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Neoplasia intraepitelial cervical, un mal presagio en la flor de la juventud.

Autores:
Irmaylín Durán Parra *

Tutores:
Jaime Rocney Lobaina Rodríguez.**
Ismael Durades Guillot.***

*Estudiante de 6to año de Medicina y Alumno ayudante de Cirugía General.
**Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
***Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
Facultad “10 de Octubre”.

Resumen
El cáncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisión sexual (ETS), que tiene como principal factor promotor las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) en estrecha relación con la infección por papiloma virus humano (PVH). Este fenómeno ha adquirido una connotación global especialmente en mujeres cada vez más jóvenes. Realizamos un estudio retrospectivo en el Servicio de Ginecobstetricia del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre” en el período de tiempo comprendido de enero de 1999 hasta enero de 2004. Su propósito fundamental fue analizar el comportamiento de las neoplasias intraepiteliales cervicales en las pacientes adolescentes y adultas jóvenes menores de 26 años. Concluimos que dicha entidad constituye un problema de salud de primer orden en el momento actual. Los factores de riesgo mayormente involucrados son: el inicio precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad, la elevada incidencia de las ETS, especialmente la infección por PVH, y el hábito de fumar. Una gran parte de las pacientes son asintomáticas. Los falsos negativos de la citología son aceptables (25 %). Los principales procederes terapéuticos son el tratamiento médico solo o combinado, sobre todo, para las NIC-I y la miniconización por asa diatérmica, especialmente para las NIC-II y NIC-III. El seguimiento es insuficiente en un grupo importante de casos. Recomendamos a las máximas autoridades de salud de nuestro país extender los programas de pesquisa de las ETS e incrementar las actividades de promoción de salud, especialmente dirigidas a este grupo de pacientes, por las futuras consecuencias que representan para ese grupo etáreo.

Palabras claves: Cáncer cervical, neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC), papiloma virus humano (PVH), enfermedades de transmisión sexual (ETS), adolescentes, factores de riesgo, promoción de salud.

Introducción
El término displasia se emplea para describir todo epitelio escamoso situado sobre la superficie o las glándulas, que muestre alteración de la diferenciación (atipia), sin alcanzar el grado de perturbación que caracteriza al carcinoma. Otro sinónimo para esta afección es el de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) (1-2).
Hay diferentes grados de displasia: ligera, moderada, y severa. Muchos factores contribuyen al desarrollo de la displasia, pero la infección por el virus del papiloma humano (VPH) probablemente sea el más importante. La búsqueda de un carcinógeno potencial sexualmente transmitido había sido infructuosa hasta la última década, ahora la evidencia implica fuertemente PVH. Se ha descubierto el nexo entre el PVH y el cáncer del cérvix, dando lugar a un fenómeno que los autores llaman "psicosis de HPV" (5). De todas las mujeres que desarrollan displasia, aproximadamente el 10%, si no son tratadas progresan a través de los varios grados y finalmente desarrollan cáncer invasor. El resto permanecerá inalterado o retrocederá a la normalidad (1-2).
Nos motivó a realizar esta investigación el volumen de casos de NIC que vemos en pacientes cada vez más jóvenes, constituyendo un fiel exponente del cambio de la conducta sexual. Este es un fenómeno globalizado muy relacionado con el inicio precoz de las relaciones sexuales y la promiscuidad. Nosotros, como parte de la comunidad médica internacional, estamos llamados a poner freno a dicha epidemia, por lo que nos trazamos como principal propósito, analizar el comportamiento epidemiológico de las NIC en nuestro medio, especialmente en la primera juventud, sobre la base de una revisión actualizada del problema. No debe continuar
considerándose a la adolescencia como un pasaje entre la niñez y la madurez, sino que debe ser vista como una fase vital del humano donde ocurren complejos cambios biológicos, psicológicos y sociales, y aquellos, relacionados con la identidad sexual, quizás sean los más dramáticos. Por consiguiente, del éxito con que los adolescentes integren la sexualidad en el contexto general de sus vidas, dependerá su salud física y mental (3).

Objetivos

General
Analizar el comportamiento de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) en nuestro medio durante la adolescencia y la primera etapa de la adultez femenina sobre la base de una revisión actualizada del problema.

