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EXACERBACIONES AGUDAS SEGÚN TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EN UNA SOLA SESIÓN. CLÍNICA ANTONIO BRIONES MONTOTO (2006)

AUTORES:
José Adrían Guerra Chico*
Rosirenee Quesada Rodríguez*
Ariel Herrera García*

* Estudiantes de Ciencias Médicas

Tutor:Dr José Antonio Guerra Pando.

Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Ernesto Che Guevara de la Serna”, Pinar del Río, 2007.

RESUMEN

Se realizó un estudio analítico, longitudinal y prospectivo que evaluó los resultados de dos técnicas para el tratamiento de dientes uniradiculares con afecciones pulpares irreversibles o necrosis, con o sin área periapical radiolúcida. El universo estuvo conformado por 85 pacientes atendidos en la Clínica Estomatológica Docente Provincial “Antonio Briones Montoto”, en el período comprendido entre octubre del 2004 y marzo de 2006. La muestra estuvo integrada por 40 pacientes distribuidos en dos grupos de 20 cada uno; grupo 1 o grupo de control, pacientes atendidos con la técnica endodóntica estandarizada y grupo 2 o grupo de estudio, pacientes atendidos con la técnica endodóntica corono-apical. Se encontró una mejor evolución post operatoria en el grupo de estudio, solo con 2 pacientes con dolor ligero para un 10%, el resto se mantuvo asintomático y solo un paciente tuvo inflamación ligera a las 24 horas.

Palabras claves: técnica endodóntica estandarizada, técnica endodóntica corono-apical, exacerbaciones.

