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Valor diagnóstico y terapéutico de la histeroscopía en el seguimiento del aborto habitual

Autores:
Marianela Reyes Castro *
Kenia Álvarez Pérez *
Robin Pérez Miranda *

Tutores: Humberto Arcos Pandiello **
Raimundo Capote Arce **

Asesor: Madelaine Sarría***

* Estudiante de cuarto año de Medicina
** Especialista en Ginecología y Obstetricia
*** Especialista en Bioestadística

Facultad “Comandante Manuel Fajardo”
Ciudad Habana
2006

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo en el Hospital Ginecosbstétrico “Ramón González Coro” (período enero 2004 - abril 2006), a pacientes con histeroscopía practicada, por diagnóstico previo de aborto habitual que contaban con histerosalpingografía (HSG) realizada. El objetivo fue evaluar el desempeño de la histeroscopía en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos anatómicos en pacientes con aborto recurrente. Fueron revisados el libro de laparoscopía e historias clínicas de 90 pacientes, Del estudio se pudo determinar que la sensibilidad, las razones de verosimilitud positivas y las negativas, entre otras, fueron del 72.22%, 1.11% y 0.79%, respectivamente, y se definió, mediante histeroscopía, el diagnóstico en un alto porcentaje. Pudieron solucionarse por histeroscopía quirúrgica el 61.11 % de las pacientes estudiadas y fue la polipectomía, la técnica más utilizada (30.90%). Concluimos que la histeroscopía tiene una alta capacidad para la determinación de anomalías uterinas en pacientes con aborto habitual, y permite tratarlas.

Palabras Claves: Histeroscopía, Aborto Recurrente, Histerosalpingografía.

INTRODUCCIÓN

El aborto espontáneo clínico, según la OMS, se define como la pérdida de la gestación en las primeras 20 semanas, o cuando el producto de la concepción pesa menos de 500 gramos. Este es un fenómeno cuya frecuencia es difícil de precisar, puesto que algunos abortos ocurren en las primeras semanas de la gestación y se confunden con menstruaciones retrasadas y profusas, por lo que las pacientes no concurren a ningún centro asistencial, sin embargo, al reunir las estadísticas de diferentes autores podría decirse que el aborto espontáneo constituye del 10 % al 15 % de los abortos diagnosticados en el mundo (1,2).
Las probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el número de los ocurridos anteriormente, si se produjo un aborto previo, se tiene 20 % de probabilidades de riesgo para un segundo aborto, si ya ha habido 2 abortos, el riesgo sube a 38%, y cuando han ocurrido 3, el riesgo llega a 75 %. Al aborto que se presenta en más de 2 ocasiones consecutivas de manera espontánea se denomina Aborto Habitual, Aborto Recurrente o Pérdida Recurrente del Embarazo, lo cual representa un desafío para la medicina reproductiva pues constituye hasta el 5% de los embarazos diagnosticados en el mundo según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Estas incidencias reales son superiores a las que cabría esperar por azar (abortos consecutivos como sucesos independientes) y por tanto deben existir causas justificantes (1, 2,3).
Múltiples son las causas que conllevan a este fenómeno, factores genéticos ya sea cromosómicos o multifactoriales, factores endocrinos como defectos de fase lútea y alteraciones tiroideas, factores infecciosos, ya sea por bacterias, virus, hongos, factores inmunológicos, factores anatómicos, y otros de tipo ambiental, farmacológico, relacionado con el sexo masculino etc.
Las alteraciones anatómicas representan, en conjunto, un 15-20 % de las causas de abortos de repetición. Pueden ser congénitos o adquiridos. Las malformaciones uterinas implicadas con el aborto de repetición son el útero arcuato, bicorne y subsepto y, menos frecuentemente, el útero septo completo, el didelfo y el unicorne. Los adquiridos suelen ser motivados por sinequias, bridas o leiomiomas que deforman la cavidad, así como la insuficiencia cervical. (2,8).
El estudio de toda mujer con aborto recurrente incluye una serie de exámenes clínicos, de laboratorio, genética, radiológica etc. Anamnesis exhaustiva exploración física general y exploración ginecológica, cariotipo sanguíneo periférico de los padres, mediante técnicas de bandas, test hormonales en fases folicular (LH) y lútea (progesterona) serología luética, determinación de anticuerpos antifosfolípidos, ecografía transvaginal, histerosalpingografía (2,8,9).

