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TEST DE MALLAMPATI. VALOR PREDICTIVO PREOPERATORIO DE LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA

AUTORES:
Idira Yinet Díaz Núñez *
Irina Morán Gusieva *

TUTORES:
Dra. Beatriz Gómez Portier **
Dr. Lázaro Díaz Hernández ***

* Estudiante de la Facultad “Doctor Enrique Cabrera”
** Especialista de Segundo grado en Anestesiología y Reanimación. Profesora asistente de la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Enrique Cabrera”.
*** Especialista de Primer grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor asistente de la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Enrique Cabrera

Resumen

Se realizó un estudio analítico prospectivo y preliminar en el Servicio de Anestesiología del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” a 50 pacientes de ambos sexos comprendidos entre 3 y 16 años de edad, con el objetivo de evaluar el Test de Mallampati, como test predictivo de la vía aérea pediátrica y relacionar el mismo con la Prueba de Cormack y Lehane en la conducción de la anestesia. La prueba realizada resultó ser útil en la evaluación de la vía aérea pediátrica en niños mayores de tres años de edad y al relacionarla con la Prueba de Cormack y Lehane se comprobó su poco valor predictivo.

Introducción

Muchos han sido los logros de la Anestesiología y la Reanimación desde que Jonh Show en 1841 inventara el “pulmotor” primitivo para lactantes asfixiados. (1) Todos estos adelantos han sido posibles gracias al avance de la farmacología, sistemas de intercambio gaseoso y perfeccionamiento de técnicas anestésicas, pero vale reconocer que quedan aún muchos retos para el anestesista moderno, tal es el caso del manejo de la vía aérea.
Una de las principales funciones del anestesista es mantener un adecuado intercambio gaseoso, es por ello que resulta indispensable, en muchas ocasiones, la intubación endotraqueal aún cuando las maniobras que habitualmente se llevan a cabo o se vean obstaculizadas, bien por características anatómicas del paciente o por factores adquiridos en el transcurso de la vida.
En la actualidad la American Society of Anaesthesiology (ASA) se ha dado a la tarea de elaborar y difundir métodos y técnicas que faciliten el manejo de la vía aérea (2).
En Cuba, dadas las dificultades económicas, no se cuenta con tecnología de avanzada para asegurar la permeabilidad de la vía aérea en situaciones donde su acceso es difícil, por lo que cobra gran importancia el diagnóstico preoperatorio de este tipo de pacientes. Actualmente se cuenta con varios tests predictivos que a pesar de su utilidad no son lo suficientemente explotados (3).
La evaluación anestésica preoperatoria optimiza el estado de la vía aérea del paciente, elabora la estrategia y tácticas para la conducción anestésica y reduce la morbimortalidad al identificar pacientes en los que podrá desarrollarse la disfunción orgánica o esté incrementada la posibilidad de injuria (4).
Cuando evaluamos a un niño nos enfrentamos con la problemática de la edad pediátrica pues determina las características anatomofisiológicas diferentes a considerar en la realización de la anestesia por ser un niño, un organismo en crecimiento y no un adulto, entonces la evaluación debe cumplimentar interrogatorio con datos relevantes como: edad, sexo, antecedentes personales antropométricos, enfermedades asociadas, órganos afectados, alimentación, hábitos, medicamentos y experiencias quirúrgicas previas. El examen físico deberá exponer el estado de órganos y sistemas. La valoración se hará no solo del niño sino del contexto familiar y los exámenes complementarios dirigidos a determinar el estado funcional de órganos y sistemas, identificar las necesidades de tratamiento adicional y determinar los riesgos de complicaciones peri-operatorias.
Por las características peculiares que presenta la vía aérea pediátrica, resulta de gran importancia su estudio y evaluación. La aplicación de tests predictivos como el Test de Mallampati relacionado con la Prueba de Cormack y Lehane validado a partir de la segunda infancia, nos alerta de cómo será el acceso en tiempo de abordaje de la vía durante la anestesia.
Motivados en la importancia de la evaluación anestésica preoperatoria, decidimos realizar un estudio en 50 niños tributarios a intervención quirúrgica electiva con técnica anestésica general endotraqueal, a quienes en la consulta anestésica, 48 horas antes de la cirugía, se les evaluó la vía aérea mediante el test predictivo de Mallampati clasificados en clase I – IV dependiendo de las estructuras anatómicas visualizadas durante el examen físico, que nos predice o alerta del estado de la vía aérea en el tiempo de intubación de la tráquea. Este test se comprueba con la aplicación de la Prueba de Cormack y Lehane al realizar la laringoscopía directa.

