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Evaluación de la escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda

Autores:
Irmaylín Durán Parra *

Tutores:
Jaime Rocney Lobaina Rodríguez **
Ismael Durades Guillot ***

* Estudiante de 6to año de Medicina. Alumno ayudante de Cirugía General.
**Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
***Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad “10 de Octubre”

Resumen

A pesar del progreso tecnológico, la apendicitis continúa siendo la causa principal de cirugía abdominal de urgencia, afectando al 6% de la población general. Nosotros realizamos un estudio prospectivo observacional descriptivo y longitudinal en el servicio de Cirugía del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre " en el período comprendido desde enero del 2003 hasta enero del 2006. El mismo tuvo como objetivo central evaluar la utilidad del índice de MANTRELS para el diagnóstico precoz de apendicitis aguda en los pacientes en lo que se sospechaba la entidad. Con este propósito se crearon dos grupos de pacientes, uno estudio donde se aplicó la escala, y otro control que sirvió de patrón comparativo. La mayoría de los pacientes se encontraron en la segunda y tercera décadas de la vida, predominando el sexo masculino y la raza blanca. El 69% acude tempranamente al hospital. El índice de error diagnóstico fue del 9%, siendo mayor en las mujeres, y el de laparotomías blancas fue de un 2%. El 68% de la muestra arribó globalmente a un puntaje de 7. La sensibilidad fue del 97.53% y la especificidad del 66.66%; la eficacia del 90 %, y el valor predictivo positivo del 96.34%. Recomendamos promover el uso del índice, sobre todo en las unidades de Atención Primaria, para uso de los médicos generales, dado sus múltiples ventajas (simple, rápido, económico, no invasivo, elevada sensibilidad y alto valor predictivo para el diagnóstico precoz que contribuye a disminuir las complicaciones y el número de laparotomías blancas).

Palabras claves: Apendicitis, cirugía abdominal de urgencia, diagnóstico precoz, índice de MANTRELS, sensibilidad, especificidad, eficacia, valor predictivo positivo, laparotomías blancas.

Introducción

La apendicitis se define como la inflamación aguda del apéndice vermiforme. Desde que Reginald Fitz hizo la primera descripción en 1886, ha sido considerada como “la reina” del abdomen agudo. El propio Fitz fue quien primero describiera también la historia clínica, los signos físicos y los aspectos patológicos de la enfermedad, así como invocó la apendicectomía como el tratamiento apropiado para la misma (1).
A pesar del progreso tecnológico, la apendicitis continúa siendo la causa principal de cirugía abdominal de urgencia, afectando al 6% de la población general. En los Estados Unidos ocurre en el 7% de la población con una incidencia de 1.1 casos por cada 1000 personas por año, aproximadamente se diagnostican 250.000 casos por año. El riesgo de desarrollar apendicitis durante la vida es cerca de 8.6% para los hombres y de 6.7% para las mujeres. Afecta más al sexo masculino que al femenino en una proporción de 3:2 (1).
Existen tres componentes fundamentales que aseguran en forma razonable el diagnóstico: síntomas compatibles con apendicitis aguda, un examen físico confiable, y pruebas de laboratorio que avalen los hallazgos. Estos parámetros han servido de base a muchos investigadores para crear escalas clínicas que aumenten la probabilidad de certeza diagnóstica. El margen de error diagnóstico (apendicectomías negativas) reportado por la literatura oscila entre el 20-40% y muchos cirujanos aceptan como inevitable una cifra promedio de 30% (2).
La intención primordial de este estudio fue aplicar el sistema por puntajes conocido como escala de Alvarado o Score MANTRELS a los pacientes sospechosos de cursar con apendicitis aguda en nuestro centro hospitalario y conocer si realmente con este sistema se puede hacer diagnóstico más temprano y con mayor certeza para esta enfermedad. Muchas son las publicaciones que han validado internacionalmente esta escala tal como lo demuestran los trabajos de Stephens en Virginia EUA (1999) (3), Chan (2001) en Singapore (4), Crnogorac en Croacia (2001) (5) y Khan en Pakistan (2005) (6). También se hace importante conocer si esta escala puede ser utilizada como una herramienta diagnóstica por los médicos generales en los departamentos de emergencia, considerando que es de fácil aplicación por su sencillez clínica y porque requiere de pocos exámenes de laboratorio.