INTRODUCCIÓN

La Endodoncia en una cita ha estado rodeada de muchas controversias en los últimos años, a pesar de ser un concepto nuevo. Se encuentran reportes de finales del siglo XIX que ya hacían referencia a la obturación inmediata del conducto radicular. No fue sino hasta la Segunda Guerra Mundial, que la endodoncia en una cita comenzó a ganar popularidad (1). En nuestros días, con cada vez más frecuencia nuestros pacientes reclaman la conservación de dientes cuya única alternativa terapéutica implica la realización de un tratamiento pulporradicular.
Actualmente tres tendencias matizan las técnicas y procedimientos endodónticos, lo cual ha ido cambiando paulatinamente la filosofía de la terapéutica endodòntica. Una de ella es la realización de los tratamientos en una sola sesión. La otra está dada por el hecho de que la realización de la limpieza y conformación del conducto se efectúa en sentido inverso al que tradicionalmente se hacía, es decir en sentido cervico-apical, que consiste en la preparación de los primeros tercios del conducto radicular eliminando mayor cantidad de tejido necrótico, bacterias y sus productos además de lograr una preparación biomecánica adecuada del conducto sin cambiar la morfología del ápice, lo cual ofrece mejores posibilidades de éxito. Por último el empleo generalizado del hidróxido de calcio como medicación intraconducto de manera casi exclusiva en las últimas dos décadas ha mostrado resultados superiores al de toda una gama de fármacos intraconductos empleados tradicionalmente durante muchos años (2,3).
La endodoncia en una sola visita gana cada día más adeptos a lo largo y ancho del mundo por el hecho de que los resultados alcanzados no muestran diferencias estadísticas significativas que avalen que los tratamientos de conductos realizados en más de una visita sean superiores a los realizados en una sesión única (4,5). Es importante considerar otro aspecto de la endodoncia en una sola cita y es el hecho de su factibilidad y objetividad si se ponderan sus costos y beneficios tanto al paciente como al profesional. Por diversas causas: olvido, despreocupación y otras muchas los pacientes abandonan el tratamiento y aparecen al cabo de meses con dolor, tumefacción y conductos contaminados, lo cual presupone comenzar el tratamiento de nuevo desde condiciones mucho más difíciles (6,7).
Los endodoncistas y los investigadores clínicos han comprobado que la obturación de los conductos radiculares en una sola sesión se asocia con menos agudizaciones y una disminución del dolor. Una de las justificaciones que los investigadores han tratado de dar es que al constituir las bacterias la causa de infección pulpar y periapical eliminarlas resolvería los síntomas asociados. Hay teorías de que el conducto radicular se debe limpiar totalmente en la primera visita del tratamiento inicial cuando las bacterias son especialmente susceptible a la erradicación por un cambio en su ecología sensible. Entre las visitas, cuando la corona está sellada, se restaura la anaerobiosis y la entrada de fluidos en el conducto puede favorecer la nueva proliferación de las bacterias. Sino se colocó un preparado dentro del conducto las bacterias resistentes que han sobrevivido al tratamiento biomecánico pueden proliferar y reavivar la infección (8, 9, 10).
A través de los años los distintos autores que han estudiado el fenómeno de las agudizaciones endodónticas han elaborado diferentes definiciones de esta complicación que se presenta durante la realización del tratamiento endodóntico. Bartels y cols (1968) la definen como “una condición de dolor o inflamación que resulta en una consulta de emergencia”. Walton y Fouad (1992) afirman que la agudización endodòntica puede presentarse dentro de las primeras horas o pocos días después de iniciado el tratamiento endodóntico, el paciente presenta dolor o inflamación o la combinación de ambas. En nuestra investigación la definición de agudización que vamos utilizar es la siguiente: “la agudización endodòntica es una complicación que se presenta durante la realización de la terapia en dientes vitales o necróticos asociados o no con áreas de rarefacción apical, que pueden o no estar asintomático y que una vez iniciado el tratamiento requieren de una consulta de emergencia, a consecuencia del dolor y/ o la inflamación que se presente”.
A los posibles factores desencadenantes de las agudizaciones se les ha dividido en tres importantes grupos: 1- los irritantes del conducto. 2- los factores terapéuticos iatrogénicos. 3- los factores del huésped. Dentro de los irritantes contenidos dentro del conducto radicular encontramos bacterias, subproductos bacterianos, tejido pulpar necrótico, así como sustancias nocivas y antígenos que penetran en el conducto y en los tejidos períapicales; dentro de los factores terapéuticos iatrogénicos durante la terapia endodòntica se mencionan la sobre o subinstrumentación, las soluciones irrigadotas, los medicamentos colocados dentro del conducto, la hiperoclusión y una desbridación incompleta. En lo que concierne a los factores del huésped se han mencionado la edad, el sexo, la presencia de dolor preoperatorio, el tamaño de la lesión apical y la presencia de fístula. Como parte de los factores relacionados con la incidencia de las agudizaciones encontramos: la edad y sexo del paciente, diente involucrado, historia de dolor preoperatorio, presencia y tamaño de la lesión periapical, inflamación preoperatorio, repetición del tratamiento endodóntico, número de citas, sobreinstrumentación, historia de alergia sistémica, enfermedades sistémicas y técnicas de instrumentación. De los factores mencionados anteriormente nuestra piedra angular es lo relacionado con las técnicas de instrumentación en relación con la presencia de agudizaciones posteriores al tratamiento endodóntico en una sesión. Nos trazamos como objetivo Evaluar presencia de exacerbaciones agudas según técnica endodóntica en una sesión, así como describir los grupos de control y de estudio, según variables de caracterización general como edad y sexo, comparar la técnica endodóntica corono-apical y la técnica estandarizada según las variables de evolución del paciente (presencia de dolor e inflamación) y destacar los principales factores etiológicos asociados a las exacerbaciones post tratamiento endodóntico.

MÉTODO

Se realizó un estudio analítico, longitudinal y prospectivo que evaluó los resultados de dos técnicas endodónticas en el tratamiento de dientes con patologías pulpares irreversibles y dientes necróticos. El universo de estudio fue de 85 pacientes que acudieron a los servicios de estomatología en la clínica estomatológica Docente Provincial “Antonio Briones Montoto” en el período comprendido entre octubre del 2004 y marzo del 2006. La muestra fue definida por 40 pacientes distribuidas en dos grupos de 20 pacientes cada uno. El primer grupo o grupo control fue atendido con la técnica endodóntica estandarizada y el segundo grupo o grupo de estudio fue atendido con la técnica endodóntica corono-apical.

