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Comportamiento de los factores de riesgo en el Ictus Isquémico

Autores:
Maydelín Pupo Vera *
Nathalie Caparrós Rodríguez **
Carlos Alberto Luna Pardal ***

Tutora: Dra. Ofelia Mayo ****
Asesor: Dr. Aquiles Rodríguez López *****
*Estudiante de 6to año de Medicina
**Estudiante de 4to año de Medicina
***Estudiante de 5to año de Medicina
****Especialista de Segundo Grado de Medicina Interna. Profesor Asistente.
*****Especialista de Segundo Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar.

Instituto Superior de Ciencias Médicas, “Carlos J. Finlay”, Hospital Clínico-Quirúrgico Docente “Amalia Simoni Argilagos”, Camagüey, 2006

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo con el objetivo de describir el comportamiento de los factores de riesgos del ictus isquémico, en pacientes con diagnóstico de esta enfermedad, la investigación se realizó en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni Argilagos”, durante el período comprendido entre enero del 2005 y febrero del 2006. El universo estuvo comprendido por todos los enfermos diagnosticados con Enfermedad Cerebrovascular Isquémica atendidos en nuestro servicio para un total de 168 pacientes, para la selección de la muestra se tomaron aquellos pacientes vivos cuyas historias clínicas contaran con los elementos necesarios para el estudio, quedando constituida por 144 pacientes. Los grupos etáreos más afectados en ambos sexos fueron los pacientes mayores de 65 años y el sexo de mayor incidencia el masculino. Predominaron los pacientes blancos con 86 pacientes para un 59.73 %, existió un franco predominio de la HTA 103 pacientes (71.52%), la cardiopatía más frecuentemente observada fue la cardiopatía isquémica, el colesterol normal prevaleció con 123 pacientes (85.41%), la mayoría de los pacientes fueron clasificados como normopeso y el hábito de fumar es un factor que se manifiesta de manera elevada 86 pacientes (59.72%).

Palabras Claves: Ictus Isquémico.

