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Pancreatitis aguda. Retos y perspectivas

Autores:
*Irmaylín Durán Parra.
**Dailis Bárbara Corría Cedeño

Tutores:
***Jaime Rocney Lobaina Rodríguez.
****Ismael Durades Guillot

*Estudiante de 6to año de Medicina. Alumna ayudante de Cirugía General.
**Estudiante de 5to año de Medicina. Alumna ayudante de Cirugía General.
***Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
****Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad “10 de Octubre”

Resumen
Realizamos un estudio retrospectivo observacional, descriptivo y longitudinal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre " desde enero del 2000 hasta enero del 2006, cuyo objetivo principal fue analizar el comportamiento y tratamiento de la pancreatitis aguda, identificando las variables que infieren en la severidad del ataque. La muestra quedó conformada por 78 pacientes, 59 vivos y 19 muertos. Pudimos comprobar que la pancreatitis aguda afecta fundamentalmente a los hombres blancos de 30-49 años y la asociación con el alcoholismo es clara. Las manifestaciones clínicas fundamentales son el dolor abdominal, vómitos y signos generales que denotan deshidratación. El índice de sospecha es alto y los exámenes practicados son insuficientes para el desafío diagnóstico. La conducta terapéutica fundamental fue médica y la mortalidad global del 24%, siendo la disfunción múltiple de órganos la principal causa directa. Las variables relacionadas con la severidad del ataque y la mortalidad fueron oliguria, polipnea, defensa abdominal, edad, hiperglicemia, tensión arterial, frecuencia cardíaca y presencia de leucocitosis. Concluimos planteando que el reto fundamental frente a esta entidad recae en la dificultad para su estadificación y que la aplicación protocolizada de los índices pronósticos promete revertir esta situación, así como disminuir los indicadores de morbimortalidad.

Palabras claves: Pancreatitis aguda, severidad del ataque, recurrencias, índice de sospecha, diagnóstico, morbimortalidad, índices pronósticos.

Introducción
La pancreatitis aguda fue magistralmente descrita por Reginald Heber Fitz (1843-1913), hace más de 100 años. Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como “la más temible de todas las calamidades que ocurren en relación con las vísceras abdominales” (1).
La pancreatitis aguda se presenta con una incidencia considerable en un hospital general y ocasiona entre el 0.15 y 1.5% de todos los ingresos hospitalarios (2). Los estudios en Cuba reflejan cifras entre 0.12 hasta 1.8% (3). Son muchos los factores que se han relacionado con la etiología de la pancreatitis aguda, sin embargo, la litiasis biliar y el alcohol son responsables de más del 80% de los casos (4).
Con justicia se ha dicho que ninguna condición clínica abdominal en su comienzo es tan impredecible como el resultado final de la pancreatitis (5). Su capacidad para producir complicaciones la convierten en una enfermedad potencialmente grave, con una mortalidad entre el 5-15%, dato que permanece invariable en los últimos 40 años, a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento (6).
En la actualidad los esfuerzos van encaminados a determinar factores que permitan predecir la evolución y diagnosticar precozmente las complicaciones (7). La experiencia acumulada ha generado diferentes criterios, desde los conocidos índices de Ranson, Glasgow (Imrie), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) (8), los criterios tomográficos de Balthazar (9) hasta más recientemente los marcadores (10). Hoy existe consenso en que la combinación de varios indicadores se considera el mejor predictor.
Nos motivaron a realizar esta investigación, en primer lugar, el carácter incomprensible de esta enfermedad desde el punto de vista diagnóstico que continúa haciendo alusión a su reputación de “gran drama abdominal”; en segundo lugar, su reconocida capacidad letal -que ha variado muy poco, incluso en los centros de más alto nivel internacionalmente- y la difícil tarea de estadiar o clasificar la severidad de la afección en el momento de su admisión, así como predecir su curso evolutivo, de lo que dependerá en gran medida la supervivencia de estos enfermos.

Objetivos

General
-- Analizar el comportamiento y tratamiento de la pancreatitis aguda en nuestro centro, identificando las principales variables que permiten estadiar la enfermedad.

