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PRESENTACIÓN DE UN PACIENTE

Varicocele en lactante por tumor de Willms.

AUTOR:
Alvin Mena Cantero (*)

TUTOR:
Dr. Roberto García de Varona (**)

(*) Estudiante de 4to. año de Medicina. Alumno ayudante de Pediatría.
(**) Especialista I Grado de Pediatría. Profesor Asistente de Pediatría.

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS
“DR. CARLOS J. FINLAY”

HOSPITAL PEDIATRICO PROVINCIAL
“DR. EDUARDO AGRAMONTE PIÑA”,
CAMAGUEY, 2006

RESUMEN

Se presenta un caso de varicocele secundario a tumor de Willms de riñón izquierdo, en lactante procedente del Hospital Pediátrico Provincial “Dr. Eduardo Agramonte Piña “. En el examen físico se constata, en el hemiabdomen izquierdo, una gran masa de consistencia lisa y elástica que sobrepasa la línea media. El diagnóstico certero fue por ecografía, TAC y biopsia, realizándose nefrectomía con pronóstico favorable.

PALABRAS CLAVES: lactante, varicocele, tumor de Willms.

SUMMARY

A case of Varicocele due to a Willms´ tumor of the left kidney was present in the Hospital Paediatric “Dr. Eduardo Agramonte Piña”. On the physical examination of the left middle abdomen it was found a big elastic tumor that cross the abdominal line. The most likely diagnosis was confirmed by ecography, TAC and renal biopsy. A nefrectomy was the most certain treatment in this case with a better evolution of the disease.

KEY WORDS: lactant, varicocele, Willms´ tumor.

INTRODUCCIÓN

El Varicocele es la ampliación de las venas del cordón espermático que ocurre cuando el drenaje venoso está comprometido, sobre todo del plexo pampiniforme. Un varicocele izquierdo es más común, pero la condición puede ocurrir a la izquierda, derecha o a ambos lados. Algunos varicoceles pueden causar dolor y/o atrofia testicular (disminución de tamaño) (1,2).

Los varicoceles son más frecuentes en el lado izquierdo por motivos anatómicos. La vena espermática izquierda discurre entre la aorta y la arteria mesentérica superior (produciéndose una compresión parcial) y desemboca en la vena renal izquierda formando un ángulo de 90°. Por el contrario, la vena espermática derecha desemboca directamente en la vena cava inferior, lo que crea menos turbulencias y mejor flujo (1-3). En 1952 Tulloch publicó el primer trabajo que relacionaba de un modo científico la infertilidad masculina y la presencia de un varicocele, siendo esta situación potencialmente solucionable cuando se trataba quirúrgicamente el varicocele (3).

Entre sus factores etiológicos se señalan: factores anatómicos, la vena espermática derecha desemboca oblicuamente en la vena cava inferior, no así la izquierda, que lo hace en ángulo recto en la vena renal izquierda (4). Este factor impide el libre drenaje del vaso, unido a la fuerza de gravedad que tiende a condicionar una estasis venosa en el plexo espermático izquierdo. Sin embargo, Gorelick (5) agrupó las causas del varicocele en:
Factores vasculares: Son factores que están determinados por lesiones congénitas de la venas espermáticas, tales como paredes hipoplásicas con válvulas o sin ellas (5).

Factores constitucionales: El varicocele aparece con mayor incidencia en pacientes con hábito asténico y bolsa escrotal alargada (5).
Factores obstructivos: La obstrucción de la vena espermática por compresión o infiltración tumoral puede producir varicoceles (5).
La incidencia global del varicocele se sitúa en torno al 15% de la población general, y de estos, entre el 20% y el 40% presentan infertilidad clínica. En menores de 10 años se da una incidencia de un 6%, alcanzando a los 13 años un 15%. Más del 90% de los varicoceles son del lado izquierdo, entre el 5% y el 8% son bilaterales, y menos del 5% son del lado derecho (2, 6, 7).

La mayoría de varicoceles suelen aparecer en la adolescencia, durante la que se describe una incidencia del 5 %. En los casos de varicocele en mayores de dos años, menores de 10 años, o de varicocele derecho a cualquier edad, se tendrá que descartar, mediante ecografía, la presencia de compresión venosa por una masa abdominal como el tumor de Willms (8). Sin embargo, no es muy frecuente que dicha neoplasia sea la principal causa de varicocele unilateral en los lactantes, a menos que la misma adopte un tamaño morfológico de apreciable consideración.
Motivados por la importancia que tiene el correcto examen físico del niño en consulta, hemos decidido realizar este trabajo con el objetivo general de presentar un lactante de 8 meses de edad con diagnóstico de varicocele unilateral secundario a un tumor de Willms, para lo cual se le realizó nefrectomía, obteniéndose resultados satisfactorios.

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

MI: “Aumento de tamaño del testículo izquierdo”.

HEA: Lactante de 8 meses de edad, masculino, sin antecedentes de salud aparente. Es traído a consulta por su madre, la cual refiere que presenta desde hace unos días un súbito aumento de tamaño del testículo izquierdo. A la exploración destaca una asimetría del tamaño testicular, con un testículo izquierdo de mayor tamaño, coloración azulada y de consistencia irregular y blanda. Por todo lo anterior se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

APP: No referidos.

APF: Padre: Hipertenso.

Traumatismos: (-)

Vacunación: Actualizada.

Transfusiones: (-)

Alergias: (-)

Examen Físico

Piel y mucosa: Húmedas y normocoloreadas.

TCS: No infiltrado.

Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular conservado. No se auscultan estertores. Fr: 32 x´.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono. No soplo. No Thrill. Buen llenado capilar <2 seg. Fc: 126x´. TA: 95/65 mm de HG.