Objetivos

General
1.Evaluar la utilidad del índice de MANTRELS para el diagnóstico de apendicitis aguda en los pacientes admitidos en el Hospital Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”.

Específicos
1.Definir la relación de la escala de MANTRELS con el diagnóstico histopatológico sobre la base de la comparación con un grupo control.
2.Calcular la sensibilidad, especificidad y eficacia general de dicha escala en el diagnóstico de apendicitis aguda.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo observacional de tipo longitudinal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre" en el período comprendido desde el mes de enero del año 2003 hasta enero del 2006. El mismo tuvo como objetivo central evaluar la utilidad del índice de MANTRELS o escore de Alvarado (7) para el diagnóstico de apendicitis aguda en los pacientes admitidos en dicho centro.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron en nuestro centro con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda para un total de 483 pacientes. La selección de la muestra tuvo en cuenta un grupo estudio (Grupo 1) integrado por los pacientes con sospecha de apendicitis aguda a los cuales aplicamos el índice de MANTRELS en nuestro Grupo Básico de Trabajo, independientemente de su edad, sexo, raza, tiempo de evolución de los síntomas, y su curso evolutivo final, para un total de 90 enfermos. Las determinaciones se hicieron al ingreso y cada 6 horas hasta establecer diagnóstico.
El grupo control (Grupo 2) se seleccionó al azar y estuvo integrado igualmente por 90 pacientes, independientemente de su edad, sexo, raza, tiempo de evolución de los síntomas, y su curso evolutivo final. Se excluyeron tanto en el grupo 1 como en el 2 aquellos pacientes cuyas historias clínicas no poseían informe histopatológico.
Toda la información se recogió inicialmente en una ficha de recolección impresa y luego se vertió en una base de datos utilizando el Microsoft Excel. Las variables recogidas fueron: número de historia clínica, edad, sexo, raza, sala, estadía hospitalaria, síntomas y signos presentes, conteo global y diferencial de leucocitos, puntaje según índice de MANTRELS en el momento de consulta y durante la observación a las 6 y 12 horas según el caso. También se recogió el diagnóstico histopatológico y la evolución seguida por el caso.
El tratamiento estadístico de los resultados se hizo de forma computarizada utilizando los programas estadísticos instalados. Las medidas de tendencia central (media y promedio) se utilizaron para el análisis de variables descriptivas. Se prestó particular atención al análisis de la sensibilidad y especificidad del índice de MANTRELS mediante la prueba no paramétrica x2 para determinar su grado de significación estadística.

Resultados

Tabla 1: Índice de MANTRELS.

Parámetro

Puntaje

Síntomas

Migración del dolor

1

Anorexia

1

Náusea y/o vómitos

1

Signos

Sensibilidad en FID

2

Dolor a la descompresión

1

Hipertermia (> 37.3°C)

1

Laboratorio

Leucocitosis (> 10 x 109/l)

2

Desviación a la Izquierda (> 75%)

1

Total

10


Puntaje

Interpretación

Conducta propuesta

<5

Diagnóstico poco probable.

Tratamiento sintomático y alta con instrucción de regresar si los síntomas persisten o empeoran.

5-6

Posible apendicitis.

Observación por 24 h con reevaluación cada 6 h.
Si desciende alta con instrucción de regresar si los síntomas persisten o empeoran.
Si no desciende cirugía urgente

7-8

Probable apendicitis.

Cirugía urgente

>8

Muy probable apendicitis.

Cirugía urgente

Fuente: Alvarado A. A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Apendicitis. Ann. Emerg. Med 1986; 15: 557-564.(7)


Tabla 2: Puntaje obtenido por índice de MANTRELS al ingreso en Cuerpo de guardia. Puntaje obtenido Frecuencia Porcentaje.

