar de Matanzas Dr.Mario Muñoz Monrroy, donde se analizaron los parámetros hemodinámicos y ventilatorios de pacientes sometidos a operaciones de colecistectomía laparoscópica. Se estudiaron 200 pacientes intervenidos quirúrgicamente de afecciones de la vesícula biliar de manera electiva. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para participar en este estudio (Anexo 1), los que fueron divididos en dos grupos, el grupo 1(de estudio): A emplear el neumoperitoneo a presión de 12 mmHg y el grupo 2 (de control): A emplear el neumoperitoneo a 15 mmHg a los que se asignanaron mediante una tabla de números aleatorios previamente elaborada (Anexo 2) y se recogieron las complicaciones que se produjeron en ambos grupos. Se tuvo como criterios de inclusión a los pacientes con afecciones quirúrgicas de la vesícula biliar que todos clínicamente entraran dentro de una clasificación de ASA 1,2 ó 3 y que además aceptaran el uso de la técnica seleccionada. Como criterios de exclusión se tuvo a los pacientes con cirugía abdominal previa. Desde el punto de vista de la anestesia se diseñó un protocolo en el cual la premedicación se realizó con Midazolán 5 mg y la inducción anestésica se realizó siempre con propofol a la dosis de 2 mg/kg, la relajación muscular con atracurio a dosis de 0,25 mg/kg, dosis que sirvió para realizar la intubación. El mantenimiento de la anestesia se realizó con óxido nitroso al 70% en oxígeno más fentanilo 5 mcg/kg. Se monitorizó tensión arterial no invasiva sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, electrocardiograma, oximetría de pulso, CO2 espirado, presiones intrapulmonares. Se estudiaron las variables edad, sexo, la ocurrencia de complicaciones y el tipo a los 5, 15 y 30 minutos después de la anestesia, creando base de datos en el paquete estadístico de Chi cuadrado. Se empleó una significación estadística de 95%.Se realizó encuesta para determinar la satisfacción de los cirujanos actuantes (Anexo3).

Resultados

La distribución según sexo se representa en la tabla 1 donde se observa una alta incidencia del sexo Femenino con 55 pacientes en el (G-1) y 60 pacientes en el (G-2).

Tabla 1: Distribución por sexo en ambos grupos

Sexo

Grupo 1

Grupo 2

Masculino

45

40

Femenino

55

60



P=0,0550
Fuente: Historia Clínica

En la Tabla 2 se encontró una alta incidencia entre la tercera a la sexta décadas de la vida para ambos grupos, siendo de 30 a 44 años las edades de mayores frecuencias en el Grupo1 con 36 pacientes y 45 a 64 en el grupo 2 con 37 pacientes.

Tabla 2: Distribución de los grupos de edades

Grupos de Edades

Grupo 1

Grupo 2

15-29

19

28

30-44

36

34

45-64

34

37

Mas de 64

11

1







Fuente: Historia Clínica

En cuanto al estado físico (ASA) según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología, se encontraron 71 pacientes ASA 1 en el (G-1) y 69 pacientes en el (G-2). (Tabla3).

Tabla 3: Clasificación según estado físico de los pacientes

Clasificación según
Estado Físico de los pacientes

Grupo 1

Grupo 2

ASA 1

71

69

ASA 2

25

25

ASA 3

4

6

Fuente: Historia Clínica

En la (Tabla 4) se observa que el diagnóstico preoperatorio más frecuente en ambos grupos fue la Litiasis Vesicular con 72 casos en el (G-1) y 78 casos en el (G-2).

Tabla 4: Diagnóstico preoperatorio por grupos

Diagnóstico
Pre Operatorio

Grupo 1

Grupo 2

Litiasis Vesicular

72

78

Colecistopatía Alitiásica

22

18

Colecistitis Crónica

6

4

TOTAL

100

100

Fuente: Historia Clínica

La tensión arterial sistólica y diastólica aumenta en ambos grupos en el transoperatorio, disminuyendo en el postoperatorio a valores similares a los del preoperatorio. (Tabla 5)(Tabla 6).

Tabla 5:Comportamiento de la tensión arterial sistólica

Grupos

 

Preoperatorio

Transoperatorio

Postoperatorio

Grupo1

TAS(mmhg)

118

121

117

Grupo2

TAS(mmhg)

126

132

125





P=0,0570
Fuente: Historia Clínica

Tabla 6: Comportamiento de la tensión arterial diastólica

Grupos

 

Preoperatorio

Transoperatorio

Postoperatorio

Grupo1

TAD(mmhg)

73

77

74

Grupo2

TAD(mmhg)

80

84

80

Fuente: Historia Clínica.

