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Variabilidad Clínica de presentación de la Apendicitis Aguda, en un Servicio de Urgencias Quirúrgicas

Autores:
Raydel Manuel Rodríguez García.
Oscar Antonio Milián Cardoso.**

Tutor:
Dr. José Javier Moran. ***

Asesores:
Dr. Adalio Fragela Pacheco.****
Dr. Julio Blanco Hernández. *****

* Estudiante de 4to año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General.
** Estudiante de 2do año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General.
*** Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital “Manuel Ascunce Domenech”
**** Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
***** Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

Instituto Superior de Ciencias Médicas.
Carlos J. Finlay.
Hospital Clínico Quirúrgico Docente
“Manuel Ascunce Domenech”, curso 2004-2005

Summary:

Method and objectives: a descriptive observational study was carried out in a universe of 75 patients with the objective of identifying the clinical variability in the different ways of presentation of acute appendicitis in the Emergency Department of the “Manuel Ascunce Domenech” Hospital between the period November first (1st) of 2004 to April 20th of 2005. The sample was constituted by 40 patients after exclusion of a case for clinical –pathological non-correlation.
Results: patients between 26 and 35 years which represented 46.03% of the sample were most affected, with prevalence of the masculine sex (71.43%) and whites (76.19%). The typical pain turned out to be the most frequent with the anorexia the most associated symptom, with 52 patients and together with nauseas, vomiting and fever turned out to be the most common clinical picture of associated symptoms. Pain in McBurney´s point (100% of the cases) and Hollman´s sign (98.41%) were most positive on physical exam.
Conclusions: patients with onset of pain in epigastric or per umbilical region with irradiation to the right lower quadrant, with the appendix in mesoceliac, retroileal or preileal positions were most common. Most of the patients were operated before the first 24 hours of evolution, with prevalence of the flegmonous state of the appendix.

Key words: Variability, clinical presentation, acute appendicitis.

RESUMEN

Método: se realizó un estudio observacional descriptivo en 63 pacientes con el objetivo de describir la variabilidad clínica de las diferentes formas de presentación de la apendicitis aguda en el Servicio de Urgencias de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Doménech” de Camagüey, del 1ro de noviembre del 2004 al 1 de noviembre del 2005.
Resultados: Los pacientes entre 26 y 35 años representaron un 46.03% siendo los más afectados. Predominó el sexo masculino con un 71.43% y la raza blanca con un 76.19%. El dolor típico resultó ser el más frecuente, siendo la anorexia el síntoma más asociado al mismo (52 pacientes), que unido a las náuseas, los vómitos y la fiebre resultaron ser el cuadro clínico de asociación predominante. El dolor en el Punto de McBurney a la palpación en el 100% de los casos y el signo de Hollman en el 98.41% fueron los de mayor positividad al examen físico.
Conclusiones: Los pacientes con inicio del dolor en epigastrio o región periumbilical con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha, con el apéndice en posición retrocecal y mesocelíaca retro o preileal fueron los predominantes. La mayoría de los pacientes se operaron antes de las 24 horas de evolución y prevaleció el estado flegmonoso del apéndice cecal.

Palabras Claves: Apendicitis Aguda, Variabilidad Clínica, Presentación Clínica.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la enfermedad más frecuente del abdomen agudo quirúrgico. Aproximadamente el 7% de la población sufre de dicha afección durante la vida, con la mayor incidencia entre los 10 y 30 años (1,2.
Aproximadamente 3.4 millones de pacientes son atendidos cada año por dolor abdominal en los servicios de urgencias de los Estados Unidos. Las causas de dichos dolores oscilan entre enfermedades benignas hasta afecciones agudas que comprometen la vida de las personas. La demora en el diagnóstico y tratamiento, o, en el peor de los casos, el error diagnóstico conlleva a graves consecuencias (3).
Nuestros conocimientos acerca de lo que hoy llamamos apendicitis aguda eran prácticamente nulos antes del último cuarto del siglo XIX, cuando se dieron a conocer los estudios de Fitz, patólogo de la Universidad de Harvard. A pesar de ello existen en la literatura en forma anecdótica, informes de apendicectomías que anteceden a esta época (4-8).
Es probable que la primera intervención destinada a extirpar el apéndice ileocecal ocurrió efectivamente en 1737, cuando el cirujano Claudio Amyand al realizar la apertura de un saco herniario encontró un apéndice inflamado de forma accidental dentro del mismo. Este hecho no tuvo repercusión alguna en la evolución del saber general acerca de dicha enfermedad (4-8). Durante casi todo el siglo XIX los cirujanos, ya fuera durante las intervenciones quirúrgicas o en las autopsias, a los procesos inflamatorios de la Fosa Ilíaca Derecha, cuando ya existían francos abscesos, los designaban como tiflitis o peritiflitis (4-7).

Fue precisamente Reginol H. Fitz, quien al observar en autopsias diferentes fases y etapas en la evolución de la enfermedad, hizo ver a los clínicos que lo que ellos llamaban tiflitis o peritiflitis no constituía nada más que la etapa avanzada de un proceso morboso que se había iniciado en el apéndice ileocecal, señalando que resultaba de vital importancia el reconocimiento temprano de la enfermedad y el diagnóstico precoz de la misma.