Específicos
1.Revisar los elementos epidemiológicos más relevantes de esta afección en nuestro hospital.
2.Identificar las variables clínicas y paraclínicas que permiten inferir el grado de severidad del ataque y el riesgo de muerte.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo observacional de tipo descriptivo y longitudinal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre " en el período comprendido desde el mes de enero del año 2000 hasta enero del 2006.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes que egresaron de nuestro centro con diagnóstico final de pancreatitis aguda, para un total de 86. Para la selección de la muestra se tuvo como criterio de inclusión todos aquellos pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, independientemente de su edad, sexo y raza. Se excluyeron los pacientes cuyas historias clínicas no poseían los requisitos mínimos para ser incluidos en el estudio (anamnesis, examen físico, discusión diagnóstica, evoluciones, indicaciones, complementarios e informe operatorio), así como los fallecidos que no tuvieran informe de necropsia. Así la muestra quedó conformada por 78 pacientes.
Se definieron y operacionalizaron las siguientes variables: edad, sexo, hábitos tóxicos, síntomas y signos, así como el tratamiento aplicado en cada caso y su evolución ulterior.
El tratamiento estadístico incluyó las medidas de tendencia central (media y promedio) para el análisis de variables descriptivas. Se prestó particular atención al análisis de un grupo de variables para determinar su grado de significación con relación a la mortalidad, con la ayuda del paquete estadístico SPSS (Statistical Pachage for Social Sciences), versión 10.0 para Windows. Los resultados de la investigación se plasmaron en forma de gráficos de barras y pastel, así como en tablas de contingencia igualmente diseñados en la computadora.

Resultados
Gráfico #1: Distribución por rangos de edades.
fig1
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Gráfico #2: Distribución por sexo.
fig2
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”


Gráfico #3: Presencia de hábitos tóxicos.
fig3
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla #1: Características del dolor.

Parámetro

No

%

Con dolor
n=76 (97%)

Localización

Epigastrio

62

80

Difuso

1

1

Hipocondrio Izquierdo

13

17

Carácter

Continuo

76

97

Intermitente

-

-

Irradiación

Difuso

38

49

Espalda

13

17

Hipocondrio Izquierdo

11

14

Sin irradiación

10

13

Ambos

4

5

Hipocondrio Derecho

-

-

Duración

<6h

16

21

6-12h

23

30

12-24h

10

13

>24

27

35

Sin Dolor

 

 

2

3

Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla #2: Síntomas y signos acompañantes.

Parámetro Clínico

No

%

Vómitos

50

64

Oliguria

26

33

Muco secas

21

27

Hipotensión

10

13

Hipertensión

18

23

Taquicardia

22

28

Bradicardia

2

3

Polipnea

20

26

Hipertermia

8

10

Distensión

6

8

Defensa

40

51

Equimosis

2

3

Silencio abdominal

8

10

Tumoración

4

5

Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla #3: Grado correlación existente entre el diagnóstico presuntivo y de certeza.

Correlación

No

%

Negativa
14 (18%)

Cardiopatía Isquémica

4

5

Diverticulitis

2

3

Úlcera Perforada

2

3

Apendicitis Aguda

2

3

Pielonefritis

2

3

Ingesta Aguda

2

3

Positiva

 

64

82

Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Gráfico #4: Tratamiento aplicado a los pacientes con pancreatitis aguda.
fig4
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla #4: Hallazgos quirúrgicos.

Hallazgos quirúrgicos

No

%

Aumento de volumen

6

8

Esteatonecrosis

12

15

Exudado

5

6

Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Gráfico #5: Evolución seguida por los pacientes.
fig5
Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla #5: Causas directas de muerte.

Causas directas de muerte

No

%

Disfunción múltiple de órganos

11

58

Peritonitis localizada

3

16

No demostrable

5

26

Total

19

100

Fuente: Datos tomados de HC del departamento de archivo del HDCQ “10 de Octubre”

Tabla #6: Análisis estadístico (SPSS) de la mortalidad acorde a un grupo de variables.