Criterios de inclusión:
•Pacientes con presencia de patologías pulpares irreversibles o con necrosis en dientes uniradiculares (incisivos y caninos superiores o inferiores).
•Dientes con completa formación apical.

Criterios de exclusión:
•Pacientes con sintomatología periapical asociada antes de la primera visita.
•Presencia de calcificaciones o nódulos pulpares que impidan el tratamiento pulporradicular.
•Retratamientos endodónticos.

A cada paciente se le confeccionó una planilla que recoge los datos generales del paciente, lo que nos ayudó a homogenizar la muestra, también se recogieron exámenes radiográficos, técnica endodóntica empleada, descripción de la técnica endodóntica y evolución post tratamiento endodóntico, a las 24, 48 y 72 horas; analizando en cada evolución las siguientes variables: sexo, edad, tiempo de evolución, dolor, inflamación y factor etiológico.

Los resultados obtenidos, según las variables evaluadas en el período post operatorio nos permitieron establecer una comparación entre ambas técnicas endodónticas realizadas en el grupo de control y en el de estudio.
La información obtenida se organizo en tablas de salida, resumiendo los datos en frecuencias absolutas y relativas, según las variables de caracterización general y de evolución. Para el análisis de la información, se aplicó además de lo descrito el método porcentual auxiliándonos también del programa SPSS versión 10.0 para Windows.

RESULTADOS

En la tabla I presentamos la distribución de pacientes según sexo por técnica endodóntica utilizada, donde se aprecia un predominio del sexo femenino ya que de los 40 pacientes atendidos 21 pertenecían al sexo femenino para un 52.5% del total de la muestra y los 19 pacientes que restan pertenecen al sexo masculino para un 42.5% .

Tabla I: Distribución de pacientes según sexo por técnica endodóntica empleada. Clínica “Antonio Briones Montoto”. Pinar del Río.

Sexo

Técnica estandarizada
    #           %

Técnica corono-apical
    #           %

Total

    #          %

Femenino

Masculino

Total

 10            47.6

 10           52.6
 
 20            100

   11         52.4

     9         47.4
 
   20         100

  21       52.5
 
 19        42.5
 
 40         100

Fuente: Datos del estudio

La tabla II representa la distribución de pacientes según grupo de edades por técnica endodóntica empleada. En ella se observa que el grupo de edades más representativo estuvo formado por los pacientes entre 20-29 años con 14 pacientes del total de la muestra para un 35%, en orden decreciente le sigue el grupo de edades de 30-39 donde encontramos 9 pacientes que representa un 22.5%, y el grupo menos representativo fue el de 50-59 años con solo 2 pacientes.

Tabla II: Distribución de pacientes según grupo de edades por técnica endodóntica empleada. Clínica “Antonio Briones Montoto”. Pinar del Río.

Grupo de
edades

Técnica
 estandarizada
   #             %

Técnica
corono-apical
   #             %

Total

   #             %

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

total

  3             37.5

  7             50

  5             55.6

 4              57.1     

 1             50  

 20           100

  5            62.5

  7              50

  4            44.4

 3              42.9

 1               50

 20            100

  8             20

 14            35

  9            22.5

  7           17.5

  2             5

 40           100

Fuente: Datos del estudio

En la tabla III damos a conocer la distribución de pacientes según presencia de dolor y tiempo de evolución por técnica endodóntica utilizada, se observa que de los 20 pacientes tratados con la técnica endodóntica estandarizada a las 24 horas 6 pacientes presentaban dolor, en 4 de ellos para un 20% el dolor era ligero y uno de ellos presentaba dolor intenso para un 5% y en el otro el dolor era moderado, sin embargo de los 20 pacientes atendidos con la técnica corono-apical solo 2 pacientes presentaban dolor ligero a las 24 horas lo que representa un 10% del total de la muestra. Al ser valorados los pacientes a las 48 horas, incluso cuando 3 de los pacientes atendidos con la técnica estandarizada presentaban dolor, en 2 de ellos este era ligero, para un 10%, y uno lo tenía moderado, para un 5%; mientras que de los 20 pacientes atendidos con la técnica corono-apical, solo uno presentaba dolor ligero, para un 5 %; el resto de los pacientes estaba sin dolor. Todavía, a las 72 horas se pudo constatar presencia de un paciente en el grupo de control que presentaba dolor ligero, lo que representa un 5 % a diferencia del grupo de estudio en el que todos los pacientes estaban sin dolor a las 72 horas.

