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Modificación de patrones en lesiones bucofaciales de pacientes con VIH-SIDA

. Bajo tratamiento con terapia antiretroviral altamente efectiva

Autores

Deneb Nerey Arang *
Carmen Lourdes Bermudo Cruz **
José Luis Rosales *

Tutor
Dr. Orlando Guerra Cobian ***

 

* Estudiante de 3er año de Estomatología. Alumno Ayudante de Cirugía
** Estudiante de 3er año de Estomatología. Alumna Ayudante de Ortodoncia
*** Especialista I Grado Cirugía Maxilo Facial. Diplomado Educación Médica Superior. Profesor Asistente.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”

Resumen
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en un universo de 224 pacientes del cual se seleccionó una muestra de 184 (con criterios descritos en estudio) en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez” (2006-2007), con el objetivo de identificar el comportamiento de las lesiones bucofaciales y su relación con la Terapia Antiretroviral en pacientes con VIH-SIDA.
Los datos de cada uno se relacionó en un formulario, en el que también se incluyeron: tiempo de diagnóstico, estadio de la afección y modalidad terapéutica. Se diagnosticaron las lesiones bucofaciales clínicamente y por otros métodos diagnósticos, según cada caso. Los datos recopilados se sometieron a análisis porcentual, y al test chi cuadrado (p<0.05), para evaluar asociación de variables. Se obtuvo el eritema marginal lineal como lesión de mayor frecuencia 36 (19%). La encía constituyó el mayor asiento de lesiones (32%) y se halló relación entre terapia antiretroviral y lesiones buco-faciales, considerada una significativa asociación.

Palabras claves: HIV-SIDA, lesiones bucofaciales, terapia antiretroviral.

Introducción
En el año 1981 apareció una nueva enfermedad, que afectaba a un tipo de población muy característica y considerada marginal, desde un punto de vista social. Se trataba de los heroinómanos y de los homosexuales. 1, 2 Acorde al programa estructurado de las Naciones Unidas para el VIH-SIDA (ONUSIDA), a finales del 2006 la situación de la epidemia (Pandemia) por SIDA en el mundo resultaba alarmante. 3,4, 5
El origen del VIH continúa siendo muy controvertido, algunos aseguran que la epidemia comenzó en Chimpancés en el centro-occidente africano. 6, 7 La clasificación más utilizada es la establecida en 1993 (vigente actualmente) que agrupa a los pacientes acorde al conteo de linfocitos CD-4 y la presencia de entidades clínicas definitorias de estadios evolutivos en el curso de la afección. 8, 9

Las situaciones que condicionan el empleo generalizado de antivirales (1996) en la infección por VIH son fundamentalmente dos: la infección precoz del SNC y la latencia del virus hospedador dentro de las células, durante un período de tiempo indefinido. 10, 11,12

Desde una perspectiva histórica, se le debe reconocimiento a la Dra. Deborah Greenspan, de San Francisco (California), quien describió una entidad nueva hasta ese momento, que consistía en una zona blanca, queratósica, con asiento predominante en los bordes linguales, que denominó Leucoplasia vellosa. 13, 14,15 (entre las lesiones orales, incluso algunas repercuten o son criterio para el estadiaje de la enfermedad), tal es el caso de la Candidiasis Bucal, la Leucoplasia Vellosa y el Sarcoma de Kaposi Oral, definitorio este último del estado SIDA. 16, 17, 18, 20. En nuestro país, desde la aparición de los primeros enfermos con VIH-SIDA, el Estado ha encaminado numerosos esfuerzos para su prevención y control. Durante los años 2003-05 se realizó en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez” un estudio con las poblaciones de los Sanatorios Santiago de las Vegas, Nazareno y la Unidad PNR-SIDA, para estudiar, epidemiológicamente, las lesiones bucofaciales presentes en estos pacientes, de los cuales solo un 21% de los examinados se encontraba bajo cualquiera de las modalidades de terapia retroviral. Después de tres años de iniciado el estudio precedente, nos dimos a la tarea de realizar otro, para evaluar el comportamiento actual de las lesiones en los pacientes examinados con anterioridad.; para ello, nos trazamos los siguientes objetivos:
1.Determinar el estadio clínico y tiempo de diagnóstico de la enfermedad al momento del examen de los pacientes estudiados.
2.Describir las modalidades de tratamiento instauradas en los pacientes en el momento que se realizó la investigación.
3.Determinar las lesiones bucales presentes en los pacientes y su distribución topográfica.
4.Relacionar la presencia de lesiones buco-faciales y la implementación de terapia retroviral.