La histerosalpingografía (HSG), examen radiológico de la cavidad uterina y las trompas, para el que se aplica una sustancia de contraste opaca para los rayos X, (inyectada a la paciente a través del cuello uterino, mediante una cánula cervical especial, ajustable al cuello por un tapón de goma o aspiración).

El procedimiento como tal es monitoreado por fluoroscopía, y permite que queden impresas las imágenes en una placa radiográfica, donde se muestra el delineado de la cavidad uterina y las trompas, tiene un papel preponderante en el diagnóstico de las afecciones anatómicas causantes del aborto habitual (2,8,9), no obstante, en un número elevado de pacientes (40 – 50 %) se desconoce la causa. Algunos autores, como el Dr. Héctor Miechi plantean el uso de la histeroscopía solo como examen adicional en el esquema de seguimiento de la PRE, otros han cuestionado su utilidad (1,2,8).

La histeroscopía es la única exploración que bajo visión directa facilita la observación de la cavidad uterina, a través de un endoscopio muy delgado que permite hacer diagnósticos muy exactos y practicar en ese mismo momento un alto porcentaje de cirugías. Fue descrita en1898 por Dupplay y Clado, aunque fue Pantaleoni quien realizó la primera histeroscopia en 1869, visualizando y cauterizando un Pólipo endometrial con Nitrato de plata para lo que utilizó el cistoscopio diseñado y producido por Désormeaux en 1865. Ya en 1879 Nitze diseña y produce un endoscopio con los principios modernos. David, en 1908; Heineberg, en 1914; Rubin, en 1925; Seymour, en 1926; Van Mikulicz, en 1927; Gauss, en 1928; Schroeder, en 1934; Segond, en 1937; Fourestier, Gladu y Vulmiere, en 1952; Mohri y Mohri, en 1954; Norment, en 1956; Palmer, en 1957; Silander, en 1962; Marleschki, en 1966; Edstrom y Fernstrom, en 1970; Lindemann y Mohr, en 1971; Porto y Gaujoux, en 1972; Vulmiere, en 1972; Iglesias, en 1975; Lindemann, en 1976; Siegler y Kemman, en 1976; Hopkins, en 1976; March, en 1978; y Sugimoto, en 1978 - todos contribuyeron, de alguna forma, al avance tecnológico del método. La Histeroscopia da un gran avance mundial en 1980 con la introducción de los equipos de 4ta generación diseñados por el francés J. Hamou y fabricados en Alemania por STORZ. Esta técnica se ha hecho imprescindible en la rutina de todo grupo de Ginecología y Obstetricia que pretenda estar tecnológicamente al día. (10)

Teniendo en cuenta el alto porcentaje de pacientes con abortos a repetición que permanecen sin diagnóstico etiológico incluso después de una HSG, cabria preguntar:
¿Resulta valiosa la realización de la histeroscopia en el diagnostico y tratamiento de anomalías uterinas en pacientes con pérdida recurrente del embarazo?

OBJETIVOS

General

Evaluar el desempeño de la histeroscopia en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos anatómicos en pacientes con pérdida recurrente del embarazo.

Específicos

1. Determinar los diagnósticos más frecuentes de la Histerosalpingografia e Histeroscopia en los abortos recurrentes.
2. Determinar la correspondencia entre el diagnóstico Histerosalpingográfico y el Histeroscópico.
3. Describir los casos tratados quirúrgicamente mediante la Histeroscopia.