Tabla III: Distribución de pacientes según presencia de dolor y tiempo de evolución por técnica endodóntica empleada. Clínica “Antonio Briones Montoto”. Pinar del Río.

            Técnica estandarizada               Técnica corono-apical

T. de evol.

L
#

 

%

M
#

 

%

I
#

 

%

L
#

 

%

M
#

 

%

I
#

 

%

24 horas

4

20

1

5

1

5

2

10

-

-

-

-

48 horas

2

10

1

5

-

-

1

5

-

-

-

-

72 horas

1

5

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Fuente: Datos del estudio

En la tabla IV aparece la distribución de pacientes según presencia de inflamación y tiempo de evolución por técnica endodóntica empleada, donde se observa en el grupo de control de 20 pacientes 5 presentaron inflamación a las 24 horas para un 25% de ellos, 2 a las 48 horas presentaba signos de inflamación ligera para un 10%; mientras que en el grupo de estudio se presentó 1 paciente con inflamación a las 24 horas para un 5% del total de este grupo. Es de destacar que a las 72 horas en ninguno de los grupos se presentó signos de inflamación.

Tabla IV: Distribución de pacientes según presencia de inflamación y tiempo de evolución por técnica endodóntica empleada. Clínica “Antonio Briones Montoto”. Pinar del Río.

 

           Técnica estandarizada            Técnica corono-apical

 T. de evol.

L
#

 

%

M
#

 

%

I
#

 

%

L
#

 

%

M
#

 

%

I
#

 

%

24 horas

3

15

1

5

1

5

1

5

-

-

-

-

48 horas

2

10

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

72 horas

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Fuente: Datos del estudio

En la tabla V se puede conocer la distribución de las exacerbaciones según su posible etiología por técnica endodóntica utilizada. En el grupo de control de las 6 exacerbaciones que se presentaron 2 de ellas para un 10% estuvieron relacionadas con sobrepase del instrumento utilizado, otras 3 se asociaron con la subinstrumentación y la otra con la sobreobturación. En el grupo de estudio solo se presentaron dos exacerbaciones y ambas estuvieron relacionadas con la subinstrumentación.

Tabla V: Distribución de pacientes según presencia de exacerbaciones y etiología. Clínica ¨Antonio Briones Montoto¨. 2006

Tiempo de                            Técnica                        Técnica  corono evolución                             estandarizada                             apical
                                                 #           %                         #                %

Sobreinstrumentación             2           10                        -                  -

Subinstrumentación                3           15                        2                 10

Sobreobturación                      1           5                         -                   -