Material y Método

Se realizó un estudio descriptivo transversal con elementos analíticos incorporados. El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por 224 pacientes, correspondientes a la población total del Sanatorio de Santiago de las Vegas, por pacientes que acudieron a consulta de Cirugía Maxilofacial, procedentes de los centros PNR-SIDA y del Sanatorio Nazareno, así como los que se hallan bajo el sistema de atención ambulatoria, en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Miguel Enríquez”, desde enero de 2006 a enero de 2007. Nuestra muestra resultó de 184 pacientes que reunían los siguientes requisitos.

Criterios de Inclusión (todos incluidos)
•Pacientes diagnosticados VIH positivo.
•Pacientes VIH-SIDA con conteos de linfocitos CD-4, realizados 15 días previos al examen clínico.
•Pacientes VIH-SIDA con respuesta positiva al consentimiento informado.

Criterios de Exclusión (uno es excluyente)
•Pacientes con tratamientos estomatológicos que enmascaran o dificultan el diagnóstico de las lesiones.
•Pacientes con tratamiento terapéutico distinto a la terapia retroviral convencional que se asocian a manifestaciones bucales.
•Pacientes con afectaciones sistémicas que generan manifestaciones bucales.

Previo al estudio se desarrolló una revisión monográfica electrónica relacionada con el tema, para mayor conocimiento y comprensión. Cada paciente respondió un formulario (anexo 1) con datos administrativos (nombre y apellidos, centro de atención, número de orden) y datos problémicos (estadio clínico, tiempo de diagnóstico, esquema de tratamiento y tipo de lesiones encontradas y su localización).

Para lograr nuestros objetivos nos planteamos las variables siguientes:
Tiempo Diagnóstico
•Estadiaje de la enfermedad.
•Modalidad de tratamiento.
•Clasificación de lesiones orales ( Pinborg)
•Distribución topográfica.

El examen clínico se realizó con luz artificial en la consulta, auxiliándonos de espejo bucal y depresores linguales, siguiendo la metodología del PDCB. Las lesiones que no pudieron ser diagnosticadas clínicamente fueron sometidas para confirmar diagnóstico a exámenes de laboratorio, microbiológicos o histopatológicos según necesidad del caso. Los conteos de linfocitos CD-4 serán recogidos de la HC, de cada paciente, estos Test se realizaron en el IPK considerando solamente los realizados 15 días previos al examen. Los datos recogidos en los formularios, fueron agrupados y presentados en tablas y gráficos, y sometidos a análisis porcentual. Se realizó el Test chi cuadrado para determinar independencia entre variables terapia retroviral y presencia de lesiones bucofaciales (p<0.05). Por tratarse un estudio con acción directa sobre el humano, con repercusiones biológicas, psíquicas y sociales el mismo constó de aspectos éticos como una declaratoria de Información a paciente acerca del estudio y su consentimiento informado, de carácter voluntario de su participación (ver documentación en anexos).

Resultados

De los 184 pacientes (nuestra muestra de estudio), la distribución de pacientes según tiempo de diagnosticada la enfermedad, aparece en la Tabla I.

TABLA I
Distribución de pacientes según tiempo de Diagnóstico, Hospital Universitario Miguel Enríquez 2006-07.

Tiempo de Evolución

No pacientes

%

< 1año

7

4

1-4 años

35

19

5-8 años

109

59

>8 años

33

18

total

184

100

Fuente: Formulario

Se evidencia que 109 pacientes (59%) de la muestra presentaban un tiempo de diagnóstico comprendido entre 5 a 8 años; solo 7 de ellos (4%) tuvieron un tiempo de evolución de su diagnóstico inicial inferior a un año.
La distribución de pacientes según el estadiaje de la Enfermedad, en el momento del examen clínico, se presenta en la Tabla II.

Tabla II
Distribución de pacientes acorde a estadiaje, Hospital Universitario “Miguel Enríquez”, 2006-07.

Estadio de Enfermedad

No pacientes

%

A1

24

13

A2

10

5.5

A3

1

0.5

B1

56

30

B2

46

25

B3

21

11.5

C1

13

7

C2

7

4

C3

6

3.5

Total

184

100

Se evidencia que el estadio B1, correspondiente a pacientes con entidades patológicas asociadas al VIH, pero no definitorias del estado SIDA con conteos de linfocitos CD4 con cifras de 500 o más, resultó el de mayor frecuencia en 56(30%) de los 184 pacientes, encontrándose junto con los estadios B2 Y B3, un total de 123 en estadio B. El Estadio A3, resultó el menos encontrado en la muestra con solo un paciente, característico esto de los estadios iniciales de la enfermedad donde los valores de linfocitos CD4 aún no resultan inferiores a 200.