Con relación a la frecuencia cardíaca podemos decir que experimentó un aumento durante el transoperatorio, disminuyendo en el postoperatorio a valores similares a los del preoperatorio (Tabla 7).

Tabla 7: Comportamiento de la frecuencia cardíaca en ambos grupos

Grupos

 

FC

Preoperatorio

Transoperatorio

Postoperatorio

Grupo1

69

73

69

Grupo2

78

81

79





P=0,06
Fuente: Historia Clínica

En cuanto a la variable ETCO2 (estimación del CO2 exhalado al final de la espiración), encontramos que se comportó de 34 – 37 en el (G-1) y de 33 -39 en el (G-2) (Tabla 8).

Tabla 8: Comportamiento de la ETCO2 en ambos grupos

Grupos

 

ETCO2
(mmhg)

Preoperatorio

Transoperatorio

Postoperatorio

Grupo1

34

37

32

Grupo2

33

39

34






P=0,0620
Fuente: Historia Clínica

La mayor cantidad de complicaciones se presentaron en el (G-2), lo cual estuvo representado con aumento de tensión arterial y con arritmias cardíacas (Tabla 9).
Tabla 9: Complicaciones que se presentaron

Complicaciones

5min

15min

30min

Después de la cirugía

Total

G1

G2

G1

G2

G1

G2

G1

G2

G1

G2

HTA

2

5

2

5

1

1

1

1

6

12

Taquicardia sinusal

2

3

2

3

 

 

1

 

5

6

Extrasístole ventricular

2

4

1

2

1

1

 

 

 

7

Extrasístole supraventricular

 

4

 

1

 

1

 

1

4

7

Broncoespasmo

1

1

 

 

 

 

 

 

 

1

Bradicardia

1

1

 

1

 

1

 

 

1

3

Hipercapnea

 

1

 

1

 

 

 

 

1

2

Taquicardia supraventricular

1

1

 

 

 

 

 

 

 

1

Total

9

20

5

13

2

4

2

2

18

39


















Fuente: Historia Clínica.

La (Tabla 10) muestra que la aceptación de la técnica por los cirujanos fue positiva en ambos grupos.

Tabla 10: Aceptación de la técnica por los cirujanos

Aceptación
Del
método

Si

No

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 1

Grupo 2

100

100

0

0



Discusión

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para tratar las colecistopatías litiásicas en todo el mundo. Las ventajas de este procedimiento, comparado con la cirugía a cielo abierto, lo han colocado en un lugar privilegiado. 21,23Esta modalidad terapéutica ha permitido una rápida recuperación postoperatoria, una corta estancia hospitalaria, un rápido reintegro laboral, en definitiva, una importante disminución de los costos sociolaborales; sin embargo, el procedimiento no ha quedado exento de complicaciones como las que tienen que ver con el neumoperitoneo.
Por esto realizamos un estudio en el Hospital Militar “Dr. Mario Muñoz Monrroy dividiendo para esto nuestra muestra en dos grupos en los que se utilizaron diferentes presiones de neumoperitoneo a la hora de realizar las colecistectomías videolaparoscópicas.
Se destaca que el mayor número de pacientes de nuestro estudio son mujeres en ambos grupos ,con significación estadística (P 0,05) y con un rango de edad de 30 a 44 en el (G-1) y 45 a 64 en el (G-2). Esto está dado por la mayor predisposición del sexo femenino a las enfermedades de la vesícula biliar. Resultados similares fueron reportados por J. Kaplan 22. (2001) y Mandujano B. 25 (1991).
Aquí podemos ver como la Tensión Arterial Sistólica (TAS) aumenta en ambos grupos en el transoperatorio, disminuyendo en el postoperatorio a valores similares a los del preoperatorio con significación estadística (P 0,05) (Tabla 5). Esto concuerda con un estudio realizado recientemente por la Dra. María Felicia Soto, que demostró que para el mantenimiento de la presión arterial interactúan el sistema simpático, el sistema renina-angiotensina y el sistema de la vasopresina. La respuesta vasopresora a la insuflación con CO2 se debe a la activación de uno o varios de estos sistemas mencionados. En estudios de insuflación con CO2, se ha encontrado un aumento plasmático de la vasopresina con una clara correlación a un aumento general de las resistencias vasculares sistémicas. 30, 31,32 En la (Tabla 6) se muestra un ascenso de la Tensión Arterial Diastólica en el transoperatorio, volviendo en el postoperatorio a valores similares a los del preoperatorio sin significación estadística (P 0,05). Se muestra en la (Tabla 7) como aumenta la frecuencia cardíaca, tanto en el (G-1) como en el (G-2) en el transoperatorio, mostrando significación estadística (P 0,05). Resultados similares tuvo Koivusalo A, lo cual ocurre ya que el anhídrido carbónico (CO2) exógeno tiene consecuencias hemodinámicas y estos efectos se deben a que cuando el CO2 espirado se eleva, ocurre un significativo aumento de la frecuencia cardíaca, lo cual ha sugerido que la presencia de un exceso de la presión CO2 produce un estímulo que incrementaría los valores plasmáticos de las catecolaminas 26, 27, 28, 29,30.
Con respecto a la presencia de complicaciones podemos ver que fueron más frecuentes en el grupo 2, donde predominaron la hipertensión arterial, los extrasístoles ventriculares seguidos de la taquicardia sinusal, datos similares tuvo la Dra. María Felicia Soto Alonso en trabajo realizado en el Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto¨ en la Provincia de Guantánamo. 30
La utilización de un sistema de laparoscopía con una menor presión de neumoperitoneo puede ser un procedimiento más seguro, especialmente en pacientes con limitaciones hemodinámicas. Creemos firmemente que la medición de estos parámetros hemodinámicos debe realizarse durante los procedimientos de colecistectomía laparoscópica, especialmente en aquellos pacientes en que se sospeche alguna enfermedad cardiovascular o respiratoria.
Con respecto a la satisfacción de los cirujanos para realizar la intervención quirúrgica con una menor presión de neumoperitoneo fue positiva demostrando que al disminuir el valor presión del neumoperitoneo disminuye la ocurrencia de complicaciones.