INTRODUCCION

El Ictus junto con la Cardiopatía Isquémica (CI) puede considerarse una epidemia vascular en los países desarrollados y un problema socio sanitario de primer orden. En las últimas décadas ha sido identificada como la segunda causa de muerte en la población mundial y la tercera en el mundo occidental y se considera responsable del 12% de la mortalidad global de la población, constituye la primera causa de incapacidad en los países desarrollados y la segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer (1,2,3).
La incidencia anual del Ictus en los países desarrollados es de 200-250 casos por 100.000 hab. / año y en las últimas dos décadas ha permanecido estable o en ligero aumento (2,4). La tasa de mortalidad anual por Ictus es de 26-27%, estudios recientes apuntan que las cifras oficiales sobre la incidencia anual de Ictus está infraestimada incluso hasta un 50%(1, 2,3).
El mundo actual define el Ictus con el término de Enfermedad Cerebro Vascular (ECV), la Organización Mundial de la Salud (OMS) al referirse a esta entidad la define como un desarrollo rápido de signos focales o generales de disfunción cerebral que conduce a la muerte o que persiste por más de 24 horas sin otra causa aparente que la vascular, excluyendo los Ataques Isquémicos Transitorios que duran menos de 24 horas sin dejar secuelas neurológicas (2,4).
De forma general puede dividirse en dos grupos uno que produce un Infarto Cerebral Isquémico ocupando el 80% del total de ellos y el 20% restante está integrado por Hemorragia Cerebral o Subaracnoidea (1,5). Observándose una mortalidad de un 15% en los casos de Ictus Isquémicos y hasta de un 40% en el Hemorrágico (6). Aproximadamente un tercio de los sobrevivientes de un Ictus Cerebral son incapaces de valerse por si mismos y hasta un 75% pierden su empleo (4,6).
Se afirma por múltiples autores revisados, que esta enfermedad aumenta su incidencia después de los 60 años donde los procesos ateroescleróticos alcanzan su máxima expresión, según datos de la OMS, en el año 2050, el 46% de la población será mayor de 65 años. Ello supone un importante problema de salud pública ya que la edad es el principal marcador de riesgo (7), donde el aumento de la edad media de nuestra población condiciona el incremento del porcentaje de los Ictus (6).
En la actualidad se conocen una serie de factores de riesgo que predisponen a la ECV y que han clasificado en Factores de Riesgo bien documentados o confirmados y en Factores de Riesgo menos documentados, potenciales o posibles, entre los primeros se encuentran como modificables : HTA, Cardiopatía, Tabaquismo, Ictus o ATI previo, Anemia de Células Falciformes, Hipercolesterolemia, consumo de alcohol y estenosis carótidea sintomática, como potencialmente modificables : Diabetes Mellitus, homocistenemia, estados de hipercoagulabilidad e hipertrofia ventricular izquierda. Y en el caso de los no modificables encontramos: edad, sexo, factores hereditarios, raza, localización geográfica y el nivel sociocultural. Por otra parte dentro de los menos documentados o posibles se encuentran como potencialmente modificables: algunas cardiopatías, uso de anticonceptivos orales, consumo de drogas, inactividad física, obesidad, hematocrito elevado, hiperinsulinemia e infecciones y como no modificables: la estación y clima (7, 8,9).
En Cuba, la esperanza de vida es de 75 años aproximadamente, gracias a los alcances que en materia de salud se han logrado en nuestro país, lo que constituye un logro inherente al desarrollo socioeconómico de estos años de revolución, producto a la elevada cobertura asistencial con una alta calidad y técnica (10). Este incremento en el indicador de vida nos enfrenta a una población con características biológicas, psicológicas y sociales propia, por lo que nuestro ministerio ha decidido enfrentar un nuevo desafío que consiste en reducir las diferentes tasas de mortalidad ocasionadas por enfermedades crónicas no transmisibles (11).
Partiendo de todas estas consideraciones se decidió realizar este trabajo acerca del comportamiento de lo factores de riesgo en la Enfermedad Cerebrovascular Isquémica (ECVI) en nuestro medio, deseando que este estudio sea un aporte modesto para el manejo de estos pacientes y la población general tanto en la atención primaria como secundaria.

OBJETIVOS

General
Describir el comportamiento de los factores de riesgo en la Enfermedad Cerebrovascular Isquémica en el período comprendido entre enero del 2005 y marzo del 2006 en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni Argilagos”.

Específicos
Identificar a los pacientes según: edad, sexo y color de la piel.
Caracterizar la muestra según enfermedades asociadas.
Describir el tipo de cardiopatía presente en cada paciente.
Identificar en los pacientes los hábitos tóxicos.
Identificar la presencia de hipercolesterolemia en los pacientes.
Distribuir a los pacientes según IMC.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo en el Hospital Universitario Amalia Simoni Argilagos”, de la ciudad de Camagϋey de enero del 2005 a febrero del 2006, con el objetivo de describir el comportamiento de los factores de riesgo en la Enfermedad Cerebrovascular Isquémica.
El universo de estudio estuvo comprendido por todos los enfermos diagnosticados con ECVI atendidos en nuestro servicio para un total de 168 pacientes, para la selección de la muestra se tomaron aquellos pacientes vivos cuyas historias clínicas contaran con los elementos necesarios para el estudio, quedando constituida por 144 pacientes.
Para la recogida de la información se utilizaron las historias clínicas, constituyendo estas nuestra fuente primaria de datos, se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, color de la piel, enfermedades asociadas, tipo de cardiopatías, hipercolesterolemia, índice de masa corporal (IMC), hábitos tóxicos y procedencia.

A cada paciente se le comunicó de su participación en el estudio respetando así la ética que rige nuestra moral socialista.
Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS 1.0 para Windows en una computadora Pentium 4, utilizándose estadísticas descriptivas (distribución de frecuencia y porcentaje), los resultados se mostrarán a través de cuadros estadísticos.