Tabla III
Modalidades de tratamiento implementadas

Modalidad de tratamiento

No

%

AZT+3TC+Indinavir

54

29

AZT+3TC+Viramune

14

8

AZT+Viramune

10

5

AZT+Indinavir

7

4

P4T+Indinavir

8

4.5

Terapia de soporte+Interferon

6

3

Terapia de soporte

11

6

sin tratamiento

74

40.5

total

184

100

Se aprecia que 74 (40.5%) pacientes de la muestra no tenían ninguna modalidad de tratamiento en el momento del examen clínico de la investigación, mientras que 93 poseían cualquiera de las variantes de la terapia retroviral, siendo la de mayor frecuencia la AZT+3TC+Indinavir, en 54 (29%) pacientes, también se encontraron pacientes bajo terapia de soporte (6%) y soporte más interferón (3%), respectivamente.

Tabla IV.
Frecuencia de lesiones Buco-Faciales

Entidades Clínicas

No pacientes

%

Sinusitis maxilar

7

3.5

Candidiasis eritematosa

3

1.5

Candidiasis Seudomembranosa

5

2.5

Leucoplasia vellosa

8

4

Eritema gingival lineal localizado

36

19

Gingivitis generalizada

6

3

Periodontitis ulcero-necrotizante

3

1.5

Glositis Depapilativa

24

13

Ulcera aftosa mayor.

5

2.5

Ulcera aftosa menor

6

3

Estomatitis Comisural

5

2.5

Papilomatosis bucal simple

7

3.5

Papilomatosis bucal severa

2

1

Carcinoma espinocelular

3

1.5

Linfomas no Hodgkins

15

7.5

Sarcoma de Kaposi

2

1

Hiperplasia Linfomatosa difusa parotídea

11

5.5

Hiperplasia linfomatosa quística parotídea

7

3.5

Melanosis mucocútaneas

29

15

Lesiones purpúricas

5

2.5

Neuritis trigeminal

2

1

Neuritis facial con parálisis

4

2

Total

195

100

Se aprecia que el eritema marginal lineal constituye la entidad clínica de mayor frecuencia (presente en 36 pacientes) y representó el 19% de las lesiones encontradas en el estudio. La glositis depapilativa, presente en 24 pacientes (13% del total de lesiones encontradas), resultó ser la tercera de mayor frecuencia. Es de señalar en nuestra muestra el número relativamente alto de lesiones proliferativas y neoplásicas, representado en 15 pacientes de Linfomas tipo no Hodgkin, con diferentes localizaciones, 11 con hiperplasia linfomatosa difusa parotídea y 7 de tipo linfomatosa quística. Las melanosis mucocutáneas se presentaron en 29 pacientes, (2da frecuencia), lo cual constituye un hallazgo novedoso.

Tabla V.
Distribución Topográfica de Lesiones.

Localización de Lesión

No

%

borde lingual

23

11

dorso lingual

10

5

ventrolingual

1

0.5

carrillo

8

4

comisura labial

7

3.5

mucosa labial

8

4

bermellón

5

2.5

paladar duro

7

3.5

paladar blando

10

5

úvula

1

0.5

Orofaringe

5

2.5

encía marginal

47

23

encía adherida

19

9

rebordes alveolares

4

2

seno maxilar

16

8

parótida

19

9

Glándula submaxilar

2

1

Cadena Ganglionar Cervical

6

3

N trigémino

2

1

N facial

4

2

total

204

100

Se muestra que la encía marginal constituye el sitio de la cavidad bucal más afectado con 47 entidades presentes, un 23% del total de las ubicaciones. Los bordes linguales constituyeron el 2do sitio más aquejado con 23 afecciones. Fuera de la cavidad bucal, la glándula parótida (con 19 lesiones) resultó ser el sitio de mayor localización, seguido por el seno maxilar con 16 entidades.

TABLA VI
Relación Terapia Antiretroviral – Lesiones bucofaciales.

Entidades Clínicas

Terapia Antiretroviral

No terapia
retroviral

 

Total

Sinusitis maxilar

2

5

7

Candidiasis eritematosa

1

2

3

Candidiasis Seudomembranosa

2

3

5

Leucoplasia vellosa

2

4

8

Eritema gingival lineal localizado

14

22

36

Gingivitis generalizada

2

4

6

Periodontitis ulcero-necrotizante

1

2

3

Glositis Depapilativa

16

8

24

Ulcera aftosa mayor.