MÉTODO

El presente estudio es una evaluación de medios diagnósticos. Dicha investigación fue ejecutada en el Hospital “Ramón Glez Coro”, en el período Enero de 2004 y Abril de 2006.

Universo de estudio Pacientes con diagnóstico de Aborto habitual en el Hospital “Ramón González Coro” en el período de estudio.

Criterios de inclusión
•Histerosalpingografia e histeroscopia realizadas.

Criterios de Exclusión
•Ausencia de información en la HC sobre los resultados de uno de los medios diagnósticos en estudio.

Diseño metodológico: Para la realización de nuestra investigación nos apoyamos en el diseño de evaluación de un medio diagnóstico, realizando así un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, en el Hospital Ramón González Coro en el periodo comprendido entre enero de 2004 y abril de 2006 estudiándose así un total de 90 pacientes, a las que se les realizó una Histeroscopia con previo diagnóstico de pérdida recurrente del embarazo e HSG realizada.

Se estudiaron las variables cualitativas: Diagnóstico histerosalpingográfico, diagnóstico histeroscópico y técnica quirúrgica.

Metódica

Para recolectar estos datos se revisó el Libro de Laparoscopias y las Historias Clínicas de las pacientes en estudio, recogiéndose de dichas fuentes información sobre identidad de la paciente, diagnósticos y eventualidades durante la cirugía (ver anexo).

Operacionalización de variables

Para dar salida a los objetivos trazados en el estudió se tomaron en consideración las siguientes variables: Medios Diagnósticos, Diagnóstico histerosalpingográfico, Diagnóstico histeroscópico y Técnicas quirúrgicas

Análisis de los datos

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el porcentaje como medida de resumen para datos cuantitativos. Se determinaron indicadores básicos para la evaluación de medios diagnósticos (Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo, Valor Predictivo Negativo, Razón de Verosimilitud).
Para la realización de las estimaciones realizadas se empleo un nivel de confianza del 95%.
Los datos recogidos en el modelo de recolección de datos se procesaron de forma automatizada en una computadora PENTIUM III con el sistema operativo Windows XP Professional; nos auxiliamos del software profesional Epidat 3.0.

RESULTADOS

TABLA 1. Distribución de las pacientes en estudio según resultados de los diagnósticos histerosalpingográficos realizados en el Hospital Ramón González Coro (enero 2004 - abril 2006)

Diagnóstico por Histerosalpingografía

Número

Por ciento

Cavidad uterina normal

54

60

Pólipo endometrial

13

14.44

Sinequia uterina

         9

10

Septum   uterino

5

5.56

Mioma uterino

9

10

Incompetencia cervical

-

-

Otros

-

-

TOTAL

90

100

Fuente: Libro de Laparoscopia e Historias clínicas del universo en estudio.

TABLA 2. Distribución de las pacientes en estudio según diagnósticos histeroscópicos.

Diagnóstico por Histeroscopia

Número

Por ciento

Cavidad uterina normal

24

26.67

Pólipo endometrial

17

18.89

Sinequia uterina

10

11.11

Septum   uterino

16

17.78

Mioma uterino

9

10

Incompetencia cervical

11

12.22

Bridas endometriales

3

3.33

Otros

-

-

TOTAL

90

100

Fuente: Libro de Laparoscopia e Historias Clínicas del universo en estudio.

TABLA 3. Resultados histeroscópicos e histerosalpingograficos. Indicadores básicos para la evaluación de la Histeroscopia.

Diagnóstico por Histeroscopia

Diagnóstico por Histerosalpingografia

Positivo

%

Negativo

%

Total

%

Positivo

26

72.22

35

97.22

61

67.77

Negativo

10

27.77

19

35.19

29

32.22

Total

36

100

54

100

90

100

 

Indicadores

Valor

Intervalo de confianza (95%)

Lim. Inf.

Lim. Sup.