Abdomen: Presenta un abdomen globuloso que sigue los movimientos respiratorios y de tos, en el que se palpa en el hemiabdomen izquierdo, una gran masa, de consistencia lisa y elástica, que sobrepasa la línea media, con contacto lumbar. RHA presentes y normales.

SNC: Sensorio libre. No signos de focalización motora ni de irritación meníngea.

Resultados de complementarios

Destaca una lactato deshidrogenasa (LDH) de 1.179 U/l. El estudio de catecolaminas en orina es negativo.
Se realiza una ecografía abdominal que muestra una tumoración sólida, vascularizada, de 11,2 x 9,7 x 8,6 cm que nace del riñón izquierdo, al que abre y se visualiza únicamente una lengüeta de riñón sano. El riñón derecho es normal. La tomografía computarizada (TC) confirma los hallazgos ecográficos (fig. 2).
La radiografía de tórax es normal.

 

DISCUSIÓN

La mayoría de los síntomas de cáncer en el niño son debidos a la presencia de un tumor o a efectos colaterales que alteran estructuras vecinas del mismo, por ejemplo, hematuria en el rabdomiosarcoma de vejiga, hipertensión arterial en el tumor de Willms en un 76 % de los casos y en un 3.5 % varicocele (9).
El cáncer es una enfermedad poco frecuente durante la infancia, su incidencia no es constante y varía según la edad. Un 40% de los tumores infantiles se desarrollan en los primeros 4 años de la vida. El neuroblastoma, tumor de Willms leucemia aguda linfoblástica, teratoma sacrocoxígeo, retinoblastoma y hepatoblastoma tienen su pico de incidencia máxima antes de los 5 años de edad, lo que sugiere su origen patogénico prenatal (9,10).
Histológicamente, un 90% de los tumores de la infancia son de origen no epitelial, en contraposición con el cáncer del adulto, de carácter epitelial en 88% de los casos (10).

El nefroblastoma o tumor de Wilms es una neoplasia infantil que se presenta con una incidencia anual de 7,6 casos por millón de niños menores de 15 años (11).

La forma de presentación más frecuente es el hallazgo casual de una masa abdominal asintomática, aunque puede presentarse también como dolor abdominal, hematuria macroscópica, fiebre, varicocele (sólo tres casos descritos en la literatura médica) o asociado a los síndromes de WAGR, Beckwith-Wiedemann o Denys-Drash.

Respecto al sexo, existe discreto predominio en los varones sobre las niñas de 1.2:1.0 (12), por tal motivo, se puede relacionar el tumor de Willms como un principal agente etiológico del varicocele en niños menores de 5 años.

En el tumor de Willms, en el 30% de los casos, el diagnóstico es hecho por los padres al estar jugando o bañando al niño o por el pediatra en una revisión de control, y en un 90% la fosa renal se encuentra ocupada o abombada dependiendo del tamaño del tuno; una tercera parte de los pacientes cursa con hipertensión arterial (12).

La edad del diagnóstico (media de 44,2 meses), su aspecto radiológico característico, y la ausencia de marcadores específicos del nefroblastoma, permiten iniciar un tratamiento quimioterápico (que suele basarse en la administración de vincristina y actinomicina) en ausencia de biopsia. Tras 4 semanas de tratamiento se realiza la nefrectomía. Solo entonces, y en función del estudio histológico y del desarrollo de la intervención quirúrgica se podrá estadiar el tumor, y así programar el tratamiento postoperatorio correspondiente (13).

El tratamiento del tumor en el lactante se inició solo después del diagnóstico histológico del mismo. Posteriormente, se le realizó una nefrectomía debido al tamaño del tumor y sus características histopatológicas. El paciente tuvo una rápida recuperación, con evolución favorable durante su estadía intrahospitalaria.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Saypol, D.C.: Varicocele. J. Androl., 2: 61-71, 2003.
2.Oster, J.: Varicocele en niños y adolescentes. Scand. J. Urol. Nephrol., 5: 27-32, 1999.
3.Zuckerman AM, Mitchell SE, Venbrux AC, et al. Percutaneous varicocele occlusion: Long-term follow-up. JVIR 2004;5: 315-319.
4. Walsh PC, White RI. Balloon occlusion of the internal spermatic vein for the treatment of varicoceles. JAMA 2003,2;246:1701-1702.
5. White RI, Kaufman SL, Barth KH, Kadir S, Smyth JW, Walsh PC. Occlusion of varicoceles with detachable balloons. Radiology 2003; 139:327-334.
6.Pryor JL, Howard SS. Varicocele. Urol Clin North Am 2002; 14:499-513.
7.Baquedano, P.: Urología esencial. En: Manual de Urología. Departamento de Urología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Capítulo: Patología de genitales externos en Pediatría. 2002: 269-277.
8.Baquedano, P.: Patología de los genitales externos masculinos. En: "Pediatría", Meneghello. 6ta Ed.2000: 1721-1726.
9.Ossandón F.: Patología de la región inguinoescrotal. En: "Pediatría", Meneghello. 5ª Ed.1997: 2545-2548.
10.Navoy JF, Royal SA, Vaid YN, Mroczek-Musulman EC. Wilms's tumor: Unusual presentations. Pediatr Radiol. 1995;25 Suppl 1: S76-S86.
11.Elder JS. Part 23: Urologic disorders in infants and children. En: Berman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 26th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1563
12.R. Silver and S Docimo: Tumor de Willms como neoplasia infantil. En "Urología pediátrica” España. 2001. pp. 499-522.
13.Grundy PE, Green DM, Coppes MJ, Breslow NE, Ritchey ML, Perlman EJ, et al. Renal Tumors. En: Pizzo PA, Poplack DG, editors. Pediatric Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p. 865-94.

 

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