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Novedades del empleo del Excimer Láser en la Cirugía refractiva

Autores:
Alena Vejerano Duany. (*)
Asley Pereira Fernádez(*)


Tutores:
Dra Matilde Landín Sorí. (**)
Dra Noris Thais González Rodriguez(***)

 

(*) Estudiantes de 4to año de medicina Hosp. MAD. Alumnos ayudantes de Oftalmología.
(**) Especialista de 2do grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar.
(***)Especialista de 1er grado en Oftalmología, todos del Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”, Camagüey, curso 2005-2006.

 

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de describir aspectos fundamentales de diferentes técnicas empleadas en la Cirugía Refractiva realizadacon excimer láser, desde septiembre del 2005 hasta febrero del 2006. Para esta revisión se utilizaron diecinueve referencias bibliográficas, de estas solamente una no se incluye en los últimos cinco años de realizada. Entre las técnicas empleas por el excimer láser están el LASIK y el LASEK. La principal ventaja del LASIK es que la recuperación postoperatoria es más rápida que la de otras técnicas (a las 4 ó 6 h el paciente tiene 20/30 ó 20/40). La principal ventaja del LASEK es que se recomienda para pacientes con córneas delgadas, cirugía previa de glaucoma, leves cicatrices corneales u otros problemas de la córnea.

Palabra Claves: Excimer láser, LASIK, LASEK, Cirugía Refractiva.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones de la visión siempre han constituido una de las principales preocupaciones del hombre. Los trastornos de la refracción son de los más estudiados. La cirugía refractiva es una subespecialidad que comprende todos los procedimientos quirúrgicos dirigidos a modificar la retracción ocular en sus distintas modalidades de ametropías: el astigmatismo, la miopía, la hipermetropía y la presbicia. El objetivo de la cirugía refractiva es mejorar la agudeza visual no corregida y simultáneamente disminuir la dependencia de los anteojos o lentes de contacto (1).
Desde mediados del siglo XIX se ha intentado la modificación quirúrgica de la curvatura corneal con fines refractivos. Desde la introducción y la aplicación práctica de la queratotomía radial efectuada por la escuela soviética de Yenaliev en 1969, de Fyodorov, posteriormente y su difusión en Estados Unidos con Bores en 1978, ésta ha sufrido numerosas modificaciones, siempre en busca del perfeccionamiento necesario para lograr una mayor efectividad y disminuir las complicaciones. Así, hemos asistido al bisturí de diamante, la paquimetría ultrasónica, la microscopía endotelial, la epiqueratofaquia, la queratomileusis y los programas computadorizados, hasta llegar hoy en día a la aplicación del Lasik y el Excimer Láser que indudablemente abren nuevas perspectivas que resultan ser muy prometedoras (2,3,4).
Los láseres de excímeros son producidos por una mezcla de gases, que para el caso específico de la cirugía refractiva, está compuesta de argón (Ar) y flúor (F). El término excímeros significa dímeros excitados, que es lo que ocurre con esta mezcla de gases al pasar un flujo de electrones a través de ella en el interior de un tubo. Estos equipos emiten un láser azul - violeta con una longitud de onda de 193 nm (nanómetros) y su mecanismo de acción es la fotoablación. Esta consiste en romper los enlaces interatómicos moleculares de carbono en el nivel de la estroma corneal, lo que produce desintegración y vaporización de la misma sin que ocurra ningún fenómeno de transmisión de calor u otro fenómeno físico como los que caracterizan a otros láseres. Estas propiedades hacen del láser de excímeros de Ar-F de 193 nm el medio ideal, por el momento, para la corrección de ametropías (2,5-7).
Las aplicaciones del láser de excímero para la cirugía refractiva y para la cirugía corneal terapéutica han estimulado el interés de miles de oftalmólogos en todo el mundo, a pesar de los altos costos de compra y mantenimiento, los cuales hacen su uso limitado en la mayoría de los países (7-9).
La llegada a nuestra provincia de un equipo de Excimer Láser, nos motivó a realizar la presente revisión bibliográfica, para así enriquecer conocimientos sobre esta nueva técnica quirúrgica, novedosa en el campo de la Cirugía Refractiva.

OBJETIVOS

Generales
Describir aspectos fundamentales de diferentes técnicas empleadas en la Cirugía Refractiva realizada con excimer láser.

Específicos
1.Describir las principales ventajas de cada una de las técnicas empleadas con excimer láser.
2.Mostrar las complicaciones de cada una de las técnicas empleadas con excimer láser.
3.Identificar las desventajas de cada una de las técnicas empleadas con excimer láser.
4.Mencionar las indicaciones de las técnicas empleadas con excimer láser.

RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN

Se realizó una revisión bibliográfica, para la cual se consultaron 20 referencias bibliográficas, de ellas 1 de 1999, 2 del 2001, 4 del año 2002, 5 del 2003, 5 del 2004 y 4 del 2005. Dieciocho referencias bibliográficas son textos y dos de ellas se encontraron en formato electrónico.