Las enseñanzas de Fitz encontraron tierra fértil en sus colegas, los cirujanos estadounidenses, Charles McBurney, J.B Murphy, Nicholas Seen, H.B. Sands y A.J Ochsner, y fue indudablemente en Estados Unidos, donde más pronto se progresó en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda (4,5). En nuestro país fue Enrique Fortún el primero en realizar una apendicectomía en el año 1890 (6) y desde entonces, de acuerdo con los más eminentes cirujanos, se hacen operaciones para extraer el apéndice con un 6 a un 20% de errores diagnósticos (9,10).

El polimorfismo sintomático de la enfermedad es una de las principales dificultades para el diagnóstico de este padecimiento, depende de la diversidad de tipos anatomopatológicos, de la inflamación, de las particularidades topográficas del apéndice y de la evolución del proceso en relación con la edad del enfermo (9,10).

El proceso inflamatorio puede presentar desde una ligera congestión apendicular que da los síntomas de dolor fugaz que cura a pesar del médico, hasta un apéndice gangrenado con repercusiones en todo el peritoneo y con síntomas graves de toxemia (7-9). El diagnóstico de apendicitis aguda es un ejemplo clásico de la aplicación de la habilidad clínica. En fechas recientes y no tan recientes se han reportado algoritmos y sistemas de clasificación de los síntomas, pero estos en realidad hasta ahora no han mejorado la exactitud global del diagnóstico preoperatorio. Aunque los síntomas y signos en muchos casos son atípicos, es un tributo a la agudeza clínica de estudiantes de Medicina y médicos, que los datos obtenidos durante la operación, confirmen el diagnóstico clínico (11).

Debido al difícil diagnóstico que conlleva en ocasiones la Apendicitis Aguda en algunos pacientes, para médicos y cirujanos generales, y lo frecuente que resulta la presencia de operaciones clasificadas diferentes de A1 en el Comité de Evaluación de Intervenciones Quirúrgicas en relación con la afección descrita, nos propusimos realizar el siguiente estudio para describir la variabilidad de presentación clínica de la Apendicitis Aguda en nuestro medio y con ello contribuir al mejor conocimiento de dicha entidad.

OBJETIVOS

General

Describir la variabilidad clínica de las diferentes formas de presentación de la Apendicitis Aguda.

Específicos

1. Identificar a los pacientes según edad, sexo y raza.
2. Describir las formas clínicas de presentación del dolor.
3. Identificar la sintomatología asociada al dolor.
4. Describir la variable presentación de la asociación de los síntomas.
5. Identificar la frecuencia de positividad de los signos clínicos evaluados en ell examen físico.
6. Describir la relación existente entre la presentación clínica del dolor y la posición del apéndice.
7. Describir la relación existente entre la posición anatómica del apéndice y el aspecto macroscópico del mismo.
8. Identificar la relación existente entre las horas de evolución y el aspecto macroscópico del apéndice.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional descriptivo en 63 pacientes, con el objetivo de describir la variabilidad clínica de las diferentes formas de presentación de la Apendicitis Aguda, en el Servicio de Urgencia de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Doménech”, en el período comprendido desde el 1ro de noviembre del 2004 al 1ro de noviembre del 2005.
El universo de estudio estuvo comprendido por todos los pacientes con diagnóstico clínico sugestivo de Apendicitis Aguda, siendo valorados por el mismo grupo básico de trabajo, compuesto por cirujanos y Alumnos Ayudantes que encabezaron la investigación. Se encaminó el interrogatorio y el examen físico, según las variables consideradas como objetos de estudio, relacionadas en la encuesta (Anexo 1). Los 75 pacientes del universo fueron intervenidos de urgencia, practicándose Laparotomía Exploradora, durante la cual se corroboró el diagnóstico y se determinó la posición y aspecto macroscópico del apéndice, realizándose luego apendicectomía. La pieza fue enviada al departamento de Anatomía Patológica de nuestro hospital y sometida a un análisis histopatológico. Se obtuvieron los informes de biopsia de cada caso del Libro de Registro del departamento de Anatomía Patológica. Durante el acto operatorio se excluyeron del estudio 12 pacientes, 5 con Adenitis Mesentérica, un paciente con Infarto de Epiplón, uno con Diverticulitis del Ciego y el resto por no corroborarse correlación clínico-patológica, quedando así la muestra constitutita por 63 pacientes.

Operacionalización de las variables

Edad: se distribuyó en grupos etáreos, según el cálculo estadístico de intervalos correspondiente a los límites de edades superior e inferior. El cuadro quedó conformado de la siguiente forma:
15 – 25 años
26 – 35 años
36 – 45 años
46 – 55 años

Sexo: se dio en femenino y masculino.

Raza: se dio en blanca, negra y mestiza.

Localización del dolor: se distribuyó de la siguiente forma, según los datos obtenidos en el interrogatorio:
Epigástrico con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha.
Periumbilical con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha.
De inicio en Fosa Ilíaca Derecha.
Periumbilical con Irradiación a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio.
Epigástrico con Irradiación a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio.
Epigástrico con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha, Región Lumbar e Hipocondrio Derecho.