1

4

5

Ulcera aftosa menor

3

3

6

Estomatitis Comisural

1

4

5

Papilomatosis bucal simple

2

5

7

Papilomatosis bucal severa

2

-

2

Carcinoma espinocelular

1

2

3

Linfomas no hodgkins

6

9

15

Sarcoma de Kaposi

2

-

2

Hiperplasia Linfomatosa difusa parotídea

8

3

11

Hiperplasia linfomatosa quística parotídea

5

2

7

Melanosis mucocútaneas

23

6

29

Lesiones purpúricas

5

-

5

Neuritis trigeminal

2

-

2

Neuritis facial con parálisis

3

1

4

Total

104

91

195

X2=38.31>32.67
P< 0.05

Se aprecia que de las 195 lesiones reportadas, 104 estaban presentes en pacientes con terapia retroviral, con predominio en los mismos de melanosis mucocútaneas, muy asociadas a la terapia retroviral (23 lesiones) y las lesiones hiperplásicas linfomatosas parotídeas presentes en 13 pacientes. Las lesiones micóticas, bacterianas y virales, resultaron poco manifiestas en el grupo con antiretrovirales. Se identificó que existía relación entre la aplicación de terapia retroviral y la aparición de nuevas lesiones bucofaciales y diferencias significativas entre ambos grupos (p<0.05).

Análisis y discusión

En nuestra muestra, más de la mitad presentaba un tiempo de diagnóstico entre 5-8 años, cifra relativamente alta en relación con las muestras procedentes del continente africano estudiadas por Adurogbangba y Magaldi, donde el promedio de la muestra oscilaba entre 1 y 3 años, asociado esto a la falta de programas estructurados para el diagnóstico de la enfermedad. Por otra parte, nuestro valor resultó muy inferior a las muestras estudiadas por Amit Chattopadhyay, en Estados Unidos, y a las muestras europeas de Chaisson y Ceballos-Salobreña.

Asimismo, en esta investigación, prevaleció la presentación en el examen clínico con un estadio B, y casi la mitad de los pacientes se consideraron Paciente SIDA; de ellos, la mitad por presentar conteos de linfocitos CD4 inferiores a 200, cifras que resultaron por debajo a las registradas por Greenspan, donde el 45% de los pacientes eran Pacientes SIDA, de ahí el número relativamente elevado de lesiones encontradas.

La mitad de los enfermos se hallaban bajo terapia con antiretrovirales, en cualquiera de sus variantes, cifra muy semejante a las presentadas por Martín del Campo-Rodríguez, en México; sin embargo, muy inferior a los resultados de Jacobson, King e Ilyas, cuyas cifras representaron un mayor número de Pacientes con SIDA..


El hallazgo en nuestra muestra del eritema marginal lineal como entidad de mayor frecuencia, coincide con lo reportado por Tovar y Guerra, sin embargo, en nuestro reporte de enfermedades neoplásicas y proliferativas un tercio del total de las lesiones reportadas resulta muy superior a los hallazgos de Adurogbangba y Magaldi, donde solo un mínimo de las muestras presentan estas lesiones y la administración de antiretrovirales resulta muy baja.

La prevalencia de afectación en encía y lengua se corresponde con todos los estudios revisados. La afectación parotídea en nuestra investigación, superó los hallazgos de Greenwood, Greenspan y Santana Garay, aunque los hallazgos de dichos autores están ubicados cronológicamente en los inicios de la terapia antiretroviral altamente efectiva .

El hallazgo de la existencia de una relación entre terapia retroviral-lesiones bucofaciales, concuerda con lo reportado por Adurogbangba, King e Ilyas. Nuestra muestra presenta hallazgos de numerosas melanosis y lesiones hiperplásicas que contribuyeron a incrementar la afectación en el bajo grupo de terapia retroviral.

Conclusiones

•En la muestra estudiada predominó el tiempo de evolución (5-8 años) de diagnosticadas las lesiones y el estadio que prevaleció fue el B.
•La terapia antiretroviral con AZT+3TC+Indinavir resultó la variante de este régimen de mayor frecuencia.
•El eritema gingival lineal fue la lesión bucal más encontrada y en los hallazgos faciales las entidades hiperplásicas parotídeas.
•La encía resultó ser el sitio de mayor asiento de lesiones.
•Se comprobó una relación significativa (p<0.05) entre lesiones bucofaciales- terapia antiretroviral.

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