DESARROLLO

UTILIDAD DE LOS LÁSERES DE EXCÍMEROS

El LASIK es la técnica que mayor desarrollo ha tenido en los últimos años para el tratamiento de las bajas y moderadas miopías. El láser excímero emite pulsos de luz con longitud de onda de 193 nm, con una fluencia de entre 180-200 mJ/cm2, que producen ablación de la córnea con precisión a razón de 0,25 m por pulso, con mínima distorsión del tejido adyacente. La cantidad de pulsos que hay que aplicar para la corrección de un grado determinado de ametropía se calcula según la ley de Munnerlyn (7).
Profundidad de ablación = No. de dioptrías x (diámetro).

TÉCNICAS

1.LASIK

Son las siglas en inglés de Queratomileusis In Situ Asistida con Láser. Esta técnica está basada en los principios originales de la queratomileusis establecidos por J. I. Barraquer y que fueron trazados hace algo más de 40 años. Estos trabajos han sido revisados y profundizados por el doctor Luis Ruiz desde 1988.
La técnica combina el corte lamelar no refractivo mediante el uso del microquerátomo (levantando un dentículo corneal) seguido de una fotoablación refractiva mediante láser en el lecho corneal cruento, para restituir posteriormente el lentículo a su lugar. No se necesitan suturas (2, 8-15).

Procedimiento

•El paciente debe acostarse en una posición confortable.
•La cabeza no debe rotarse ni inclinarse: el eje vertical del microscopio debe quedar perpendicular a la línea invisible que une la frente con el mentón a través del centro de la nariz.
•Se debe limpiar la piel periocular con Povidona yodada 5 %.
•Idealmente usar aislante de plástico adhesivo para excluir las pestañas del campo quirúrgico.
•Se instila colirio anestésico.
•Se coloca el Blefarostato.
•Se irriga la córnea y el saco conjuntival eliminando secreciones y detritus.
•Se realiza marcado paracentral de la córnea con Marcadores de Ruiz, Buratto, lápiz de Violeta de Genciana u otros, lo cual es imprescindible en caso de crear un flap libre.
•Se coloca el anillo de succión, centrado cuidadosamente y adherido firmemente al globo ocular.
•Se realiza la Tonometría.
•Humedecer la córnea y el anillo de succión para favorecer el avance del Microquerátomo.
•Colocar el Microquerátomo en el anillo de succión.
•Realizar el corte dejando una charnela en hora 12.
•Remoción del anillo de succión y del Microquerátomo.
•Levantar el colgajo.
•Secado de la superficie estromal.
•Protección del colgajo y la charnela.
•Fijación del paciente.
•Ablación con el Excimer láser.
•Lavado del lecho con Solución Salina al 0.9%.
•Recolocación del colgajo.
•Secado de la superficie y borde del colgajo.
•Realizar pruebas de adhesión: después de remover el Blefarostato hacer la prueba del parpadeo.
•Instilar una gota de colirio antibiótico y de Metilcelulosa.
•Si se comprueba la adhesión defectuosa del colgajo se coloca Lente Blando Terapéutico (LBT).
•Se cubre con protector plástico transparente u oclusión (8, 9,11).

Indicaciones

En sentido general son las mismas que para cualquier otro procedimiento de Cirugía Refractiva, sólo que el rango de ametropía a corregir es mayor.
1. Anisometropías miópicas. 2. miopías elevadas no corregibles con gafas o lentes de contacto. 3. rango miópico de -8 D a -25 D, 4.hipermetropía (12).

Contraindicaciones
Para la aplicación del LASIK se toman en cuenta los mismos elementos que para otro procedimiento de Cirugía Refractiva, y se incluyen, como una limitación específica del LASIK, aquellas córneas con espesor central inferior a 500 micras (5-8,11).

Ventajas del LASIK

Esta técnica ofrece varias ventajas sobre las demás.
La recuperación posoperatoria es más rápida (a las 4 ó 6 h el paciente tiene 20/ 30 ó 20/40), se logra una mayor exactitud en la corrección del defecto y no produce dolor porque el lentículo contiene tanto la capa de Bowman como las terminaciones nerviosas del epitelio, que han sufrido muy poca alteración.
Otras ventajas del LASIK son mantener una buena superficie refractiva con un mínimo de distorsión y alcanzarse una visión útil a las 24 o 48 horas después de la cirugía (20/30 a 20/40). Estos factores hacen muy popular al LASIK. La refracción se estabiliza en un término de 6 semanas a 3 meses y existe la posibilidad de volver a realizar la técnica. Son menores los procesos de apoptosis (muerte celular programada) que se desencadenan después del LASIK, que cuando se realiza otro proceder refractivo (7,14-16).

Desventajas del LASIK
La principal desventaja del LASIK es que los microquerátomos no han tenido el mismo desarrollo tecnológico que los láseres, por lo que los primeros no están altamente tecnificados. Otro problema consiste en que al ser una técnica novedosa, los resultados a largo plazo son limitados y se encuentran en investigación. Puede aparecer pérdida de hasta dos líneas de la mejor visión corregida en el 2,9 al 3,3 % de los pacientes.
Puede también ocurrir esta pérdida de la agudeza visual si existe una leve alteración en el alineamiento o arruga en el colgajo dando lugar a astigmatismo irregular, o también se puede producir ablación accidental del sitio de unión del colgajo con la córnea (Síndrome de la charnela) (7,8, 13,15).