Sensibilidad

72.22

70.74

73.70

Especificidad

35.19

34.18

36.19

Índice de Validez

50

49.38

50.62

Valor Predictivo Positivo

40.62

41.73

43.52

Valor Predictivo Negativo

65.52

63.69

67.35

Razón de Verosimilitud +

1.11

1.11

1.12

Razón de Verosimilitud -

0.79

0.79

0.79

Fuente: Libro de Laparoscopia e Historias Clínicas del universo en estudio.

TABLA 5. Correspondencia entre el diagnóstico histerosalpingográfico y el histeroscópico, según estudios realizados en el Hospital González Coro (Enero 2004-Abril 2006).

   Diagnóstico
Histeroscópico

Diagnóstico por Histerosalpingografia
uterina

 

Cavidad uterina
normal

Pólipo uterino

Sinequia uterina

Septum
uterino

Mioma uterino

Incomp. Cervical

Total

Cav uter. normal

14

4

3

-

3

-

24

Pólipo uterino

9

7

-

-

1

-

17

Sinequia uterina

4

-

6

-

-

-

10

Septum uterino

11

-

-

5

-

-

16

Mioma uterino

2

2

-

-

5

-

9

Bridas endomet.

3

-

-

-

-

-

3

Incomp. cervical

11

-

-

-

-

-

11

Otras

-

-

-

-

-

-

-

Total

54

13

9

5

9

-

90

Fuente: Libro de Laparoscopia e Historias clínicas del universo en estudio

TABLA 6. Distribución de los casos según los diagnósticos histeroscópicos, que pueden o no ser tratables quirúrgicamente mediante las Histeroscopias realizadas en el Hospital González Coro (Enero 2004- Abril 2006).

Diagnósticos por Histeroscopias

Tratamiento quirúrgico

Total

 

Si

No

 

Cavidad uterina normal

-

24

24

Pólipo uterino

17

-

17

Septum   uterino

16

-

16

Sinequia  uterina

10

-

10

Incompetencia cervical

-

11

11

Mioma uterino

9

-

9

Bridas endometriales

3

-

3

TOTAL

55

35

90

%

61.11

38.89

100

Fuente: Libro de Laparoscopia e Historias clínicas del universo en estudio

TABLA 7: Distribución de las patologías tratadas quirúrgicamente según la técnica quirúrgica empleada en las Histeroscopias terapéuticas realizadas en el Hospital González Coro (Enero 2004- Abril 2006).

Técnica Quirúrgica

Número

Por Ciento

Polipectomia

17

30.90

Resección de septum

16

29.09

Resección de sinequia

10

18.18

Miomectomía

9

16.36

Desbridación

3

5.45

TOTAL

55

100

Fuente: Libro de Laparoscopia e Historias clínicas del universo en estudio.

DISCUSIÓN

Similar a estudios publicados anteriormente encontramos un elevado porcentaje de HSG con resultados negativos en pacientes con pérdidas recurrentes del embarazo. Oliva et al encontraron en un estudio de 86 pacientes que el 68.7 % de los casos fueron negativos a la HSG. En contraposición, Penev et al en su estudio de 56 pacientes encontraron que más del 50 % de las mismas presentaron una alteración del factor uterino al realizarle esta prueba. Kondaveeti et al encontró que el 33% de los casos presentaban anomalías anatómicas del útero en un estudio de 57 pacientes (13,15, 19).

Goldberg et al estudiaron 40 pacientes, todos con HSG positiva, de las cuales resultaron pólipos y miomas el 80 % resultado similar al nuestro, pues fue el pólipo endometrial la patología más frecuentemente encontrada mediante HSG. Cabe aclarar que Goldberg no separa en sus resultados los pólipos endometriales de los miomas uterinos (12).

En orden de incidencia la Sinequia uterina y el Mioma uterino, fueron diagnosticadas por HSG, en nuestros casos, en un 10% cada una, lo que corresponde con los resultados de Oliva et al (14.8%) y Kondaveeti (10%) en este diagnóstico (13,19).