RESULTADOS

Cuadro No1.
Distribución de los pacientes según edad y sexo.
Comportamiento de los factores de riesgo en el Ictus Isquémico en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni Argilagos” enero del 2005 febrero del 2006.

Grupos de edades

 

 

Sexo

 

 

 

 

Femenino

 

Masculino

 

Total

 

 

No

%

No

%

No

%

31-43

-

-

1

1.03

1

0.69

44-55

2

4.25

7

7.21

9

6.25

56-67

12

25.52

19

19.60

31

21.52

68-79

23

48.93

46

47.42

69

47.91

80-91

10

21.30

24

24.74

34

23.67

Total

47

32.63

97

67.36

144

100

Fuente. Encuesta.

El grupo etáreo más afectado en ambos sexos fue el comprendido entre los 68 – 79 años (47,91%), en el sexo femenino 23 enfermos (48,93 %). El sexo masculino presentó 97 pacientes con 67,36 % y el femenino 47 enfermos (32,63%).

Cuadro No.2
Distribución de los pacientes según color de la piel.

Color de la piel

No

%

Blanco

76

59.73

Negro

45

31.25

Mestizos

13

9.02

Total

144

100

Fuente. Encuesta.
El cuadro No.2 muestra que predominó el color de la piel blanca con 86 pacientes para el 59, 73 % en los enfermos diagnosticados con Ictus Isquémico.

Cuadro No3
Distribución según enfermedades asociadas.

Enfermedades asociadas

No

%

HTA

103

71.52

Cardiopatía

76

52.77

ATI previo
Diabetes Mellitus

41
14

28.47
9.72

Total

76

100

Fuente. Encuesta.

En el cuadro No. 3 se muestra el franco predominio de la HTA con 103 pacientes (71,52%), seguida las cardiopatías con 76 pacientes (52,72%) y los ATI previos 41pacientes (28,47%).

Cuadro No4
Distribución de los pacientes según cardiopatía.

Cardiopatía

No

5

Cardiopatía isquémica

41

53.94

Fibrilación auricular

20

26.32

Otras

15

19.74

Total

76

100

Fuente. Encuesta.

En el cuadro No.4 se muestra el predominio de la Cardiopatía Isquémica, 41 paciente (53,94%), seguido por la fibrilación auricular en el 26, 32% de los casos.


Cuadro No.5
Mediciones del colesterol en sangre.

Colesterolemia

No

%

Normal

123

85.41

Elevado

21

14.59

Total

144

100

Fuente. Encuesta.

El cuadro No. 5 muestra que el colesterol normal prevaleció con 123 pacientes enfermos para el 85.41 pacientes.

Cuadro No.6
Pacientes según IMC.

Evaluación nutricional según IMC

No

%

Normopeso

93

64.58

Sobrepeso

35

24.30

Obeso

15

10.41

Bajo Peso

1

0.69

Total

144

100

Fuente. Encuesta.

Se observa en el cuadro No.6, que el grupo de pacientes normopeso es más numeroso con 93 pacientes (64,58%), solo clasificaron como obesos 15 enfermos (10,43%).

Cuadro No.7
Hábitos Tóxicos.

Hábitos Tóxicos.

No

%

Hábito de Fumar

86

59.72

Ingestión de Café

69

47.93

Ingestión de Bebidas Alcohólicas

18

1.25

Fuente. Encuesta.

El hábito de fumar según el cuadro No.7, es un factor que se manifiesta de manera elevada, 86 pacientes (59.72%) en nuestro medio.