Conclusiones

Al disminuir el valor de la presión del neumoperitoneo disminuye la repercusión sistémica del mismo y por tanto disminuyen las complicaciones sin afectar la calidad de la técnica quirúrgica.

Bibliografía

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22.- Colecistectomía Laparoscópica, J. Kaplan y col. Revis-ta Argentina, agosto de 2001.
23.- Schilling MK, Redaelli C, Krahenbuhl L, Signer C, Buchler MW. Splanchnic microcirculatory changes during CO2 laparoscopy. J Am Coll Surg 1997; 184: 378-82.
24.- Cirugía actual de colelitiasis, Branghetto Miranda y col. Revista chilena, diciembre 1999.
25.- Colecistectomía laparoscópica. Mandujano B. y col. Re-vista chilena, diciembre 1998.
26.- Colecistectomía por laparoscópica. Ruiz Speare, y col. Revista Sanit, febrero de 2001.
27.- Experiencia en colecistectomía laparoscópica. Villalón M. y col. Revista chilena 2000.
28.- Conversión de la colecistectomía laparoscópica a tradicional. Sepulveda D. y col. Revista Chilena, febrero de 1999.
29.- Colecistectomía laparoscópica. Yarmush Gutiérrez. Re-vista chilena, junio 2000.

30.- Alteraciones hemodinámicas y ventilatorias en cirugía laparoscopica. Dra Maria Felicia Soto. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación 2004; 3 (2): 7-15.

31- Shanta TR, Harden J. Laparoscopic cholecystectomy: anesthesia-related complications and guidelines. Surg Laparosc Endosc 2002; 1(3): 173-8.
32- Rist M, Kockerling F. Anesthesia in laparoscopies: an overview. Zentralbl Chir 2003; 123(1): 66-71.
33- Koivusalo A, Lindgren L. Respiratory mechanics during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2001; 89: 800.

ANEXOS

Anexo1

Hospital Militar de Matanzas
“Dr. Mario Muñoz Monrroy”

Consentimiento Informado.

 

Yo____________________________ después de recibir la información detallada por parte del médico a la técnica de la cirugía minimamente invasiva, conociendo las ventajas, desventajas y posibles complicaciones con el empleo del método.

Acepto____ No Acepto___

Participar en el estudio que se desarrolla con relación a esta técnica.

 

Fecha_________
Firma del paciente
_________________

Firma del Médico
_______________

Anexo2

Hospital Militar de Matanzas
“Dr. Mario Muñoz Monrroy”

Encuesta de satisfacción del cirujano.

 

La técnica anestésica y el valor de neumoperitoneo utilizado_____ (mmhg) permitió realizar la operación con calidad.

Si____ No___

 

Está satisfecho con el método empleado?

Si____ No____

 

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