Sintomatología: se distribuyó de la siguiente forma, según los datos obtenidos en el interrogatorio:
Náuseas.
Vómitos.
Fiebre.
Constipación.
Diarrea.
Síntomas urinarios.
Anorexia.

Agrupación de síntomas asociados: se distribuyó de la siguiente forma, según los datos obtenidos en el interrogatorio:
Dolor, náuseas, vómitos, fiebre y anorexia.
Dolor, fiebre y anorexia.
Dolor, náuseas, fiebre y anorexia.
Dolor, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia.
Dolor, náuseas, fiebre, diarrea y anorexia.
Dolor, vómitos, fiebre y anorexia.
Dolor y anorexia.
Dolor, náuseas, vómitos, síntomas urinarios y anorexia.
Dolor, náuseas, vómitos y diarrea.
Dolor, náuseas, vómitos y fiebre.
Dolor, náuseas y vómitos.
Dolor y fiebre.
Dolor, náuseas, vómitos, fiebre y diarrea.
Dolor, náuseas, vómitos, fiebre y constipación.
Dolor, náuseas, vómitos, fiebre, diarrea y anorexia.
Dolor, náuseas, vómitos y anorexia.
Dolor, náuseas, anorexia.

Elementos a la inspección: se distribuyó según los elementos descritos en la bibliografía consultada. ( 4, 5, 8).
Fascie dolorosa.
Marcha antálgica.
Maniobra de Chapman.
Signo de Deaver.

Elementos a la palpación-percusión: se distribuyó según los elementos descritos en la bibliografía consultada ( 4, 5, 8).
Taquicardia.
Punto de Mc Burney.
Maniobra de Blumberg.
Signo de Rousing.
Signo de Lennander.
Signo de Meltzer.
Maniobra del psoas en decúbito lateral izquierdo.
Dolor a la palpación de la Fosa Ilíaca Derecha en el Decúbito Lateral Izquierdo.
Maniobra del Obturador.
Signo de Holman.
Tacto Rectal.

Posición del apéndice: se distribuyó según los datos descritos en la bibliografía consultada (4, 5 ).
Retrocecal.
Mesocelíaca preileal.
Mesocelíaca retroileal.
Pelviana.
Normal en Fosa Ilíaca Derecha.

Aspecto macroscópico del apéndice: se distribuyó según los datos descritos en la bibliografía consultada (1, 2).
Catarral.
Flegmonoso o supurado.
Gangrenoso.
Perforado.

Horas de evolución del cuadro: se distribuyó en horarios, según el cálculo estadístico de intervalos correspondiente a los límites superior e inferior y la distribución quedó de la siguiente forma:
Menos de 12 horas.
12 – 24 horas.
25 – 36 horas.
37 – 48 horas.
49 – 61 horas.
62 – 72 horas.

Nota: No se tuvo en cuenta la exploración de los Ruidos Hidroaéreos en el Examen Físico puesto que la intención de la presente investigación es el diagnóstico clínico precoz y certero de la Apendicitis Aguda en el Servicio de Urgencias, estadío en el cual los Ruidos Hidroaéreos suelen estar normales o ligeramente disminuidos.

Elementos que se tuvieron en cuenta a la hora de evaluar los signos y realizar las maniobras
Fascie dolorosa: la expresión de sufrimiento del enfermo y el aumento de los pliegues transversales de la frente y contracción de los músculos de la cara son característicos.
Marcha antálgica: marcha en la cual el enfermo mantiene el miembro inferior comprometido producto del dolor reflejo, y lo mantiene en total extensión, arrastrándose en la locomoción, con la menor cantidad de movimientos posibles.
Maniobra de Chapman: al paciente, en decúbito supino, se le orienta incorporar el tronco realizando un abdominal, ejercicio que le permite mantener los miembros superiores a ambos lados del cuerpo y los inferiores en total extensión. Se considera positiva al aparecer dolor en la Fosa Ilíaca Derecha.
Signo de Deaver: se le pide al paciente, en posición de decúbito supino, que se tape la boca con una mano y tosa fuerte. Se hace positivo cuando aparece dolor a nivel de Fosa Ilíaca Derecha.
Se consideró taquicardia en aquellos pacientes con una Frecuencia Cardíaca por encima de 100 latidos por minuto.
Dolor en el Punto de McBurney: se obtuvo al presionar la Fosa Ilíaca Derecha en un punto que corresponde a la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea trazada de la Espina Ilíaca antero - superior Derecha hasta el ombligo.
S. de Blumberg (de Owen): dolor al descomprimir bruscamente la región cecal.
Signo de Cope o del Dolor Contralateral: consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afectada; en cambio si es un dolor referido (ejercicio torácico) no se modificará.
Signo de Meltzer (Lapinsky, Jaborski, del Psoas): dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada.
Maniobra del Psoas en el Decúbito Lateral Izquierdo: dolor en la Fosa Ilíaca Derecha al extender la pierna derecha con el paciente acostado sobre el lado izquierdo.
Dolor a la palpación de la Fosa Ilíaca Derecha (FID) en el Decúbito Lateral Izquierdo: dolor al realizar la palpación de la FID con el paciente en Decúbito Lateral Izquierdo (DLI).
Signo de Rovsing: dolor en la FID al presionar un punto equivalente al de McBurney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.
Signo del Obturador: dolor en la región apendicular al rotar hacia adentro el miembro inferior derecho flexionado en las Apendicitis Pelvianas donde el órgano se pone en contacto con el músculo obturador.
Signo de Hollman: percusión dolorosa del abdomen, tanto en las peritonitis localizadas como en las generalizadas.
Tacto Rectal: se exploró la próstata y las vesículas seminales para los hombres, útero y parámetros para la mujer; se buscaron masas rectales, ocupación del Fondo de saco de Douglas y exacerbación del dolor a la presión en los diferentes sacos. Se observó, al retirar el guante, las características de las heces, la existencia o no de sangre, moco o pus en las mismas. Se consideró positivo en aquellos pacientes que presentaron dolor en saco lateral derecho.
Signo de Lennander (de Madelung): temperatura rectal elevada 0.50 grados o más con respecto a la axilar en las peritonitis.
A cada paciente, durante el interrogatorio, se le comunicó de su participación como objeto de estudio del presente trabajo, solicitándose así su consentimiento y aprobación. Para ello se realizó una explicación detallada de los objetivos y elementos fundamentales que componían la investigación, haciéndose énfasis en las diferentes maniobras a las cuales sería sometido.
Los datos obtenidos fueron analizados según los elementos de la estadística descriptiva. Fueron procesados por el paquete estadístico SPSS 7.5 para Windows en una Microcomputadora tipo Pentium 4 compatible. Los mismos se expusieron en forma de cuadros estadísticos.