Específicos
1.Revisar los elementos epidemiológicos más relevantes de esta afección en nuestro contexto socioeconómico actual, atendiendo al análisis de un grupo de variables.
2.Describir los síntomas y signos más frecuentemente hallados en estas pacientes.
3.Clasificar el estadio de las NIC teniendo en cuenta los resultados de los procederes diagnósticos utilizados, tales como citología orgánica, cepillado de canal, colposcopía, y biopsia por ponche.
4.Describir las principales técnicas terapéuticas utilizadas para el tratamiento de esta entidad.


Materiales y métodos
Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo en el Servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre” de Ciudad de La Habana. El mismo se realizó en el período de tiempo comprendido de enero del 1999 hasta enero del 2004, con el propósito fundamental de analizar el comportamiento general de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) en las pacientes adolescentes y adultas jóvenes, sobre la base de una revisión actualizada de esta problemática.
El universo estuvo constituido por todas las pacientes menores de 26 años atendidas en las consultas de patología de cuello del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre” por NIC, para un total de 111 pacientes. La muestra definitiva quedó conformada por 100 pacientes, luego de excluir del estudio a 11, cuyos expedientes clínicos no contaban con la información necesaria para la investigación.
Tomando como patrón el modelo de recolección fueron analizados diversos parámetros epidemiológicos que se transfirieron a una base de datos computarizada. Dentro de este grupo de variables tenemos: la edad, raza, menarquia, primeras relaciones sexuales, número de parejas sexuales, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Se hizo un análisis de los complementarios utilizados (métodos diagnósticos auxiliares), tales como: citología orgánica, cepillado de canal, colposcopia y biopsia por ponche. Clasificamos el estadio de las NIC teniendo en cuenta los resultados de estas técnicas. Finalmente describimos los resultados de los principales procederes terapéuticos utilizados para el tratamiento de esta entidad en nuestra casuística.
El procesamiento de los datos se efectuó de forma computarizada mediante el Microsoft Excel. El tratamiento estadístico de los resultados se hizo de forma computarizada utilizando los programas estadísticos instalados. Las medidas de tendencia central (media y promedio) se utilizaron para el análisis de las variables.
Los resultados de la investigación se plasmaron en forma de gráficos de barras y pastel, así como en tablas de contingencia igualmente diseñados en la computadora.

Resultados

Tabla 1. Síntomas y signos referidos por las pacientes con NIC.

Síntomas y signos

N

%

Asintomático

43

43.0

Leucorrea

40

40.0

Sangramiento postcoital

10

10.0

Dispareunia

7

7.0

Dolor pelviano

6

6.0

Sangramiento vaginal

2

2.0

Prurito

2

2.0

Fuente: Datos tomados de las HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre”

Figura 1. Distribución de los casos de NIC acorde al rango de edad.
tabla 1

Fuente: Datos tomados de las HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre”

Tabla 2. Tratamiento por estadio.

Tratamiento

Estadio

NIC-I

NIC-II

NIC-III

Total

No

%

No

%

No

%

No

%

Tratamiento médico

32

32

6

6

2

2

40

40

Tricloroacético

18

18

2

2

-

-

20

20

Crioterapia

16

16

5

5

1

1

22

22

Láser

-

-

-

-

-

-

-

-

Asa Diatérmica

11

11

12

12

6

6

29

29

Conización

-

-

3

3

1

1

4

4

Amputación

-

-

-

-

-

-

-

-

Histerectomía

-

-

-

-

-

-

-

-

Fuente: Datos tomados de las HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre”

Figura 2. Estadiamiento citológico de las pacientes con NIC.
tabla 2

Fuente: Datos tomados de las HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre”

Tabla 3: Tiempo seguimiento de las pacientes con NIC.