Variables

Mortalidad

Significación

No

%

X2

P valor

Rango de edad

<20

-

-

5.861

0.04*

20-29

-

-

30-39

2

11

40-49

3

16

50-59

6

32

60-69

4

21

70-79

2

11

>80

2

11

Enfermedades Generales Asociadas

0

3

16

7.132

0.06

1

7

37

2

5

26

>2

4

21

Recurrencia

Si

3

16

7.892

0.09

No

6

32

Oliguria

Si

18

95

5.727

0.01*

No

1

5

Tensión arterial

Hipertensión

1

5

6.727

0.05*

Hipotensión

18

95

Frecuencia cardíaca

Taquicardia

17

89

6.712

0.05*

Bradicardia

2

11

Polipnea

Si

15

79

5.921

0.02*

No

4

21

Hipertermia

Si

4

21

8.523

0.07

No

15

79

Defensa

Si

19

100

6.720

0.03*

No

-

-

Leucocitosis

Si

17

89

6.721

0.05*

No

2

11

Hiperglicemia

Si

12

63

6.945

0.04*

No

7

37

Hiperamilasemia

Si

14

74

8.543

0.07

No

5

26

Leyenda: * - Valores altamente significativos para p  0.05.

Discusión de los resultados
En el gráfico 1 observamos una preponderancia entre las edades de 30-49 años. La literatura refleja que la enfermedad es rara en los jóvenes y que cuando se presenta en estas edades con mucha frecuencia obedece a la etiología infecciosa (parotiditis en primer lugar) (1).
El gráfico 2 muestra como la mayoría de los pacientes pertenecen al sexo masculino. En la forma alcohólica de la enfermedad los hombres son los más afectados (64 82%), mientras que las mujeres predominan en la forma etiológica biliar, según estudio realizado por León González y cols. (1) y Cavallini (11). En América Latina, los cálculos biliares constituyen la etiología más frecuente de pancreatitis aguda (12). En este sentido hay que decir que Steinberg ha señalado que la pancreatitis puede ser causada por microlitiasis o barro biliar, usualmente no visibles en la ultrasonografía (13).
El alcoholismo es el factor de riesgo más frecuente en nuestra serie (gráfico 3). La frecuencia de alcoholismo llega hasta un 50%. El mecanismo por el cual se produce no está bien claro, aunque se postula un mecanismo variado: incremento de la secreción pancreática por aumento de la secreción ácida en el estómago, espasmo del Oddi, edema del duodeno en su pared y trastorno del flujo de las secreciones pancreáticas, acción tóxica directa sobre el páncreas, ascenso de presión a las vías pancreáticas producido por el vómito (4).
Con respecto al cuadro clínico hicimos énfasis en el dolor abdominal (tabla 1). Nuestros datos se corresponden con la literatura, y muy especialmente, con los trabajos de Reber y Way que refieren que el dolor está presente en el 90 100% de los casos con irradiación al dorso en el 55%. Desde el punto de vista de los síntomas asociados (tabla 2), vemos un predominio de los vómitos, presentes en el 64% de los pacientes. Reber y Way también plantean que las náuseas y los vómitos son frecuentes (80 %) y habitualmente severos (14).
En cuanto a los signos generales predominaron aquellos que denotan deshidratación en menor o mayor cuantía. Reber plantea que aproximadamente el 20% de los pacientes se acompañan de oliguria y el 40% desarrollan shock. En cuanto a los signos abdominales alega que el 70-80% presentan meteorismo intestinal. En raras ocasiones se forman equimosis alrededor del ombligo (signo de Cullen), bajo el ligamento inguinal (signo de Fox) o en los flancos (Grey-Turner) que denotan una mortalidad del 70% (14).
En nuestro caso, como vemos en la tabla 3, se plantea que el grado de correlación entre el diagnóstico presuntivo y el diagnóstico de certeza fue positivo en el 82% de los pacientes. Consideramos esta cifra aceptable teniendo en cuenta la incertidumbre diagnóstica que se cierne en torno a los grandes dolores abdominales. Asumir el alegato de Moynihan, 1925 (“el cuadro clínico es tan claro, que puede ser difícil equivocarse”), y el de Deaver (“habiendo visto dos o tres casos y quedando en la memoria la impresión clínica del enfermo, el diagnóstico puede ser hecho”), es muy peligroso, parecería que el diagnóstico fuera muy fácil. Sin embargo, la realidad es otra, no debemos olvidar que Quervain, el cirujano más grande de Alemania murió de pancreatitis aguda sin que ninguno de sus colegas sospechara el diagnóstico (1).
En cuanto a la técnica aplicada a los pacientes de nuestra serie, tenemos, como se muestra en el gráfico 4, un predominio del tratamiento médico. Con anterioridad a las últimas dos décadas, el tratamiento que se aplicaba a estos pacientes era esencialmente quirúrgico, pero la alta mortalidad que lo acompañaba (50 80%) ensombrecía particularmente el pronóstico del mismo. Con el advenimiento del tratamiento médico la mortalidad descendió al 30% (15).