Objetivos

General
Corroborar la realización del Test de Mallampati y Prueba de Cormack y Lehane para el abordaje de la vía aérea pediátrica en pacientes sometidos a anestesia general endotraqueal en cirugía electiva.

Específicos
1. Evaluar el Test de Mallampati como test predictivo de la vía aérea pediátrica en el preoperatorio teniendo en cuenta la edad pediátrica.
2. Relacionar el Test de Mallampati y la Prueba de Cormack y Lehane en la conducción de la anestesia.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo analítico y preliminar en el Servicio de Anestesiología del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” en 50 pacientes de ambos sexos y edades comprendidas entre 3 y 16 años de edad, tributarios de cirugía electiva, clasificados de ASA I – II en la consulta pre-anestésica 48 horas antes de la cirugía, en un período de 6 meses. La evaluación preoperatoria de los pacientes se llevó a cabo por un médico especializado en Anestesiología Pediátrica quien valora aspectos sicológicos, clínicos y complementarios de interés, para establecer la estrategia anestésica. Uno de los aspectos a evaluar lo constituye la vía aérea para lo que se seleccionaron tests predictivos. En nuestro estudio se aplicó el Test de Mallampati clasificado según las estructuras anatómicas visualizadas en la vía aérea superior que exponemos a continuación en niños que verbalizan y con el consentimiento informado del familiar a cargo.

TEST DE MALLAMPATI

Se coloca al paciente sentado frente al observador, se le ordena abrir la boca y se protruye la lengua, y a continuación, de acuerdo con las estructuras observadas, establecer la siguiente clasificación:

Clase I: Se observa paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares anteriores y posteriores de las amígdalas.
Clase II: Se observa paladar blando, las fauces, la úvula incompleta y no se ve la faringe.
Clase III: Se observa paladar blando y la base de la úvula.
Clase IV: El paladar blando no es visible totalmente (5).

La técnica anestésica seleccionada fue la Anestesia General Endotraqueal por el tipo de intervención propuesta y para la validación del test.
En nuestro estudio se corrobora la clasificación determinada en el Test de Mallampati con la prueba de Cormack y Lehane durante la etapa de intubación en tiempo de laringoscopía directa, aplicándose la clasificación según el acceso a la vía aérea una vez establecido Mallampati. Esta correlación fue la que nos motivó a realizar el estudio.

PRUEBA EVOLUTIVA DE CORMACK Y LEHANE

Durante la entubación se realiza la evaluación del grado de acceso de la vía aérea y se clasifica como:

- Fácil acceso: En la laringoscopía directa se visualizan las cuerdas vocales, el espacio glótico de un solo intento sin compresión externa de la laringe.
- Medianamente difícil: Cuando se realiza la laringoscopía se visualiza la epiglotis, necesitamos compresión extrínseca de la laringe y la intubación se realiza con más de un intento.
- Difícil acceso: Cuando se realiza la laringoscopía se visualiza el paladar blando, se necesita compresión externa de la tráquea o es necesario colocar conductor a la sonda endotraqueal, revertir fármacos e intubar después de varios intentos y por más de un anestesiólogo.
- Imposible acceso: Se necesita emplear broncofibroscopio o traqueotomía (6).

MANEJO ANESTÉSICO

Medicación pre-anestésica
Diazepam 0.2 mg x Kg de peso endovenoso.
Atropina 0.01 mg x kg de peso endovenoso.
Técnica anestésica seleccionada General Endotraqueal.
Inducción
Tiopental 5 mg x Kg. de peso endovenoso.
Intubación
Laringoscopía directa.
Mantenimiento
Oxígeno nitroso + Agentes alogenados inhalatorios.

Resultados

Tabla 1: Relación edad - sexo

Grupos etáreos

sexo

masculino

femenino

 

Pacientes

%

Pacientes

%

3 - 8 años

16

32

11

22

9 - 14 años

10

20

9

18

Más de 14 años

1

2

3

6

Total

27

54

23

46

 

Tabla 2: Relación edad – Test de Mallampati

Grupos etáreos

Test de Mallampati

 

I

II

III

IV

3 - 8 años

18

9

-

-

9 – 14 años

10

9

-

-

Más de 14 años

3

-

1

-

Total

31

18

1

-

 