 

RESULTADOS

Cuadro 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Doménech”.
1ro de noviembre del 2004 a 1ro de noviembre del 2005.

 

Grupos etáreos

Sexo
Femenino                       Masculino
No                  %                  No                  %  

 

TOTAL
No          %

15 - 25

     4                 6.35                19               30.16  

23      36.50

26 - 35

     9               14.28                20               31.75 

29      46.03

36 - 45

     3                 4.76                  6                 9.52  

9        14.29

46 - 55

     2                 3.18                   -                     -  

2          3.18

TOTAL

    18              28.57                 45               71.43      

63    100.00

Fuente: Encuesta.

En el cuadro 1 se muestra la distribución de los pacientes según la edad y el sexo. El grupo etáreo más representativo comprende el intervalo entre 26 y 35 años de edad, con 29 pacientes, para un 46.03% de la muestra estudiada; seguido por el grupo de 15 a 25 años donde se incluyó el 36.50% (23 pacientes). De acuerdo a la distribución según el sexo, el masculino fue el más afectado con un total de 45 pacientes (71.433%). El femenino estuvo representado por 18, para una proporción de 2,5:1 respecto al masculino.

 

Cuadro 2. Distribución de los pacientes según color de la piel.

Color de la piel

No

%

Blanca

48

76.19

Negra

8

12.70

Mestiza

7

11.11

TOTAL

63

100.00

Fuente: Encuesta.

En el Cuadro 2 se muestra la distribución de los pacientes según color de la piel. Se observó un predominio de la raza blanca con 48 pacientes para un 76.19%.

Cuadro 3. Distribución de los pacientes según localización del dolor.

Localización

No

%

Epigástrico con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha

26

41.27

Periumbilical con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha

14

22.22

De inicio en Fosa Ilíaca Derecha

12

19.05

Epigástrico con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio

5

7.94

Periumbilical con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio

4

6.35

Epigástrico con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha, región lumbar e Hipocondrio Derecho

2

3.17

TOTAL

63

100.0

Fuente: Encuesta.

En el Cuadro 3 se muestra la distribución de los pacientes según la localización del dolor. El 41.27% de nuestros pacientes refirió la presencia del clásico dolor reflejo de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a Fosa ilíaca Derecha; seguido por aquellos que refirieron el inicio del dolor en la región Periumbilical con posterior irradiación a la Fosa Ilíaca Derecha representado por 14 pacientes (22.22%). Doce de nuestros pacientes manifestaron el inicio del dolor en la Fosa Ilíaca Derecha, otros 5 pacientes refirieron el dolor inicial en Epigastrio irradiando luego a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio. Otros 2 plantearon el inicio del dolor en la región periumbilical irradiando luego a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio. Se destacaron dos casos con el clásico inicio del dolor en epigastrio e irradiación a Fosa Ilíaca Derecha, pero señalaron manifestaciones dolorosas en la Región Lumbar e Hipocondrio Derecho.

Cuadro 4. Distribución de los pacientes según la sintomatología asociada al dolor.

Síntomas

No

%

Anorexia

52

82.53

Fiebre

48

76.19

Náuseas

46

73.02

Vómitos

32

50.79

Diarrea

12

20.63

Constipación

2

3.17

Síntomas urinarios

1

1.59

Fuente: Encuesta.

En la distribución de los pacientes según la sintomatología asociada al dolor (Cuadro 4) predominó la anorexia en 52 casos para un 82.53%, la fiebre en 48 pacientes para un 76.19%, las náuseas con un 73.02% y los vómitos en 32 casos para un 50.79%.