Fuente: Datos del estudio

DISCUSIÓN

En la tabla I de los 21 pacientes pertenecientes al sexo femenino 10 que representan un 47.6% fueron atendidos con la técnica endodóntica estandarizada y 11 pacientes que representa el 52.4% fueron atendidos con la técnica endodóntica corono-apical; de los 19 pacientes del sexo masculino 10 para un 52.6% fueron atendidos con la técnica endodóntica estandarizada y 9 para un 47.4% con la técnica endodóntica corono apical. Similares resultados fueron reportados en estudios realizados por Imura y Peters (6,12) donde el sexo predominante fue el femenino. También resultados cercanos a estos obtienen Sandra Rivera y col., en un estudio realizado donde el 65% de los tratamientos correspondieron a pacientes del sexo femenino.
En estudios realizados por Kvist y Holland (4,5) se observó contraposición con los resultados obtenidos en la tabla II de nuestro estudio, pues sus investigaciones dieron como resultado que el grupo de edades más frecuente fue el de 31-45 años. Sin embargo en la literatura consultada se reportan estudios en pacientes tratados con la técnica endodóntica estandarizada, atendiendo a la presencia de dolor post operatorio se le administraron dosis de ibuprofeno lográndose resultados positivos cuando la causa de la periodontitis apical fue solo traumática y no infecciosa. Alacam T y Tinaz AC.(13) encontraron mayor incidencia de dolor en pacientes atendidos con previo diagnóstico de necrosis pulpar que en aquellos que tuvieron enfermedades inflamatorias irreversibles, en estos pacientes no existieron diferencias significativas en cuanto a la disminución del dolor y la administración de analgésicos. En nuestro caso la prescripción de AINES se realizó a aquellos pacientes que presentaban dolor moderado consiguiéndose los efectos analgésicos y antinflamatorios.
Walton y Torabinjead (8) describieron en estudios de exacerbaciones post tratamiento que la inflamación pocas veces se instala y para estos autores está más asociada a la falta de instrumentación o una defectuosa preparación del acceso. En estudios realizados por estos investigadores las exacerbaciones por inflamación fueron del 3% en 254 casos atendidos con técnicas escalonadas. En contraposición con nuestro estudio que se obtuvo un 10% de la muestra del grupo de estudio; estos resultados se pueden asociar a las condiciones de trabajo de nuestras clínicas, departamento de Rayos X, ausencia del aislamiento absoluto, limas, distintos irrigantes que se utilizan en el nuevo mercado y técnicas de instrumentación con instrumentos especiales en distintos casos.
La presencia de inflamación post operatoria se traduce clínicamente en periodontitis apical que puede llegar en el peor de los casos a un proceso séptico de origen odontogénico como muchos afirman la que la aparición de periodontitis aumenta con el número de consultas ( 14,15,16), lo cual es corroborado por Nair PN (17).
Imura y Hommez (6, 3) estudiaron los posibles accidentes de las consultas endodónticas que en algunos casos coincidieron con los encontrados en nuestra investigación exceptuando por ejemplo el uso indiscriminado de los irrigantes y en otros casos para ellos sus exacerbaciones eran idiopáticas lo cual no sucedió en nuestra investigación (18).

Conclusiones

1.En nuestra investigación encontramos que hubo predominio del sexo femenino y el grupo de edades que más se representó fue el de 20-29 años.
2.Atendiendo al comportamiento post operatorio de los pacientes según la presencia de dolor encontramos que en los pacientes atendidos con la técnica endodóntica estandarizada aparecieron los tres tipos de dolor mientras que los que se atendieron con la técnica endodóntica corono-apical, solo apareció dolor ligero
3.El comportamiento de los pacientes según presencia de inflamación fue mayor en el grupo que se atendió con la técnica endodóntica estandarizada.
4.El factor etiológico que más se asoció a la presencia de exacerbaciones en ambos grupos fue la subinstrumentación
5.Los resultados clínicos alcanzados en la evolución post operatoria de los pacientes tratados mediante cada una de las técnicas endodónticas empleadas, dan a conocer una mayor efectividad de la técnica endodóntica corono-apical.