Los resultados de las histeroscopias realizadas se corresponden con investigaciones consultadas, como la de Camuzcuoglu et al en la que de 120 pacientes con PRE, el 70.83% presentaron anomalías uterinas. Presentándose en nuestro estudio el factor uterino en un porciento similar, siendo los Pólipos endometriales los diagnósticos más frecuentes. Sin embargo esta entidad apareció en el 42.5% de las pacientes estudiadas por Goldberg, contrastando además sus resultados con los nuestros en cuanto a la incidencia de Septum y Miomas uterinos, pues en nuestro estudio se constató un porcentaje mayor de Septum, que de Miomas. Es válido señalar que a diferencia suya, nosotros hallamos un elevado porcentaje de pacientes con Incompetencia ístmico cervical (12,17).
Quizás el resultado más importante de nuestro estudio sea constatar que la sensibilidad de la Histeroscopia en el Aborto Habitual es realmente elevada , o sea que tiene una alta capacidad para detectar a un sujeto enfermo. Al comparar con la HSG resulta más sensible la Histeroscopia a la presencia de la enfermedad. La razón de verosimilitud positiva es de 1.11%, la Negativa es de 0.79% (cercana a 0, valor límite de referencia para evaluar una prueba diagnóstica en cuanto a razón de verosimilitud negativa) lo que se traduce en que la probabilidad de un resultado positivo es, aproximadamente, una vez mayor en las pacientes con anomalías uterinas que en las que no presentan esta características, y la probabilidad de un resultado negativo es casi 2 veces mayor en las pacientes que no presentan trastornos uterinos que en las que si lo presentan, lo que unido a la elevada sensibilidad le confiere a la Histeroscopia una alta capacidad para el diagnóstico de anomalías uterinas en pacientes con PRE.
Son controversiales nuestros resultados en cuanto a la correspondencia de los diagnósticos de la Histeroscopia con la HSG pues los resultados se correspondieron en la mitad de los casos, a diferencia de lo encontrado por Goldberg et al y Snowden et al en sus respectivas investigaciones, en las que concluyeron que el 20% (Goldberg) y del 10-20% (Snowden), de los resultados de la HSG y la Histeroscopia fueron desiguales. (12,14)
Resulta importante haber encontrado que en un elevado porcentaje de pacientes con HSG negativas, pudo realizarse el diagnóstico de anomalías uterinas mediante la histeroscopia. Es significativo además, que más de la mitad de los casos positivos a la HSG, tenían una cavidad normal. Estos resultados coinciden con otros estudios y guarda relación con la visión completa y exacta de todo el interior del útero que permite la Histeroscopia, orientando perfectamente al diagnóstico macroscópico casi definitivo, a diferencia de la HSG que solo ofrece una vista frontal, que está determinada por el contraste, y la preparación previa al examen, lo que la hace menos exacta.

Son controvertidos los estudios de comparación de estos dos métodos diagnósticos. En tanto que algunos autores han demostrado una mayor precisión de la histeroscopia en comparación con la histerosalpingografía. Otros han informado que la histeroscopia proporciona muy poca información cuando la histerosalpingografía es normal, lo que no concuerda con nuestros resultados. En un estudio reciente se encontró que la histerosalpingografía es tan precisa como la histeroscopia en el diagnóstico de la cavidad uterina normal o anormal, pero la naturaleza de los defectos de llenado intrauterino que aparecen en la histerosalpingografía solo puede precisarse mediante la histeroscopia por ser un método de observación directa, en dicho estudio se concluye que las técnicas son complementarias. Cuando la histerosalpingografía muestra alguna lesión, debe indicarse la histeroscopia para confirmarla y determinar su naturaleza, localización y extensión. Cuando la histerosalpingografía no muestra anormalidades intrauterinas persiste la duda en cuanto a la indicación de la histeroscopia (18). Sin embargo nuestro estudio nos induce a pensar que sin duda la realización de la Histeroscopia es imprescindible incluso cuando una HSG no muestra alteraciones uterinas.