Tabla 3: Relación Test de Mallampati-Prueba de Cormack y Lehane

Test de Mallampati

Prueba de Cormack y Lehane

Clases

Pacientes

Acceso fácil

Acceso moderadamente
difícil

Acceso
difícil

Acceso
imposible

I

31

31

-

-

-

II

18

11

6

-

-

III

1

-

-

1

-

IV

-

-

-

-

-


Discusión

Para utilizar con éxito las pruebas diagnósticas es necesario saber valorar no solo la forma en que dichas pruebas reducen la incertidumbre, sino también como la describen. El anestesiólogo se enfrenta con frecuencia a intubaciones difíciles o imposibles que ocurren inesperadamente en pacientes normales y sanos, es por esto que es tan importante identificar preoperatoriamente aquellos pacientes con posibilidad de presentar una intubación difícil.
Para predecir la vía aérea difícil se han propuesto muchos tests y pruebas diagnósticas, nosotros escogimos para nuestro estudio el Test de Mallampati relacionado con la prueba de Cormack y Lehane.
En nuestro estudio se analizó que no es determinante el sexo de los pacientes pero sí la edad, ya que a partir de los tres años los niños verbalizan. Debemos señalar que la mayoría de los pacientes fueron clasificados como clase I y II y solo uno como clase III. Además, la validación de tests predictivos de la vía aérea en el paciente pediátrico resultó bajo respecto a lo referido en la literatura revisada. Se evidencia, al relacionar el Test de Mallampati con la Prueba de Cormack y Lehane, que la comprobación del acceso a la vía aérea no traduce totalmente los resultados de la clasificación (7,8), aunque sí nos ofrece una proyección positiva de la posibilidad al acceso, especialmente en pacientes sometidos a anestesia general endotraqueal. En el niño es importante el manejo al acceso de la vía aérea y tenerse muy presente la importancia de aplicar en la práctica enunciados como el siguiente, cuyos autores son Paladino M e Ingilmo: “Ningún paciente muere por estar mal intubado, sino por estar mal oxigenado”. Por lo tanto la aplicación de los test predictivos resulta de gran apoyo (6,9).

Conclusiones

1. El Test de Mallampati es útil en la evaluación de la vía aérea pediátrica.
2. El valor predictivo del test de Mallampati es significativo en niños mayores de tres años de edad.
3. La relación Test de Mallampati y Prueba de Cormack y Lehane no valida totalmente el acceso a la vía aérea pediátrica.

Recomendaciones

Evaluar la vía aérea pediátrica mediante tests predictivos, Test de Mallampati y Prueba de Cormack y Lehane en todos los pacientes pediátricos a partir de la segunda infancia sometidos a anestesia general endotraqueal en cirugía electiva.

Referencias Bibliográficas

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•Graham D. The difficult airway. Can J Anaesth 1999; 46(2):198.
•Dávila C. E. Gómez C. B. Álvarez B. M Y y colaboradores Vía aérea y su abordaje. Anestesiología Clínica. 2001:103-118.
•Graft TM, Upton PM. Key topics in anaesthesia. 3ra ed. Oxford: Bios Scientific Publisher; 2000.
•Paladino M. A ¿Para qué debe servir la evaluación preanestésica? Temas de anestesia pediátrica. 1998: 1:11-20.
•Beel CH. Hain. Z N. Hughes C. Valoración preoperatoria. Manual de anestesia pediátrica. 1998. 2da edición: 3-19.
•George B, Troje C, Bunodiere M, Eurin B. Libre circulación aérea de las vías respiratorias en anestesiología. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2000; 36-190-A-10.
•Ingilmo PM. Entubación un método crítico. Temas de anestesia pediátrica. 1998. 1:76-91.
•Yentis SM. Predicting difficult intubation’s – worthwhile exercise or pointless ritual. Anaesthesia 2002; 57: 105-115.
•Benumof JL. The unanticipated difficult airway. Can J Anaesth 1999; 46(3):298-9.
•Schmitt H, Buchfelder M, Radespiel-Troger M, Fahlbush R. Difficult intubation in acromegalic patients: Incidence and predictability. Anesthesiology 2000; 9(1)=110-4.
•Collins U S. Complications of intubations. Collins U S. Principles of anesthesiology. Lea & Febiger. 1993. 3ra Edition: 565-596.
•David RM, Reed P, Stoneham M, Popat MT. Effect of cricoid pressure on insertion of and ventilation through the cuffed oropharyngeal airway. Br J Anaesth 2000; 84(3):363-366.
•Mesa A. Manejo del paciente con vía aérea difícil. Rev Col Anest 1999;23: 141-7.
•Cote C. J. How to manage the difficult pediatric airway. ASA refresher course lectures. 1991: 262 :1-7.

 

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