DISCUSIÓN

Los grupos etáreos más afectados corresponden aquellos con edades por encima de los 68 años tanto en el hombre como en la mujer, estos datos corroboran una vez más, el incremento del Ictus Isquémico con el envejecimiento. Estudios realizados en España por Lago et al demostraron que la incidencia del Ictus aumenta exponencialmente con la edad y que la mayor incidencia del Ictus ocurre en personas mayores de 65 años (12,13,14), la incidencia de Ictus se duplica cada década a partir de los 55 años de edad (9). Solo el 5 % de los Ictus Isquémicos ocurre en pacientes menores de 45 años (13).
Por otra parte el sexo masculino continúa siendo el más perjudicado en esta entidad, lo cual supone cierta predisposición para los hombres a padecer de Ictus Isquémico, relacionado probablemente con un predominio de los factores de riesgo vascular tales como: tabaquismo, HTA, Cardiopatía Isquémica, hiperlipidemia, alcoholismo entre otros, en nuestra población (15). Hemos encontrado en revisiones de López- Pavra que el riesgo de Ictus Isquémico es mayor en los varones, es similar en ambos sexos para la hemorragia intracraneal y es mayor la incidencia de hemorragia subaracnoidea en mujeres (11, 12,15). A pesar de la incidencia y la prevalencia, la mortalidad global por ECV es mayor en la mujer probablemente en relación con su menor esperanza de vida, el Ictus Isquémico en la mujer está relacionado con la fibrilación auricular y Diabetes Mellitus y en el hombre asociado al tabaquismo según estudios realizados por Dávalos (12, 13,15).
La tasa de incidencia y mortalidad varía ampliamente entre los grupos raciales (4). Metanálisis norteamericanos demuestran que las personas de raza negra tiene una tasa de mortalidad dos veces mayor que los de raza blanca y se piensa que es principalmente debido a una mayor incidencia del Ictus (16, 17). Por otra parte revisiones de la población asiática expusieron una baja incidencia de Ictus Isquémicos en dichas regiones (11, 12, 17). Estudios españoles plantean que individuos de raza negra presentan su primer Ictus a una edad más temprana que los de la raza blanca (13, 16, 18). Además se conoce la mayor incidencia de HTA en la población negra (18). En nuestro estudio predominó la raza blanca pero creemos que está en relación con la composición racial de nuestro territorio ya que el último censo de población y vivienda realizado en Cuba demostró el predominio del color de la piel blanca (19).
Alrededor de 691 millón de personas en el mundo padece de HTA (20). En Cuba son aproximadamente 2 millones los que sufren estas entidades para un 18% (19), la HTA ha sido considerada por consenso, como uno de los principales factores de riesgo vascular y sobre todo en el Ictus Isquémico, metanálisis españoles plantean que el factor de riesgo modificable de mayor peso específico en la prevención primaria del Ictus (21, 22). Datos obtenidos de estudios prospectivos observacionales han demostrado una fuerte relación entre niveles elevados de tensión arterial e Ictus Isquémicos y hemorrágicos, la prevalencia de la HTA aumenta con la edad y el riesgo de Ictus (9, 14, 23). aumenta proporcionalmente al aumento de la tensión arterial, la HTA se relaciona con el proceso de ateroesclerosis y lipohialinosis de las pequeñas arterias perforantes de manera que ocasiona infartos lacunares, con ateroesclerosis de las arterias extracraneales, circunstancias que conducen a enfermedades aterotrombóticas y a embolismos arteriales y con promoción de enfermedades coronarias, insuficiencia cardiaca y/ o fibrilación auricular que predispone a embolismos cardiogénicos (8, 11, 13, 22). Se sabe que el riesgo de isquemia se incrementa de cuatro a cinco veces en pacientes hipertensos. Odd ratio (OR) de 3,1 varone y 2,9 para mujeres (23). La HTA es responsable del 32 – 50 % de los Ictus, se estima que se asocia con el 70 – 75 % de los Ictus lacunares, con el 40 – 51 % de los Ictus aterotrombóticos y en menos porcentaje con los Ictus de origen cardioembólico (19, 20, 23). Cada incremento de 7,5 mmHg de la presión diastólica, aumenta el riesgo de Ictus en un 46 %, según un metanálisis de 45 estudios (Prospective Studies Collaboration) por cada aumento de 10 mmHg diastólico, se incrementa el riesgo de Ictus a un 80 % (16, 17, 24). Por otra parte en estudios realizados en nuestra provincia por Infante et al también se recoge un elevado porciento (61, 25 %) de pacientes hipertensos entre los afectados por ECVI (25).