Cuadro 5. Distribución de los pacientes según la variable “presentación de síntomas asociados”.

Agrupación de síntomas asociados

No

%

Dolor, náuseas, vómitos, fiebre y anorexia

14

22.22

Dolor, náuseas, fiebre y anorexia

10

15.87

Dolor, fiebre y anorexia

9

14.29

Dolor, náuseas, fiebre, diarrea y anorexia

4

6.35

Dolor y anorexia

4

6.35

Dolor, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia

3

4.76

Dolor, náuseas, vómitos y fiebre

3

4.76

Dolor, vómitos, fiebre y anorexia

2

3.17

Dolor, náuseas y vómitos

2

3.17

Dolor y fiebre

2

3.17

Dolor, náuseas, vómitos, fiebre y diarrea

2

3.17

Dolor, náuseas, vómitos, fiebre, diarrea y anorexia

2

3.17

Dolor, náuseas, vómitos y diarrea

1

1.59

Dolor, fiebre, constipación y anorexia

1

1.59

Dolor, náuseas, vómitos y anorexia

1

1.59

Dolor, náuseas, vómitos, fiebre y constipación

1

1.59

Dolor, náuseas, vómitos, síntomas urinarios y anorexia

1

1.59

TOTAL

63

100.0

Fuente: Encuesta.

En el Cuadro 5 mostramos la distribución de los pacientes según la variable presentación de síntomas asociados. En el grupo donde se asociaron el dolor, las náuseas, los vómitos, la fiebre y la anorexia se agruparon 14 pacientes para un 22.22%, seguido por el grupo donde se incluyen el dolor, las náuseas, la fiebre y la anorexia representados por 10 pacientes para un 15.87%. En otro grupo donde se asoció el dolor, la fiebre y la anorexia se encontraron 9 pacientes para un 14.29%.

Cuadro 6. Distribución de los pacientes según la presentación de los elementos explorados en la inspección del examen físico.

Elementos

No

%

Marcha antálgica

35

55.56

Fascie dolorosa

34

53.97

Signo de Deaver

31

49.21

Maniobra de Chapman

24

38.10

Fuente: Encuesta.

En la distribución de los pacientes según la presentación de los elementos explorados en la inspección del examen físico (Cuadro 6), 35 (55.56%) de nuestros pacientes se comportaron con una Marcha Antálgica y 34 (53.97%) con una Fascie Dolorosa. Solo un 49.21% resultó tener el Signo de Deaver positivo y un 38.10% la Maniobra de Chapman.

Cuadro 7. Distribución de los pacientes según la presentación de los elementos evaluados a la palpación-percusión del examen físico.

Elementos

No

%

Punto de Mc Burney

63

100.0

Signo de Hollman

62

98.41

Palpación de la FID en el Decúbito Lateral Izquierdo

58

92.06

Tacto rectal doloroso

52

82.54

Maniobra de Blumberg

46

73.02

Signo de Meltzer

42

66.67

Taquicardia

38

60.32

Signo de Lennander

31

49.21

Signo de Rovsing

13

20.63

Signo de Cope

9

14.29

Maniobra del psoas en decúbito lateral izquierdo

8

12.70

Maniobra del Obturador

3

4.76

Fuente: Encuesta.

En el Cuadro 7 se muestra la distribución de los pacientes según la presentación de los elementos evaluados a la palpación-percusión del examen físico. Se obtuvo el 100% de positividad en el dolor presente en el Punto de Mc Burney. El 98.41% de los pacientes tuvieron el signo de Holman positivo, seguido por el dolor a la palpación de la Fosa Ilíaca Derecha en la posición de decúbito lateral izquierdo, con un total de 58 pacientes (92.06%). El signo de Blumberg resultó positivo en el 73.02% de los casos y el Signo del Obturador resultó ser el que menos se manifestó, con un 4.76% de positividad.

 

Cuadro 8. Distribución de los pacientes según localización del dolor y posición del apéndice.

Localización

Posición del apéndice
Retrocecal Mesocelíaca p*.Mesocelíaca r**  Pelviana En FID***
No     %     No     %        No      %      No    %     No    %

A

   9     14.29   4       6.35     7      11.11   3     4.76     3     4.76

B

    6       9.52    3       4.76     1       1.59    3    4.76     1    1.59

C

   6       9.52    3        4.76    -        -         3    4.76     -      -

D

   -       -        -         -        4       6.35     -      -        -      -

E

    1    1.59     -         -        -        -        4     6.35    -      -

F

    2     3.17    -         -        -        -        -      -       -        -

TOTAL

  24   38.10   10     15.87    12    19.05   13   20.63     4    6.35

Fuente: Encuesta.