Tiempo

No

%

1 año

40

40

2-3 años

39

39

4-5 años

16

16

> 5 años

5

5

Total

100

100

Fuente: Datos tomados de las HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Materno Infantil “10 de Octubre”

Discusión de los resultados
Acorde a los rangos de edad con respecto a esta entidad existe una amplia preponderancia en el rango de 19-22 años. Este hallazgo ha sido destacado además por Guerrera Fournier que reveló en su estudio lesiones por papiloma virus en el 69 % de las adolescentes estudiadas, aisladas o juntas con lesiones NIC (30). Las NIC tradicionalmente se han asociado a un grupo bien selecto de factores de riesgo. Nosotros en nuestro estudio destacamos el papel del hábito de fumar. Holly y otros, en 1986 identificaron en el moco cervical de las fumadoras una sustancia mutágena que se encuentra en el humo de los cigarrillos (4).
Muchos autores han planteado con respecto a los anticonceptivos orales que a medida que aumenta el tiempo de su utilización se incrementa el riesgo directamente, sobre todo cuando se excede los 5 años (4). En nuestro estudio esta variable no fue representativa.
En cuanto a la distribución de las pacientes, acorde al antecedente o concurrencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS), en el momento del diagnóstico de NIC, detectamos que la infección por papiloma virus (PVH) se documentó en 80 casos (80 %). La relación del PVH con las NIC y el cáncer del cuello uterino han sido ampliamente estudiados, al punto de determinarse su real papel en la génesis de estas entidades. Este análisis ha permitido plantear la siguiente denominación (según Cabezas Cruz): "psicosis del PVH” (5). Semejante a la afección, en su fase adulta, la infección por PVH es la ETS más común en muchachas juveniles cuyo predominio es de 16% (6, 7).
En cuanto al inicio de las primeras relaciones sexuales, vemos que la mayoría de las pacientes comienzan las mismas entre los 15 y 18 años de edad, seguidas por las menores de 15 años. Jaminson, en su estudio, señala que el comienzo de las relaciones sexuales fue con 19 años o menos en el 91 % de las pacientes portadoras de NIC III, lo que apoya el criterio de que esta conducta incrementa la infección viral y hace progresar de forma más rápida la enfermedad (8).
Con respecto al número de parejas sexuales, la media general de parejas sexuales en nuestra muestra fue de 4, con extremos que van desde un valor mínimo de una pareja por paciente hasta un máximo de 18 parejas por paciente.
En cuanto a la paridad, tenemos que la mayor proporción de pacientes eran nulíparas, esta correspondencia también fue hallada por Valdés Álvarez, quien obtuvo un elevado porcentaje en este grupo etáreo, siendo consideradas las nulíparas entre las portadoras de NIC (9).
Las manifestaciones clínicas que motivaron a estas pacientes a acudir o ser remitidas a la consulta de patología de cuello fueron muy variadas, pero sin dudas, el aspecto más importante lo constituye el hecho de que un grupo importante de pacientes eran asintomáticas. Esto ha sido igualmente referido por otros autores (11),
El índice de falso negativo de las citologías es del orden del 25%, predominando las lesiones en estadio NIC-I, siendo las menos encontradas las NIC-III, correspondiéndose con la literatura internacional, que oscila entre 15 a 40% (12).
La colposcopía, junto con las biopsias dirigidas y el curetaje endocervical constituyen el método aceptado para la evaluación de pacientes con citología cérvico-vaginal anormal (42). No obstante, en nuestra serie observamos una tendencia a relegar el Test de Schiller. Su valor en el diagnóstico de las NIC, en especial en los estadios más severos, ha sido demostrado por Valdés Álvarez (9) y Milián Vega que utiliza esta exploración para la pesquisa de estas lesiones (12).
Desafortunadamente, el tratamiento de este virus no está bien establecido. A nivel nacional e internacional existen múltiples ensayos terapéuticos: crioterapia, láser, electrocirugía y el uso de biomoléculas, entre las que está el interferón (INF) y más recientemente, los ensayos clínicos con vacunas, que generalmente son bien toleradas y poseen una alta capacidad inmunogénica.
El tratamiento más empleado en nuestra serie fue el médico expectante con vitaminoterapia e inmunomoduladores, sobre todo para las NIC-I, seguido por la terapia destructiva local con ácido tricloroacético al 80%, asociado o no al tratamiento anterior. La miniconización por asa diatérmica fue el proceder más aplicado para las NIC-II y NIC-III, sin complicaciones. Esto ha sido demostrado también por otros autores como Balestena, que plantea que la conización del cérvix es una técnica quirúrgica efectiva para el diagnóstico y la terapéutica de las afecciones del cuello uterino (13).
En cuanto al seguimiento, consideramos fue insuficiente, dado que la gran mayoría de los casos solo se siguieron durante un año, pues muchos casos abandonan la consulta. Esto ha sido probado también por Valdés Álvarez, quien obtuvo un promedio de seguimiento de 2.7 años (9).