La cirugía histeroscópica es realmente ventajosa para los pacientes y los servicios de salud, en términos de corta estadía hospitalaria, rápida recuperación, y reducción de molestias a la paciente (es menos invasiva, no deja cicatriz), así como una impresionante reducción de gastos (11). Duggal et al en un estudio a 690 pacientes sometidas a histeroscopia, encontraron que el 12.3 % requirió histeroscopia quirúrgica (16). Sin embargo nuestra investigación arrojó que en el 61.11% de los casos fue necesaria la cirugía histeroscópica, y en el 100% de las mismas se realizó, cabe aclarar que los casos que no fueron sometidos a cirugía histeroscópica, fueron aquellos que resultaron tener una cavidad normal o presentaban incompetencia cervical.

Constatamos que las técnicas quirúrgicas más utilizadas en las pacientes objeto de nuestro estudio fueron la polipectomía y la resección de septum, lo cual está estrechamente relacionado a la patología más frecuente encontrada; contrastando así con la investigación de Duggal, en la cual las más utilizadas fueron la resección de adhesiones y la polipectomía en ese orden (16).

Es válido resaltar que no hubo complicaciones durante el acto quirúrgico realizado a las pacientes en estudio, Hakan Camuzcuoglu et al informan un índice de complicaciones de 0.83% en su estudio. Otros artículos consultados muestran resultados similares (18).

CONCLUSIONES

1. La histeroscopia como medio diagnóstico tiene una alta capacidad para la determinación de anomalías uterinas y tratarlas, en pacientes con aborto a repetición.
2. Los diagnósticos histerosalpingográficos más frecuentes fueron Cavidad normal y Pólipo endometrial, seguido de Sinequia y Mioma uterinos.
3. Las patologías más frecuentemente diagnosticadas por histeroscopias fueron el Pólipo endometrial, el Septum uterino y la Incompetencia ístmico cervical.
4. La histeroscopia fue concluyente en el diagnóstico de un elevado porcentaje de casos con histerosalpingografía negativa.
5. Más de la mitad de los casos fue solucionada quirúrgicamente.
6. La técnica quirúrgica más utilizada fue la polipectomía.

RECOMENDACIONES

1.Que la histeroscopia se realice como parte fundamental del estudio de la paciente con pérdida recurrente del embarazo.
2.Extender la realización de la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica a otras patologías debido a sus indudables beneficios. Ejemplo; Menopausia e infertilidad.
3.Introducir la Histeroscopia como procedimiento de rutina en el seguimiento de pacientes con PRE.
4.Valorar la introducción de la Histeroscopia de consulta.
5. Que el seguimiento de la paciente con aborto habitual se extienda al área de salud, jugando ésta, un papel importante.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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16.Duggal et al. Fertility Enhancing Hysteroscopic Surgery: Our Experience. MJAFI, Vol. 59, No. 1, 2003.
17. Camuzcuoglu Hakan et al. Comparison of the accuracy of hysteroscopy and hysterosalpingography in evaluation of the uterine cavity in patients with recurrent pregnancy loss. Vol. 2, No. 3, 2005, pp. 1613-2076 (Print) 1613-2084 (online)
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19.Kondaveeti Nirmala. Hysterosalpingocontrastsonography in Recurrent Miscarriage Obstet Gynecol Ind Vol.53, No. 1: January/February 2003 Pg 75-78

ANEXOS

Planilla de recolección de datos

1.Historia Clínica
2.Edad
3.Antecedentes Patológicos Personales
4.Fecha de Diagnóstico
5.Cantidad de abortos
6.Diagnóstico Histerosalpingográfico
7.Diagnóstico Histeroscópico
8.Complicaciones

Fig. # 1: Cavidad uterina normal.
fig1

Fig. # 2: Sinequia uterina.
fig2

Fig. # 3: Histerosalpingografía negativa. Trompas normales.
fig3

Fig. #4: Pólipo endometrial.
fig4

Fig. #5: Mioma submucoso.
fig5

 

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