En el Cuadro 8 se distribuyen a los pacientes según la localización del dolor y la posición del apéndice. En aquellos pacientes que presentaron dolor epigástrico con irradiación a Fosa Ilíaca Derecha la posición del apéndice más frecuente fue la retrocecal con 9 pacientes, para un 14.29% y la menos frecuente fue la normal en Fosa Ilíaca Derecha y la pelviana con un 4.76%. En el grupo donde el dolor inicial se localizó en la región Periumbilical irradiando luego a Fosa Ilíaca Derecha y en el que se presentó de inicio en Fosa Ilíaca Derecha, las posiciones más frecuentes fueron la retrocecal (9.52%), la mesocelíaca preileal y la pelviana, con un 4.76%, ambas inclusive. En el grupo con dolor inicial en región Periumbilical irradiando luego a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio, la posición más frecuente fue la mesocelíaca retroileal con 4 pacientes para un 6.35%. En aquellos donde el dolor se inició en epigastrio e irradió a Fosa Ilíaca Derecha e Hipogastrio, predominó la posición pelviana, con un 6.35%. En los pacientes con dolor inicial en epigastrio irradiando luego a Fosa Ilíaca Derecha, Región Lumbar e Hipocondrio Derecho, se detectó la posición retrocecal en ambos casos, para un 3.17%.

 

Cuadro 9. Distribución de los pacientes según horas de evolución y aspecto macroscópico del apéndice.

Horarios
(en horas)

Posición del apéndice
   Catarral      Flegmonoso     Gangrenoso   Perforado     TOTAL
No     %       No     %          No      %       No    %      No  %

< 12

    4      6.35      15     23.80        -         -         -      -      19    30.16

12 - 24

  10    15.87      20     31.75        1         1.59     1    1.59    32    59.79

25 - 36

  -         -        2       3.17          1        1.59    -      -         3      4.75

37 - 48

  -         -        1       1.59          4         6.34   -      -         5      7.95

49 - 61

  -         -        1       1.59          1         1.59   -      -         2      3.17

62 - 72

  1      1.59      1       1.59          -           -      -      -         2      3.17

TOTAL

  15    23.81   40     63.49         7       11.11    1     1.59      63   100.0

Fuente: Encuesta.

En el Cuadro 9 se muestra la distribución de los pacientes según horas de evolución y aspecto macroscópico del apéndice. El 50.79% de nuestros pacientes se presentaron entre 12 y 24 horas seguido por el de menos de 12 con un 30.16%. Se detectaron en el grupo de menos de 12 horas, 15 pacientes con el apéndice en estadio flegmonoso y 4 en estadio catarral. Entre las 12 y 24 horas el estadio más frecuente fue el flegmonoso con 20 pacientes para un 31.75% y los menores fueron el gangrenoso y el perforado con un 1.59%, respectivamente.

Cuadro 10. Distribución de los pacientes según posición del apéndice y aspecto macroscópico.

 

Posición del Apéndice

                            Posición del apéndice
 Catarral       Flemonoso     Gangrenoso      Perforado        TOTAL No     %       No      %      No       %       No        %      No        %

Retrocecal

 8     12.70   12   19.05    4      6.35      -         -       24     38.10

Mesocelíaco p*

 1     1.59     8     12.70    1      1.59      -         -     10     15.87

Mesocelíaco r**

 1     1.59     10   15.87     -        -         1        1.59    12     19.05

Pelviana

 3     4.76      8    12.70     2     3.17       -          -       13     20.63

En FID

 2     3.17      2     3.17       -      -          -           -        4       6.35

TOTAL

15   23.81    40    63.49     7     11.11     1       1.59     63    100.00


Fuente: Encuesta.

En la distribución de los pacientes según la posición del apéndice y el aspecto macroscópico (Cuadro 10) se obtuvo que tanto para la posición retrocecal, mesocelíaca pre o retroileal y la pelviana predominó el estadío flegmonoso con un 19.05, 15.87 y 12.70%, respectivamente. Vale destacar el 6.35% de apéndices retrocecales gangrenosos.

 