Conclusiones
1.Las neoplasias intraepiteliales constituyen un problema de salud de primer orden en el momento actual, con una sostenida tendencia a su incremento en edades cada vez más jóvenes.
2.Los factores de riesgo mayormente involucrados en este grupo poblacional en el contexto socioeconómico actual son: el inicio precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad, la elevada incidencia de las ETS, especialmente la infección por PVH y el hábito de fumar.
3.Las manifestaciones clínicas de las pacientes que acuden a consulta son nulas en una gran proporción de los casos, y cuando se presentan las más importantes son la leucorrea y el sangramiento postcoital.
4.Las cifras de falsos negativos de la citología orgánica (correlación cito-histológica) en nuestra experiencia se corresponde con los estándares internacionales (25 %).
5.En nuestra serie los principales procederes terapéuticos aplicados fueron: el tratamiento médico solo o combinado a otra terapéutica, sobre todo para las NIC-I y la miniconización por asa diatérmica, especialmente para las NIC-II y NIC-III.
6.El seguimiento de los casos en nuestra serie es insuficiente en un grupo importante de casos, lo que realmente constituye una preocupante.

Recomendaciones
1.Dados los cambios actuales en la epidemiología de la enfermedad, sugerimos a las máximas autoridades de salud de nuestro país extender los programas de pesquisa, sobre todo de las ETS, e incrementar las actividades de promoción de salud en las áreas de Atención Primaria de Salud y a través de los medios de difusión masiva, especialmente dirigidas a este grupo de pacientes por lo sensible de sus futuras consecuencias.

Referencias bibliográficas
1.Solomon D: The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002 Apr 24; 287(16): 2114-9.
2.Wright TC. Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002 Apr 24; 287(16): 2120-9.
3.Rojas Rivero L, Izquierdo Cirer A, Sarría Pérez C, Sariego Ramos I. Comportamiento de la trichomonosis vaginal en un grupo de adolescentes. Rev Cubana Med Trop 2003; 5(1): 84 90.
4.Sierra Torres CH, Tyring SK. Risk contribution of sexual behavior and cigarette smoking to cervical neoplasia. International Journal of Gynecological Cancer 2003 Sep; 13(5): 617.
5.Cabezas Cruz E. Conducta frente a la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). Rev Cubana Obstet Ginecol 1998; 24(3):156-60.
6.McCaffery K. Testing positive for human papillomavirus in routine cervical screening: examination of psychosocial impact. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004 Dec; 111(12): 1437.
7.Ishi K, Suzuki F, Yamasaki S. Prevalence of human papillomavirus infection and correlation with cervical lesions in Japanese women. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004 Oct; 30(5): 380.
8.Jamison JH. Spectrum of genital human papillomavirus infection in a female adolescent population. Sex Transm Dis 2005; 22: 236–43.
9.Valdés Alvarez O. Tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial cervical. Rev Cubana Obstet Ginecol 1997; 23(2-3): 86-90.
10.Krowchuk DP. Sexually transmitted diseases in adolescents: what´s new? Southern Med J 1998; 91: 124-32.
11.Núñez JT, Delgado M, Girón H, Pino G. Prostitution and other cofactors in preinvasive and invasive lesions of the cervix. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004 Jun; 44(3): 239.
12.Milián Vega F. Estudio de algunos factores epidemiológicos en pacientes con citologías anormales. Rev Cubana Obstet Ginecol 1999; 25(3): 181-9.
13.Balestena Sánchez JM, Suárez Blanco C, Piloto Morejón M, Batista Carvajal R. Correlación entre el diagnóstico citológico, colposcópico y biopsia dirigida con el diagnóstico histológico por conización. Rev Cubana Obstet Ginecol 2003; 29(1): 91-96.

 

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