Puntaje

No

%

Menor o igual a 4 puntos

9

10

De 5 a 6 puntos

13

14

Mayor o igual a 7 puntos

68

76

Total

90

100

Fuente: Datos tomados de HC procedentes del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla 3: Puntaje obtenido por el índice de MANTRELS a las 6 horas de observación.

Puntaje a las 6 horas

No

%

Menor o igual a 4 puntos

3

14

De 5 a 6 puntos

9

41

Mayor o igual a 7 puntos

10

45

Total

22

100

Fuente: Datos tomados de HC procedentes del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla 4: Puntaje obtenido por el índice de MANTRELS a las 12 horas de observación.

Puntaje a las 12 horas

No

%

Menor o igual a 4 puntos

2

22

De 5 a 6 puntos

6

67

Mayor o igual a 7 puntos

1

11

Total

9

100

Fuente: Datos tomados de HC procedentes del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla 5: Diagnóstico histopatológico

Diagnóstico HP

Grupo 1

Grupo 2

No

%

 

No

Apéndice inflamado

82

91

71

79

Fase edematosa

39

43

15

17

Fase supurada

25

28

21

23

Fase gangrenosa

12

13

22

24

Fase perforada

6

7

13

14

Apéndice cecal normal

8

9

19

21

Embarazo ectópico

-

-

2

2

Quiste de ovario complicado

-

-

2

2

Salpingitis aguda

4

4

4

4

Absceso tuboovárico

1

1

2

2

Pancreatitis aguda

-

-

1

1

Adenitis mesentérica

1

1

-

-

Laparotomía blanca

2

2

8

9

Total

90

100

90

100

Fuente: Datos tomados de HC procedentes del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla 6: Evaluación de la escala de MANTRELS y diagnóstico histopatológico.

Escala de MANTRELS

Histopatología positiva

Histopatología negativa

No

%

No

%

Positivo

79

88

3

3

Negativo

2

2

6

7

Total

81

90

9

10

Fuente: Datos tomados de HC procedentes del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Discusión de los resultados

El objetivo fundamental de la aplicación del índice es lograr un diagnóstico más rápido, exacto, barato y seguro (8). Por lo tanto, la toma de la decisión de operar o no es muy importante ya que el acto quirúrgico siempre implica un mayor riesgo de morbimortalidad. Hoy, la mayoría de los investigadores del tema tienen el consenso de que es preferible extirpar un apéndice normal antes de correr el riesgo de morbimortalidad (9). En esa definición la experiencia del médico es un factor importante para la certeza del diagnóstico, no obstante, los médicos generales jóvenes con frecuencia encuentran un dilema a la hora de realizar su diagnóstico. De aquí la importancia de utilizar sistemas de puntaje como el de MANTRELS (10).
En nuestra casuística, al aplicar el índice de MANTRELS a los pacientes a su llegada al Cuerpo de guardia, podemos apreciar que en el 76% tuvo una cifra mayor o igual a 7 puntos, pacientes todos que fueron operados de urgencia. En aquellos en los que no se tomó la decisión quirúrgica de inmediato, es decir, los que estaban por debajo de este puntaje, fueron reevaluados al cabo de 6 y 12 horas. La cifra de pacientes durante este tiempo se incrementa ayudando a definir la decisión quirúrgica. Chan en su estudio durante el período de observación hasta 6 horas plantea que el 50% de los pacientes obtuvo un puntaje mayor o igual a 7, y durante la observación hasta 12 horas el 50% de los que habían quedado por debajo en el puntaje hasta las 6 horas (11).
En la mayoría de los pacientes a los que se les aplicó el índice (Grupo 1), en comparación con los pacientes control (Grupo 2), predominó el diagnóstico histopatológico de apéndice inflamado en fase temprana. El margen de error diagnóstico en el Grupo 1 fue menor que los del Grupo 2, todo lo cual demuestra las bondades de esta escala comprobada también por Khan quien además destaca que los hallazgos histológicos normales son del orden de 12% para los hombres y 17.9% para las mujeres (12).
En cuanto a la correlación entre el diagnóstico clínico empleando el índice de MANTRELS (incluye la evaluación inicial, así como a las 6 y 12 horas en caso de observación) y el diagnóstico histopatológico, observamos una absoluta preponderancia de los casos en los cuales la histología se relaciona positivamente con el índice positivo. La evaluación del índice de MANTRELS en nuestra serie mostró una sensibilidad del 97.53%, una especificidad del 66.66%, para una eficacia general del 90 %. El índice predictivo positivo fue del 96.34%, el índice predictivo negativo del 75% y la fracción falso positiva fue del 33.33%. La prueba de Chi cuadrada para escala de MANTRELS resultó ser significativa, ya que el valor fue mayor a los niveles de confianza de 0.05 y 0.01. Chan reporta una sensibilidad de 80% y una especificidad del 66% (11).
Algunos investigadores también promueven la utilización de la escala de MANTRELS en situaciones de mayor dificultad diagnóstica, tales como durante el embarazo, en los niños y los ancianos, donde el margen de error asciende hasta un 20-25%. Dentro de estos grupos es en los niños donde mejores resultados se han obtenido según Gomes Nogueira y cols (13).