Complicaciones del LASIK

Entre las más frecuentes tenemos: flaps defectuosos, dislocaciones tardías del flap, síntomas de ojo seco, ectasia posterior corneal, crecimiento epitelial en la interface y queratitis lamelar.

2.LASEK
El término LASEK (Laser-Assisted Subepithelial Keratectomy), significa Queratectomia Subepitelial Asistida con Láser y consiste en una nueva técnica que podría considerarse una combinación entre la PRK y el LASIK. Su gran ventaja radica en que se puede obtener una recuperación visual relativamente rápida eliminando prácticamente todas las complicaciones relacionadas con el flap. La técnica LASEK puede tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo (3-10, 17).

Procedimiento
•El paciente debe acostarse en una posición confortable.
•La cabeza no debe rotarse ni inclinarse: el eje vertical del microscopio debe quedar perpendicular a la línea invisible que une la frente con el mentón a través del centro de la nariz.
•Se debe limpiar la piel periocular con Povidona yodada 5 %.
•Idealmente usar aislante de plástico adhesivo para excluir las pestañas del campo quirúrgico.
•Se instila colirio anestésico.
•Se coloca el Blefarostato.
•Se irriga la córnea y el saco conjuntival eliminando secreciones y detritus.
•Con un trépano de 8.0 mm se crea una incisión epitelial corneal circular de 270º dejando una charnela en hora 12.
•Un recipiente de 8.5 mm. se coloca sobre la incisión corneal previa, y a continuación se llena con una solución de alcohol etílico al 20% permaneciendo esta solución en contacto con la cornea durante 20 a 30 segundos, que consigue debilitar las adherencias del epitelio corneal y se crea un flap epitelial anclado a las 12 horas.
•Después de remover el alcohol con una esponja los bordes del epitelio corneal son levantados.
•El epitelio se tracciona y se despega con una espátula.
•Fijación del paciente.
•Ablación con el Excimer láser.
•Lavado del lecho con Solución Salina al 0.9%.
•El flap epitelial es recolocado con una espátula o cánula.
•Instilar una gota de colirio antibiótico.
•Se coloca un LBT.
•Se retira el Bleflarostato.
•Se cubre con protector plástico transparente (8,9,11).

Desventajas de la LASEK
•Dolor de leve a moderado después de la cirugía.
•Período de recuperación visual más prolongado que en el caso del LASIK.
•Podría ser necesario usar colirios por 3 meses o más.
•Riesgo de formación de cicatrices u opacidades en la córnea.
•Riesgo de ojo seco temporal o permanente..
•Riesgo de problemas con la visión nocturna, como halos o encandilamiento
•Riesgo de corrección insuficiente o excesiva.
•Riesgo de pérdida de la mejor agudeza visual corregida (17-19).

Ventajas de la LASEK
•Recomendable para pacientes con córneas delgadas, cirugía previa de glaucoma, leves cicatrices corneales u otros problemas de la córnea.
•Posiblemente causa menos molestias postoperatorias, opacidad corneal, regresión o cicatrices en la córnea que la PRK (queratotomía fotorrefractiva).
•Posiblemente la recuperación visual es más rápida que en el caso de la PRK (17-20).

Indicaciones
Es una técnica quirúrgica segura y efectiva en pacientes con miopía leve en los que se esté considerando la queratectomía fotorrefractiva convencional, en pacientes con córneas delgadas y en pacientes con profesiones o formas de vida que les predispongan a un trauma del flap.
Por ejemplo, los atletas que practican deportes de contacto, el personal militar y los pacientes con un mínimo riesgo de sufrir haze subepitelial, son considerados buenos candidatos al LASEK (7-10, 18, 19).


CONCLUSIONES

1.La principal ventaja del LASIK es la recuperación postoperatoria, ya que la misma resulta más rápida (a las 4 ó 6 h el paciente tiene 20/30 ó 20/40).
2.La principal ventaja del LASEK es que se recomienda para pacientes con córneas delgadas, cirugía previa de glaucoma, leves cicatrices corneales u otros problemas de la córnea.
3.La complicación más frecuente del LASIK son los flaps defectuosos y dislocaciones tardías del flap,
4.La principal desventaja del LASIK es que los microquerátomos no han tenido el mismo desarrollo tecnológico que los láseres, por lo que los primeros no están altamente tecnificados.
5.Entre las desventajas del LASEK se considera un período de recuperación visual más prolongado que en el caso del LASIK.
6.Una de las indicaciones para el LASIK son pacientes con miopías elevadas no corregibles con gafas o lentes de contacto.
7.El LASEK es indicado en pacientes con córneas delgadas y en personas con profesiones o formas de vida que les predispongan a un trauma del flap.


Referencias Bibliográficas

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