DISCUSIÓN

Teniendo en cuenta nuestros resultados en cuanto a la edad, más del 80% de los pacientes se encontraban en el rango entre 15 y 35 años, lo cual coincide con Águila Melero (16).
Con respecto al sexo hubo un predominio del masculino, con una proporción de 2,5:1; similar resultado es reflejado por otros autores (14,17), aunque Águila plantea que no existen diferencias, en cuanto al sexo se refiere, en la Apendicitis Aguda (16).
Valorando el color de la piel, en nuestro estudio predominó la afección tratada en la raza blanca para más de un 70% de la muestra, este resultado no coincide con Águila Melero el que manifiesta tampoco existe predominio de raza en esta afección quirúrgica (16).
Analizando los resultados acerca de la variabilidad de presentación del dolor que investigamos, más del 60% de los pacientes presentó un dolor típico del cuadro de apendicitis. Rodríguez Loeches (8) señala que la atipicidad del dolor puede estar presente hasta en un 45% de los casos, lo cual coincide con nuestros resultados. Sin embargo, existen otros autores que reportan un mayor porcentaje de presentaciones atípicas (17, 18, 19). Aunque nuestro porcentaje permaneció más en la presentación típica del dolor, no debemos olvidar el elevado número de casos atípicos, incluso aquellos con una muestra no tan representativa como el dolor que inició en Epigastrio e irradió a FID, región Lumbar e Hipocondrio Derecho.
Cabe señalar que el dolor estuvo presente en todos los casos y como síntoma asociado con más frecuencia encontramos la anorexia con más de un 80%. Resultados similares se reportan en la bibliografía consultada (19,20); algunos autores señalan que este síntoma es tan frecuente que puede asociarse hasta en un 95% y afirman que si no se cumple la cronología anorexia, dolor, vómitos y fiebre, debe dudarse del diagnóstico de una Apendicitis Aguda (16).
Otros síntomas como la fiebre, las náuseas y los vómitos son reportados en la literatura con frecuente asociación al dolor, lo cual se evidencia en nuestra investigación (16, 18,19).
Al interrelacionar y agrupar los síntomas presentados en nuestra muestra, se observó una variable presentación de cuadros clínicos por la asociación de los mismos, siendo el de mayor frecuencia el que presentó dolor asociado a náuseas, vómitos, fiebre y anorexia en más del 20% de la casuística; sin embargo, Águila (16) reporta que debe dudarse el diagnóstico de apendicitis si no existe esta asociación de síntomas. Encontramos que en nuestros pacientes este cuadro se presentó en más menos el ¼ de la muestra, por lo que consideramos se debe tomar en cuenta esta cifra, analizando que las tres cuartas partes de los pacientes presentaron una variable expresión clínica; esto resulta de vital importancia clínica en el momento de realizar el diagnóstico precoz y certero de esta afección. En los elementos que se tuvieron en cuenta a la hora de realizar la inspección, la Fascie Dolorosa y la Marcha Antálgica presentes en más del 50% de los casos resultaron ser los de mayor positividad. En la bibliografía consultada (20,21) se señalan estos elementos como esenciales para complementar un correcto pensamiento médico y llegar al correcto diagnóstico de la enfermedad.
De los signos clínicos explorados a la palpación-percusión, obtuvimos que el total de los pacientes presentó dolor a la palpación en la FID, específicamente en el punto de McBurney, lo cual coincide con lo expresado en varios trabajos donde se señala este signo como uno de los que confirma la tríada clásica de Dieulafoy (1,2, 5, 8, 16). Otro signo clínico de alto porcentaje de positividad resultó ser el signo de Hollman, presente en más del 95% de los casos, lo que coincide con planteamientos de algunos cirujanos donde se señala la importancia de explorar el grado de irritación peritoneal a través de este signo, incluso por encima del Signo de Blumberg el cual tuvo menor positividad en nuestro estudio (4, 5, 8).
Tomando en consideración la distribución según la localización del dolor y la posición del apéndice, en un buen número de casos con presentación típica del dolor, los apéndices se encontraron en posición retrocecal o mesocelíaca pre o retroileal. Estos resultados coinciden con la bibliografía consultada (4,5).
De acuerdo con los resultados obtenidos según las horas de evolución y el aspecto macroscópico de la pieza, es válido señalar que más del 50% de los pacientes presentaron estadío flegmonoso con menos de 24 horas de evolución, lo cual no coincide con otros autores que señalan hasta un 66.6% de extracción de apéndices en estadío catarral (22), aunque otros hacen referencia a un porcentaje similar en estadío catarral y flegmonoso (17).
Valorando la posición del apéndice y el aspecto macroscópico del mismo, dada la frecuente aparición de la tipicidad del dolor en relación a la posición retrocecal y mesocelíaca pre y retroileal, que aunado a un cuadro clínico en relación a la asociación de síntomas más típicos, conllevó a que fuesen extirpados de forma más frecuente los apéndices flegmonosos; esto no coincide con la bibliografía revisada (22).

 