La Diabetes Mellitus presenta una incidencia global del 70 % siendo esta en Cuba del 5,6 % (19). En nuestro estudio no tuvo relevancia significativa sin embargo Dávalos en su estudio la ha relacionado con un incremento casi triple del riesgo de Ictus Isquémico y en investigaciones realizadas por Suez Vi Leung se ha asociado a una mayor gravedad de la ateroesclerosis cerebral (26). Cabe apuntar que los porcentajes obtenidos por Lagos, Martín varía entre el 4 y 36 % lo cual suscita a la polémica sobre su intervención en el Ictus Isquémico (27).
La presencia de Enfermedad Cardíaca es considerada como uno de los factores de riesgo, en nuestro estudio una gran mayoría de los pacientes lo presentaban, estudios de Dávalos relaciona que en los cinco primeros años de instalarse una insuficiencia cardíaca el individuo puede sufrir un Ictus Isquémico, las enfermedades cardíacas ocupan el tercer lugar en importancia, después de la edad y la HTA (9, 21, 23, 26).
Es reconocida la elevada tendencia a la recurrencia del Ictus Isquémico y a que ocurra este después de varios episodios de ATI (9). En tal sentido el Nacional Institute of Neurologial Deseases and Stroke (NINDS) ha incluido el ATI dentro de los factores predisponentes de Ictus Isquémico (12). La incidencia real de ATI es difícil de establecer se estima que dicha incidencia puede variar entre 25 y 300 casos por 100.00 hab. /año (8). Según estudios epidemiológicos el ATI incrementa el riesgo de Ictus, se considera que el ATI precede al infarto aterotrombótico en el 25-30 %de los casos (10). Según análisis norteamericanos el riesgo de sufrir un Ictus después del ATI se sitúa entre el 24-29 % en loa cinco años siguientes, se plantea del 4-8 % en el primer mes y el 12-13 % en el primer año, ello supone un incremento de riesgo con respecto a la población de 12-16 veces el primer año y siete veces durante los cinco años siguientes (7, 9, 12, 13, 21).
Dentro de las enfermedades cardíacas, la cardiopatía isquémica es la que se encuentra en mayor proporción estadística similares encontró Fuentes Díaz Tejedor donde planteó que la incidencia de Ictus es aproximadamente de 1,5-5 % en las cuatro primeras semanas tras un IMA (21). Posteriormente existe un riesgo de 2% anual después de un infarto del miocardio (5). La cardiopatía isquémica triplica el riesgo de Ictus y lo cuadriplica si se asocia a insuficiencia cardiaca (8, 9, 16). El IMA en las dos primeras semanas es responsable de más del 5 % de los Ictus (8, 16, 22). El 12 % de los Ictus son secundarios a cardiópatas isquémicas según estudios de Framinghan (23, 25).
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia asociada a Ictus Isquémico, responsable del 25 % de todos los ictus isquémicos y un 26 % en ancianos (10, 12, 13, 14). Su prevalencia aumenta exponencialmente con la edad, del 6-10% de la población mayor de 65 años y el 30 % de los individuos mayores de 80 años (22). Este factor quintuplica el riesgo de padecer Ictus y lo multiplica por 17 (9, 16, 22, 23). Por otra parte los Ictus asociados a fibrilación auricular tiene una mayor mortalidad (13, 14, 16, 22).
En menor proporción se registran valvulopatías, endocarditis, miocardiopatías, entre otras afecciones cardíacas sin ningún predominio particular en el caso de de la endocarditis infecciosa es aproximadamente el 20% (16). El riesgo es mayor durante el primer mes y en el caso de vegetaciones grandes, así como cuando coexiste con una insuficiencia cardiaca, el estreptococo es el germen que con mayor frecuencia produce complicaciones tromboembólicas (9, 11, 16, 22, 23, 24).