Conclusiones

1. El índice de MANTRELS permite realizar un diagnóstico precoz de la apendicitis aguda con un margen de error muy inferior al que se obtiene cuando no se emplea el mismo durante la valoración tradicional de los pacientes sospechosos del cuadro.
2. La evaluación de la escala la convierten en una herramienta efectiva, de aplicación rápida, simple, económica, no invasiva, elevada sensibilidad y un alto valor predictivo que contribuye a disminuir el índice de complicaciones y de laparotomías blancas.

Recomendaciones

Promover el uso del índice de MANTRELS en los pacientes con dolor abdominal sospechosos de apendicitis aguda, tanto en las unidades de atención primaria para uso de los médicos generales, así como en las de atención secundaria, dado sus múltiples ventajas


Referencias Bibliográficas

1.Sabiston DC. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th ed. editor WB. Saunders Company: Philadelphia-Pennsylvania, 2001.
2.Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study. Ann R Coll Surg 1994; 76: 418-9.
3.Stephens PL, Mazzucco JJ. Comparison of ultrasound and the Alvarado score for the diagnosis of acute appendicitis. Conn Med. 1999 Mar; 63 (3):137-40.
4.Chan MY, Teo BS. The Alvarado Score and Acute Apendicitis. Ann Acad Med Singapore 2001; 30: 510-2.
5.Crnogorac S, Lovrenski J. Validation of the Alvarado score in the diagnosis of acute apendicitis. Med Pregl. 2001 Nov-Dec; 54 (11-12): 557-61.
6.Khan I, Rehman A. Application of Alvarado Scoring System in diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005; 17(3).
7.Alvarado A. A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Apendicitis. Ann. Emerg. Med 1986; 15:557-564.
8.Dado G, Anania G, Baccarani U, Marcotti E, Donini A, Risaliti A et al. Application of a clinical score for the diagnosis of acute appendicitis in childhood. J Pediatr Surg 2000; 35: 1320-2.
9.Ohmann C, Yang Q, Franke C: the abdominal pain study group. Diagnostic scores for acute appendicitis. Eur J Surg 1995; 161: 273-81.
10.Malik KA, Khan A, Waheed I. Evaluation of the Alvarado score in diagnosis of acute appendicitis. Pak 2000; 10: 392-4.
11.Chan MY, Teo BS. The Alvarado Score and Acute Apendicitis. Ann Acad Med Singapore 2001; 30: 510-2.
12.Khan I, Rehman A. Application of Alvarado Scoring System in diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005; 17(3).
13.Gomes Nogueira PS, Carvalho LimaII M, Falbo NetoI GH. The Alvarado score validation in diagnosing acute appendicitis in children and teenagers at the Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP Bras. Saude Mater. Infant. vol.3 no.4 Recife Oct/Dec. 2003.

 

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