CONCLUSIONES

Los pacientes con edades comprendidas entre 15 y 35 años fueron los más afectados, predominando el sexo masculino y la raza blanca. La forma clínica de presentación del dolor de mayor prevalencia en la muestra fue la de inicio en Epigastrio o región Periumbilical con irradiación a FID; sin embargo, vale destacar que se encontró un buen número de casos con presentaciones atípicas. La anorexia fue el síntoma que más se asoció al dolor, frecuentemente junto a las náuseas, los vómitos, y la fiebre. El dolor a la palpación en el punto de McBurney y el Signo de Hollman constituyeron los signos de mayor positividad en el examen físico. La asociación de dolor inicial en región epigástrica o periumbilical con irradiación a FID y la posición retrocecal resultó ser la más encontrada. Cuando el apéndice se presentó retrocecal, mesocelíaco pre o retroileal, o pelviano, los apéndices se encontraron frecuentemente en estadío flegmonoso. El mayor por ciento de los pacientes fueron operados antes de las 24 horas de evolución, encontrándose el apéndice en estadío flegmonoso.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2-Marquez Pradera J. Apendicitis Aguda. Saludalia Interactiva 2002. En: saludalia@saludalia.com
3-Durhan NC. Suspected Apendicitis. The New England Journal of Medicine 2003; 348 (3).
4-I. Schwartz S, Shires GT, Spencer FC, Fisher JE, Galloway AC, Daly JM. Principios de Cirugía. McGraw-Hill Interamericana 7ma Edición, 2000; Volumen II, p.1476-77.
5-Romero Torres R. Tratado de Cirugía. McGraw-Hill Interamericana. 1ma Edición en CD-ROM. México 2000; Volumen II, p. 1509-14.
6-House MG, Goldin SB, Chen H. Perforated Amyand´s Hernia. South Med J 2001; 94(5):496-8.
7-Logan MT, Nottingham JM. Amyand´s Hernia: A case report of an incarceratedand perforated appendix wiyhin an inguinal hernia and review the literature. Am Surg 2001; 67(7): 628-9.
8-Rodríguez-Loeches F.J. Características clínicas y diagnósticas del abdomen agudo. Ciudad de la Habana: Editorial Científico-Técnica; 1985. p. 30-32.
9-López-Boado MA. Valor del ingreso para observación en el diagnóstico de apendicitis aguda. Siete Dias Médicos 2000; p. 74.
10-Bembilbre Tabeada R, Jorge Jiménez C. Tumores del Apéndice cecal. Rev Cubana Cir 1998;37(2):5-9.
11-Sabinston DC. Tratado de Patología Quirúrgica. Bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna. McGraw-Hill Interamericana. 18va Edición en CD-ROM, 1998; Volumen I, p.988.
12- Cotran RS, Kuma V, Collins Tucker. Robbins´s Phatologic basic of disease. W.B. Saunders Company. 6ta Edición, 1999; p. 839.
13- Costeño Acosta D. Epónimos en el Semiodiagnóstico de la Apendicitis Aguda y la Apendicitis Recurrente. Rev 16 de abril, La Habana 2005; 220.
14- Wong Pujada P, Morón P, Espino Vega AC, Arévalo Torres J, Villaseca Carrasco R. Apendicitis Aguda. Universidad Pontífica de Chile. Texto Básico de Cirugía General. Santiago de Chile, 2005. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_i/indice.htm
15-Echevarría HR. Apendicitis aguda. En: Urgencia Quirúrgica. Editores: HR Echevarría Abad, R Ferrada Dávila, A Kestenberg Himelfarb. ASPROMEDICA y Universidad del Valle. Cali, 2005; p 1-18.
16- Aguila Melero O, Olivera Fajardo D, Soot López A. Apendicitis Aguda. Estudio de 10 años en nuestro medio. Universidad Pontífica de Santiago de Chile, 2005; p. 1-23.
17- Valdés Jiménez JM, Mederos Curbelo ON, Barrera Ortega JC, Cantero Ronquillo A, Pedroso Díaz Y, Bekele Jémbere B. Acute apendicitis. Rev Cub Cirg. 2002; 41(1): 28-32.
18- Del Campo Abad R, Saavedra Montier L, Molero Vergara E. Apendicitis Aguda sin apendicitis. Estudio preliminar. Arch Cir Gen Dig, 2003 Mar 28 CIRUGEST. Disponible en http// www.cirugest.com
19- Marquez Pradera Judith. Curso de actualización de la Apendicitis Aguda, 2002. Disponible en: http//www.saludalia_interactiva.com
20- Diaz García R. Apendicitis Aguda. Rev Salud Infantil, 2004. Disponible en: http// www.saludinfantil.com
21- Curso Integrado de Clínicas Médico Quirúrgicas MEC-246 G-H. Apuntes de las Clases del Capítulo de Gastroenterología: Apendicitis Aguda, 2004.
22- Trujillo Toledo ME, Mederos Curbelo OE, Salice J, Viamonte Montejo F. Correlación clñinica, laparoscópica e histológica en el Abdomen Agudo. Rev Cub Cur 1995; 34(2).

 

Anexos:

Anexo 1. Encuesta.
Datos Generales:
Nombre y apellidos: _______________________________________________.
Edad: ______
Sexo: F___ M____
Raza: B ___ N ___ M___
No. HC ____________________________
Síntomas:
Dolor:
A) Localización de inicio _______________________________.
B) Irradiación ________________________________________.
C) Horas de Evolución _________________.
Náuseas Sí ___ No ____
Vómitos Si ___ No ____
Fiebre Si ____ No ____
Constipación Si ___ No ____
Diarrea Si ____ No ____
Síntomas urinarios Si ____ No ____
Anorexia Si ____ No _____
Signos:
A la inspección:
Fascie dolorosa Si __ No ___
Marcha antálgica Si ___ No ____
Maniobra de Chapman Positiva ___ Negativa ____
Signo de Deaver Si ____ No ____
A la palpación:
Taquicardia Si ____ No ____
Punto de McBurney doloroso Si ___ No ____
Maniobra de Blumberg: Positiva ____ Negativa ___
Signo de Rovsing Si ___ No ___
Signo de COPE Si ___ No ___
Signo de Lennander Si ___ No ___
Signo de Meltzer Si___ No ____
Maniobra del Psoas en DLI Positiva ___ Negativa ___
Dolor a la palpación en FID en DLI Si ____ No ____
Signo del Obturador Si ____ No _____
A la percusión:
Signo de Hollman Si ___ No ____
Tacto rectal
Doloroso en saco Lateral Derecho Si____ No ____
Posición del apéndice al acto operatorio:
Retrocecal ____
Mesocelíaca preileal ____
Mesocelíaca retroileal _____
Pelviana ____
Subhepática _____
Normal en FID _____
Aspecto macroscópico del apéndice en el Acto Operatorio:
Catarral _____
Flegmonoso o supurado _____
Gangrenoso ______
Perforado _____
Resultados anatomopatológicos de la biopsia:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

 

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