La modificación de estilo de vida como los regimenes alimentarios ricos en grasas puede reducir significativamente el riesgo de Ictus Isquémico (19). Esto ha sido atribuido a la estrecha relación existente entre las dietas ricas en grasas e hipercolesterolemia (21). El colesterol elevado se registró en un pequeño porciento de los enfermos apareciendo como el factor de riesgo de menor importancia y es que el valor real de la hipercolesterolemia en la génesis del Ictus Isquémico es controvertido, algunos estudios niegan su asociación como en el de Dávalos, Kannel en Framinghan y otros lo afirman como el del múltiple Risk Factor Intervention de ISO (24, 26).
La obesidad tiene influencia negativa sobre un importante número de otros factores de riesgo vascular incluyendo: HTA, hiperlipidemia así como la Diabetes Mellitus (16,18). Aunque en estudios de Framinghan se ha probado que la obesidad actúa de manera independiente del resto de los factores de riesgo vasculares (16, 18), trayendo a colación que la pérdida de peso corporal disminuye el riesgo de sufrir un Ictus Isquémico (9, 11, 13, 16). En nuestro estudio existe un predominio de pacientes normopeso.
El hábito de fumar es el factor de riesgo, evitable modificable de mayor incidencia en nuestra población, llama la atención el elevado número de fumadores registrados ya desde estudios de Framinghan realizados por Wolf se reconoce el importante papel del tabaquismo en la génesis del Ictus Isquémico (16), esto se ha justificado por los nocivos efectos del tabaco entre otros por la reducción en la HDL, el incremento de los niveles de fibrinógenos , la mayor tendencia a la agregación plaquetaria y el vasoespasmo así como daño directo al endotelio vascular(8, 11,16, 22, 25). Bernowitz ha revelado que el riesgo de Ictus Isquémico es proporcional al consumo de cigarrillos (16, 18, 21). Barnnetty ha anunciado que este factor incrementa el riesgo de Ictus Isquémico de dos a cuatro veces (23). En la actualidad el NINDS considera al hábito de fumar junto a la HTA, el factor de riesgo modificable más poderoso para desarrollar un Ictus Isquémico (20).
En cuanto a la ingestión de café podemos constatar que un alto porciento de los pacientes son altos consumidores de café pero al revisar la bibliografía consultada no encontramos relación entre la cafeína y el Ictus Isquémico. Por otra parte el consumo excesivo de alcohol no tiene cifras significativas en nuestro estudio a pesar que este se incluye dentro de los factores de riesgo bien documentados, modificables, varios estudios realizados reconocen la importancia de esta sustancia en la génesis de los procesos ateroescleróticos (8).
Hasta hace pocas décadas la medicina modera no tenía conocimiento acerca de la génesis y los factores de riesgo de la ECV, pero el mundo de la medicina relacionado con esta condición ha cambiado y se desarrolla cada día nuevos y mejores ensayos clínicos, investigaciones que ayudan a enriquecer el conocimiento de esta entidad y así nosotros como médico general, internistas, neurólogos podemos realizar una buena prevención primaria y secundaria para evitar el surgimiento del Ictus Isquémico.

CONCLUSIONES

Los grupos etáreos más afectados en ambos sexos fue en los pacientes mayores de 65 años y el sexo de mayor incidencia el masculino.
Predominaron los pacientes blancos.
Las enfermedades asociadas que se registraron con mayor frecuencia fueron: la HTA, Cardiopatía Isquémica y el ATI previo.
El tipo de cardiopatía predominante fueron la cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular.
La hipercolesterolemia no constituyó un factor de riesgo preponderante.
La mayoría de los enfermos fueron clasificados como normopeso.
El tabaquismo se reportó en la mayoría de los pacientes.

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ANEXO

Encuesta:

1.Edad.
2.Sexo.
3.Peso.
4.Talla.
5.IMC.
6.Padece de: HTA_____ DM______ Cardiopatía_______cual______
7.Cifras de colesterol sérico.
8.Hábitos tóxicos: Café: _____
Alcohol _____
Tabaco: _____

9.Procedencia: Urbana: _____
Rural: _____

 

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