RECOMENDACIONES

Las principales recomendaciones de nuestra investigación son incitar a los profesionales de la Estomatología a:
-Conocer la Técnica Endodóntica Corono-Apical a fondo y tratar de aplicarla según las posibilidades asistenciales y técnicas de cada profesional.
-Tratar de dotar a estudiantes de pregrado las habilidades para la realización de tan fácil y ventajosa técnica.
Los tratamientos endodónticos en una sesión ya son historia en la Odontología Contemporánea por tanto debemos eliminar conceptos y técnicas erróneas o en desuso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Halse A. Molven O. increased with of the apical periodontal membrane space in endodontically treated teeth may present favourable healing. Int Endod J. 2004 Aug, 37)8). 562-60.
2.Boltacz-Rzepkowska E, Laszkiewicz. Endodontic treatment and periapical heath in patient of the Institute of Dentistry in Lodz. Przegl Epidemiol. 2005; 59)1):107-15.
3.Hommez G, De Moor R. Endodontic and apical periodontitis. Rev Belge Med Dent. 2005; 60 )1): 9-30
4.Kvist T, Molander A, Dahlen G, Reit C. Microbiological evaluation of one and two visit endodóntica treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized, clinical trial, J Endod 2004 Aug; 30 )8): 572-6.
5.Holland R,Otoboni Filho JA, de Souza V, Neri MJ, bernabé BF, Dezan E Jr. A comparison of one versus two pointment endodóntica therapy in dogs teeth with apical periodontitis. J Endod. 2003 Feb;29 (2):121-4.
6.Imura N, Zuolo M N. Factor’s asociated with endodontic flare-ups: A prospective study. Inter endod J. 1995, 28: 11.
7.Pitt- Ford. Endodoncia en la Práctica Clínica, 4ta Ed. Mc Graw Hill- Interamericana. México DF. 1999 pp: 96-98.
8.Walton, Torabinjead. Endodoncia. Principios y Práctica. 2da Ed. Mc Graw Hill- Interamericana. México DF. 1996 pp: 248.
9. Felipe MC, Felipe WT, Marques MM, antoniazzi JH. The effect of the renewal of calcium hidroxide paste on the apexification and periapical healing of the teeth with incomplete root formation. Int Endod J. 2005 Jul; 38(7): 436-42.
10.Law A. Messer H. An evidence- based análisis of the antibacterial effectiveness of intracanal medicaments. J Endod. 2004 Oct, 30 (10): 689-94.
11.Rajput JES, Jain RL, Pathak A. Soc Pedod Prev Dent. An evaluation of sealing hability of endodontic treatment. Eur J of endodontic 2004 Jun; 112 (3): 224-30.
12.Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endontically treated teeth in one and two visits obdurate in the presence or absence of tetectable microorganisms. Int Endod J. 2002 Aug; 35 (8): 660-7.
13.Alacam T,Tinaz AC. Interappoiment emergencies in teeth with necrotic pulp. J Endod. 2002 May; 28 (5): 375-7.
14.Hommez G, De Moor R. Endodontics and apical periodontitis:Rev Belge Met Dent.2005;60(1):9-30.
15.Sathorn C.Efectiveness of single-versus multiple- visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a systematic review and meta-analysis: Int Endod J. 2005 Jun; 38 (6):347-55.
16.Kabak Y, Prevalence of apical periodontitis and the quality of endodontic treatment in an adults Belarusian populations: Int Endod J. 2005 Apr; 38(4): 238-45.
17.Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontics failures: Crit Rev Oral Biol Med.2004 Nov 1; 15 (6):348-81.
18.Gonzalez – Moles MA. Bacterial infections of pulp and periodontal origins: Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9 suppl: 34-6; 32-4.

ANEXOS

PLANILLA

I - DATOS GENERALES Y de IDENTIDAD.

Fecha de realizado el tratamiento ___

Nombre y apellidos _____________________________________

Sexo. M___ F.______ Edad___

Diente: _____________

II- DIAGNOSTICO CLÍNICO – RADIOLÓGICO.
Pulpa Vital Sana: ___ Absceso Crónico ___
Granuloma ___
Pulpitis Reversible: ___ Quiste ___
Pulpitis irreversible aguda: ___
Crónica: ___

III- ESQUEMA DE TRATAMIENTO ESCOGIDO.

Téc. Estandarizada: ___

Tec. Corono-Cervical: ___

IV- EVOLUCION

Dolor: Si __ No ___ 24 horas___ 48 ___ 72____

Características del Dolor: Signos Clínicos:

Espontáneo ¬____ Aparición de Fístula ____
Tumefacción moderada ____
Provocado al masticar ___ intensa_____
Leve ___
Requirió Antinflamatorio ___
Requirió Analgésicos ___
Requirió Consulta extra de urgencia. ___

CONSENTIMIENTO PREVIO

Fecha: ______________________

YO: _________________________________________

Estoy de acuerdo a ser atendido mediante la técnica endodóntica ápico-coronal, pues se me ha explicado claramente en lo que consiste la misma, y para que así conste, y por mi libre voluntad, firmo el presente consentimiento junto con el médico y el estudiante, quienes me han dado las explicaciones.

Firma del paciente: ______________________

Firma del estudiante: ––––––––––––––––––––

Firma del médico responsable: ____________

 

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