En cuanto a la decisión quirúrgica, tenemos que decir que la falta de estudios aleatorios controlados que comparen el tratamiento médico con el quirúrgico ha hecho que el papel de la cirugía en la pancreatitis aguda no sea superior. No obstante, de acuerdo con los trabajos recientes, la cirugía exploradora del abdomen no acrecienta de por sí la mortalidad de esta afección (15).
La evolución de los pacientes se muestra en el gráfico 5, donde se aprecia que la mayor parte de los mismos siguieron un curso favorable sin complicaciones, mientras que 3 de ellos (4%) tuvieron complicaciones: una dehiscencia de sutura intestinal (gastroenteroanastomosis) y dos seudoquistes del páncreas. El número de muertes arribó a 19 pacientes (24%).
La tabla 5 plasma las causas directas de muerte, destacándose la disfunción múltiple de órganos. La mayoría de los pacientes con pancreatitis desarrollan la forma ligera, que cursa en forma benigna, con resolución espontánea en el 70-80%, pero entre 5% y 15% de los casos -en la experiencia de Berger- la evolución es hacia la pancreatitis necrotizante, la cual se acompaña de complicaciones graves, especialmente la sepsis, con alta mortalidad (8).
En cuanto al pronóstico de la entidad debemos señalar que hasta hace unos 15 años fue difícil predecir su curso, y el pronóstico era establecido en la medida que la observación clínica hacía evidente manifestaciones ominosas. Varios criterios han demostrado el valor pronóstico de los signos clínicos y de exámenes de laboratorio como los de Ranson, que se han convertido en "el patrón de oro", en cuanto a la determinación de la gravedad, y tienen hoy aceptación universal (16). Sin embargo, su aplicación a la pancreatitis aguda de etiología biliar tiene limitaciones y salvedades. Una simplificación del método de Ranson, es el de Glasgow o Score Imrie, adoptado desde 1984. La exclusión de las aminotransferasas del método original, dejando solo ocho factores, incrementa el valor de predicción (17).
En las unidades de cuidados intensivos e intermedios de nuestro centro no se aplica de forma protocolizada ninguno de estos sistemas de evaluación pronóstica, y no en pocos casos ingresan arbitrariamente en uno u otro servicio, sin tener una clara idea del tipo de pancreatitis que presentan. Por ello, otro de los objetivos que nos propusimos con esta investigación fue determinar de una manera aproximada y retrospectiva qué tipo de variables clínicas y paraclínicas se relacionan significativamente con los ataques severos, confirmados por medio de laparotomía o necropsia, para lo cual sometimos dichas variables, recogidas en los expedientes clínicos de los enfermos, a un análisis de significación estadística empleando el sistema Statistical Pachage for Social Sciences, versión 10.0 para Windows. Como se muestra en la tabla 6, los valores p altamente significativos (p  0.05) se corresponden con la oliguria, polipnea, defensa abdominal, edad, hiperglicemia y con la tensión arterial, frecuencia cardíaca y leucocitosis. Así podemos inferir que tales variaciones son expresión de enfermedad severa con grandes posibilidades de morir. Muchas de estas determinaciones han sido claramente estudiadas e incluidas en los sistemas de clasificación de la pancreatitis aguda. Apreciamos también que no guardan relación estadística con las enfermedades asociadas, la recurrencia de los ataques, la hipertermia y la hiperamilasemia.


Conclusiones

1.La pancreatitis aguda es una entidad grave potencialmente letal sobre todo en su forma severa, por cuanto el reto fundamental frente a la misma recae en la dificultad para estadificar la severidad del ataque y predecir su curso evolutivo.
2.Las variables clínicas que permiten inferir con mayor certeza el grado de severidad del ataque y la mortalidad son la oliguria, polipnea, defensa abdominal, edad, hiperglicemia, tensión arterial, frecuencia cardíaca y presencia de leucocitosis.

Recomendaciones
Emplear rutinariamente los sistemas de evaluación pronóstica que nos permitan una estadificación precoz de los pacientes y dirigir nuestros esfuerzos terapéuticos en aras de disminuir la morbimortalidad.

Referencias bibliográficas
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